Сравнительная оценка новой методики исследования неврологического статуса недоношенных детей

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

В структуре детской инвалидности заболевания нервной системы и нарушения психики занимают ведущее место. По данным аналитического доклада ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» на 01.01.2019 психические расстройства и расстройства поведения составляют 24,3 %; болезни нервной системы — 23,2 % среди причин инвалидности у детей. Наряду с этим врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (17,7 %) зачастую протекают с вовлечением нервно-психической сферы детей [14]. Перинатальные факторы являются доминирующими в развитии поражений нервной системы у детей [1, 2, 4, 13].

Особое значение в формировании перинатальных нарушений нервной системы занимают поражения головного мозга недоношенных детей, что обусловлено своеобразием морфологии (наличие герминального матрикса, терминальный тип кровообращения, «двойной венозный отток»), функциональными особенностями мозгового кровотока (феномен «пассивного давления»), высокой ранимостью незрелой олигодендроглии к свободным радикалам у детей преимущественно со сроком гестации менее 32 нед. [5, 12, 24].

Вместе с тем в последнее десятилетие показана ведущая роль микроглии и факторов неспецифического воспаления в поражении мозга плода на II триместре беременности и, соответственно, у недоношенных с экстремально низкой массой при рождении, что зачастую формирует внешне трудно верифицируемые поражения головного мозга [10, 25].

Общеизвестные факты о доминирующем значении специфических пери-интравентрикулярных поражений мозга недоношенных детей в формировании детского церебрального паралича, депривации зрения и слуха, задержек психического, речевого, моторного и социального развития дополнены представлениями о возникновении когнитивных и поведенческих расстройств в преддошкольном и школьном возрасте вследствие мало идентифицируемой энцефалопатии недоношенных [7, 10, 25].

Перечисленные обстоятельства определяют необходимость создания диагностического аппарата, позволяющего максимально рано вычленять девиантные показатели в структуре и функции нервной системы у недоношенных детей любого срока гестации.

К середине 2010-х годов большинство исследователей области неонатальной неврологии пришли к мнению, что наиболее значимыми как в диагностике, так и в определении прогноза поражения головного мозга у новорожденных детей и младенцев являются магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и видеозапись генерализованных движений [16, 20]

Несмотря на низкую диагностическую и прогностическую ценность рутинного неврологического осмотра, выявленную в ряде исследований [12, 13, 21], он остается необходимым в повседневной клинической работе неонатолога и невролога. Ранее нами был приведен сравнительный критический анализ используемых в мировой практике стандартных шкал оценки неврологического статуса новорожденных и недоношенных детей [21]. В 2008 г. предложена схема качественной и количественной оценки неврологического статуса недоношенных детей в соответствии с их постменструальным возрастом [9]. Схема основана на следующих ранее изложенных принципах неврологии развития [8, 22, 23]:

1. Преемственность неврологической функции у эмбриона, плода, новорожденного и младенца.
2. Принцип оптимальности.
3. Принцип стандартизации.
4. Принцип квантификации.
5. Система «кредитов» при количественной оценке неврологического статуса.

С учетом сложности обследования большого количества детей каждого из указанных сроков гестации, начиная с 22-й недели постменструального возраста, имеет смысл представить вариант схемы с возможностью дальнейшей модификации по мере ее апробации. Подобный опыт достаточно известен, в частности и в неонатологии [15, 17]. Показатели оценки неврологического статуса недоношенного ребенка в периоде новорожденности по указанной схеме коррелируют со всеми коэффициентами развития по шкале КАТ/КЛАМС в 1 год скорректированного возраста [6].

Цель исследования — сравнение новой схемы качественной и количественной оценки неврологического статуса недоношенных детей с рутинной методикой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено в рамках клинической апробации Минздрава России «Метода клинической диагностики состояния нервной системы недоношенных новорожденных в зависимости от срока гестации»; индекс протокола: 2019-56-12. Объем исследования определен учредителем.

С сентября 2020 г. по февраль 2022 г. в отделении патологии новорожденных и детей грудного возраста Перинатального центра СПбГПМУ методом свободной выборки были обследованы 40 недоношенных новорожденных (19 мальчиков, 21 девочка) в возрасте от 1 нед., со сроком гестации от 28 до 33 нед.

У всех обследованных детей изучены анамнез с оценкой оптимальности течения беременности, родов и периода новорожденности по F. Kainer и соавт. [11, 19], антропометрические показатели при рождении, оценка по шкале Апгар через 1 и 5 мин. Проведены рутинный соматоневрологический осмотр и краниальная ультрасонография по описанным ранее протоколам [3]. Наряду с этим определено поведенческое состояние младенца на момент осмотра по H.F.R. Prechtl [23], а также применена схема оценки неврологического статуса недоношенного ребенка [9]. Катамнестическое исследование проведено в возрасте 18 мес. скорректированного возраста и включало рутинный неврологический осмотр и оценку психомоторного, речевого и социального развития младенца по Денверскому скрининг-тесту (Denver Developmental Screening Test — DDST) c дополнительным расчетом коэффициента развития (Developmental Quotient — DQ) [8, 18].

РЕЗУЛЬТАТЫ

Антропометрические показатели и оптимальность течения перинатального периода представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Основные антропометрические показатели и особенности течения перинатального периода у обследованных недоношенных детей Table 1. Аnthropometric and perinatal features in observed pre-term infants
Показатель / Sign	Среднее значение / Mean value (X)	Минимальное значение / Minimal value (Xmin)	Максимальное значение / Maximal value (Xmax)	Стандартное отклонение / Standard deviation (sx)
Возраст на момент обследования, нед. / Age, weeks	3,6	1,0	25,0	4,0
Срок гестации, нед. / Gestational age, weeks	30,3	24,1	35,3	2,9
Масса тела при рождении, г / Weight at birth, g	1395,8	490,0	2440,0	563,9
Длина тела при рождении, см / Length at birth, cm	37,9	21,0	46,0	6,1
Окружность головы, см / Head circumference, cm	28,0	20,0	24,0	3,6
Окружность груди, см / Chest circumference, cm	25,5	17,0	31,0	4,0
Оценка по шкале Апгар / Apgar score через 1 мин / min через 5 мин / min	5,5 6,9	1,0 3,0	7,0 8,0	1,7 1,3
Оптимальность течения беременности, % / Gravidity optimality, %	65,1	38,0	92,0	12,5
Оптимальность течения родов, % / Delivery optimality, %	70,1	33,3	100,0	14,6
Оптимальность течения периода новорожденности, % / Newborn optimality, %	57,7	20,0	91,0	18,4

 

Анализ данных, представленных в табл. 1, свидетельствует о широком размахе значений показателей, что и было предусмотрено дизайном исследования. Необходимо подчеркнуть, что параметры оптимальности беременности, родов и периода новорожденности в среднем были ниже нормальных и оптимальных.

Детализация перинатального периода у обследованных детей показала, что лишь 8 из них родились посредством естественных родов, 32 — кесаревым сечением; в 24 случаях потребовалась искусственная вентиляция легких; в 15 — дыхание с положительным давлением на выдохе. Среди заболеваний периода новорожденности открытый артериальный проток был выявлен у 4 детей, синдром дыхательных расстройств — у 2; гипербилирубинемия — у 7; лицевая дисплазия — у одного; мультифокальные судороги — у одного. В 15 случаях потребовалось введение сурфактанта младенцу. При проведении краниальной ультрасонографии в 12 случаях диагностированы внутрижелудочковые кровоизлияния (I степени — 6; II — 2; III — 4), перивентрикулярная лейкомаляция — в 1, кисты мозжечка — в 2, вентрикулодилатация — в 1, задержка миелинизации — в 1 случае. Результаты неврологического осмотра представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Показатели неврологического обследования недоношенных детей Table 2. Neurological features in observed pre-term babies
Показатель / Sign	Среднее значение / Mean value (X)	Минимальное значение / Minimal value (Xmin)	Максимальное значение / Maximal value (Xmax)	Стандартное отклонение / Standard deviation (sx)
Поведенческое состояние по Н.F.R. Prechtl (1974), баллы / Neonatal behavior state (Н.F.R. Prechtl, 1974), points	3,2	2,0	5,0	0,8
Степень тяжести поражения нервной системы по РАСПМ (2000) / Severity of the brain damage (RAPMS, 2000), points	2,0	1,0	2,0	0,2
Сформированные неврологические функции, баллы / Developed neurological function, points	43,6	24,0	55,5	9,1
Активный мышечный тонус, баллы / Active muscle tone, points	0,8	0	1,0	0,3
Пассивный мышечный тонус, баллы / Passive muscle tone, points	6,1	0,5	10,0	2,5
Латерализация головы, баллы / Head lateralisation, points	0,2	0	1,0	0,4
Рефлексы, баллы / Reflexes, points	6,0	3,0	9,0	1,7
Асимметричный шейно-тонический рефлекс, баллы / Asymmetric tonic reflex, points	0,4	0	1,0	0,3
Интегративный показатель неврологического статуса, баллы / Integrative value of neurological state, points	30,2	19,5	37,0	4,8
Интегративный показатель неврологического статуса, % / Integrative value of neurological state, %	83,8	59,0	99,0	10,6
Примечание. РАСПМ — Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины. Note. RAPMS — Russian Association of Perinatal Medicine Specialists.

 

В целом, у детей во время осмотра в состоянии спокойного бодрствования (состояние 3 по H.F.R. Prechtl) и в соответствии с критериями рутинного неврологического осмотра отклонения в неврологическом статусе рассматривались как средней тяжести (табл. 2). Основные показатели неврологического статуса в соответствии с примененной схемой имели большие колебания, что во многом обусловлено возрастным диапазоном исследования и накоплением баллов с увеличением срока гестации вследствие формирования навыков и суммации значений параметров. Однако относительный интегративный показатель в среднем оказался в пределах нормального (более 75 %), но субоптимального значения (менее 90 %).

Таким образом, имеется значимая диссоциация между рутинной оценкой состояния нервной системы (среднетяжелое состояние) и схемой, построенной на принципах неврологии развития (субоптимальное, но нормальное состояние).

Корреляционный анализ показал ожидаемые, естественные множественные взаимосвязи между перинатальными и антропометрическими показателями, а также отдельными показателями неврологического статуса и его интегративной оценкой по предложенной схеме. Наряду с этим определено, что оценка по шкале Апгар через 1 и 5 мин достоверно положительно связана с показателями оптимальности течения беременности, периода новорожденности и формированием рефлексов (r = 0,41–0,67); оптимальность течения беременности — с объемом сформированных неврологических функций, состоянием активного и пассивного мышечного тонуса, рефлексов и интегративным показателем неврологического статуса (r = 0,42–0,51); оптимальность течения родов — со значением асимметричного шейно-тонического рефлекса и рефлексов новорожденных (r = 0,35–0,50); степень дыхательных нарушений после рождения отрицательно коррелировала с показателями активного мышечного тонуса, возникновением латерализации головы и интегративным показателем неврологического статуса (r = –0,32… —0,44). Не получено достоверных связей рутинной оценки неврологического статуса с другими изученными параметрами.

Динамическое наблюдение, проведенное у 20 детей, показало нормальные психомоторное развитие и неврологический статус у 14 младенцев; в 1 одном случае выявлена нормотензионная вентрикулодилатация при нормальных показателях неврологического статуса и DQ (<0,75); у 2 детей — отставание в темпах развития крупной и мелкой моторики при нормальном неврологическом статусе; у 2 младенцев — сочетание двигательных нарушений и задержка развития крупной моторики; у одного мальчика — тотальная задержка развития и формирование детского церебрального паралича. Основные параметры раннего развития по DDST и DQ представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Показатели коэффициентов развития (DQ) у обследованных недоношенных детей в возрасте скорректированных 18 мес. Table 3. Developmental Quotients (DQ) in observed pre-term babies at corrected 18 months age
Показатель DQ / DQ Subscales	Среднее значение / Mean value (X)	Минимальное значение / Minimal value (Xmin)	Максимальное значение / Maximal value (Xmax)	Стандартное отклонение / Standard deviation (sx)
Крупная моторика / Gross motor skills	1,0	1,0	1,0	0
Тонкая моторика / Fine motor skills	0,95	0,67	1,0	0,14
Социальное развитие / Social development	0,95	0,67	1,0	0,14
Речевое развитие / Speech	0,89	0,8	1,1	0,12

 

Несмотря на ограниченность количества обследованных детей, предусмотренную учредителем при апробации схемы, изучена сравнительная диагностическая ценность примененных методик (табл. 4).

 

Таблица 4. Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность использованных методов диагностики Table 4. Sensitivity, specificity and prognostic value of the used diagnostic neurological examinations
Метод / Examination	Чувствительность / Sensitivity	Специфичность / Specificity	Положительная прогностическая ценность / Positive prognostic value	Отрицательная прогностическая ценность / Negative prognostic value
Рутинный неврологический осмотр / Routine neurological examination	9/9 (100 %)	2/31 (6,6 %)	6/6 (100 %)	2/14 (14,3 %)
Оценка неврологического статуса недоношенного ребенка / Scheme for assessing the neurological state of a pre-term baby	9/9 (100 %)	31/31 (100 %)	5/6 (83,3 %)	14/14 (100 %)
Краниальная ультрасонография / Cranial ultrasonography	3/9 (33,3 %)	25/31 (80,1 %)	4/6 (66,7 %)	13/14 (92,9 %)

 

Полученные результаты свидетельствуют о высокой чувствительности как рутинного, так и стандартного неврологического осмотра недоношенных детей, что отражает их высокую реакцию на возникновение девиаций при реальных поражениях нервной системы. Однако рутинный неврологический осмотр имеет низкую специфичность и отрицательную прогностическую ценность, что свидетельствует о его малых возможностях выявлять нормальные состояния нервной системы в острый период и прогнозировать оптимальное развитие. Краниальная ультрасонография обладает невысокой чувствительностью и подобное распределение диагностической ценности [21]. Cпецифичность и прогностическая ценность предложенной схемы многократно превышают таковые при рутинном неврологическом осмотре. Этот факт можно объяснить принципами построения обеих систем: отсутствие или изменение тех или иных навыков, рефлекса, реакции и т. д. при рутинном неврологическом осмотре расценивают как патологию. При применении рассматриваемой схемы, основанной на принципах неврологии развития с учетом концепции оптимальности и системы «кредитов», принимается во внимание, что отсутствие или снижение перечисленных указанных параметров могут быть признаками этапа развития, в некоторых случаях субоптимальным, но не патологическим явлением [8, 22].

ВЫВОДЫ

Предлагаемая новая схема неврологического осмотра недоношенных детей имеет высокую чувствительность, бóльшую специфичность и прогностическую ценность по сравнению с рутинным неврологическим осмотром, что позволяет более точно выявлять как оптимальное состояние нервной системы в острый период, так и прогнозировать оптимальное и субоптимальное развитие.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFO

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Александр Бейнусович Пальчик

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: xander57@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9073-1445
SPIN-код: 1410-4035

д-р мед. наук, профессор кафедры неонатологии с курсами неврологии и акушерства-гинекологии ФП и ДПО

Россия, Санкт-Петербург

Диана Сергеевна Юрьева

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: mrs.nerve@gmail.com
ORCID iD: 0009-0008-1626-180X

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Ирина Владимировна Мызникова

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: irinayurko2014@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8624-1854

ассистент кафедры неонатологии с курсами неврологии и акушерства-гинекологии ФП и ДПО

Россия, Санкт-Петербург

Юрий Валентинович Петренко

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: Klinika.spb@gpmu.org
SPIN-код: 1644-1394

канд. мед. наук, доцент кафедры неонатологии с курсами неврологии и акушерства-гинекологии ФП и ДПО, главный внештатный специалист неонатолог Северо-Западного федерального округа РФ, проректор по национальным проектам и лечебной работе

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы