Anomalies of the Constitution and Tuberculosis Infection in Children

Iulia A Yarovaya; Яровая Юлия Анатольевна; Marina E Lozovskaya; Лозовская Марина Эдуадовна; Elena B Vasilieva; Васильева Елена Борисовна; Ludmila V Klochkova; Клочкова Людмила Владимировна; Olga M Noskova; Носкова Ольга Михайловна; Irina A Bikova; Быкова Ирина Александровна

doi:10.17816/PED8362-68

Anomalies of the Constitution and Tuberculosis Infection in Children

作者: Yarovaya I.A¹, Lozovskaya M.E¹, Vasilieva E.B¹, Klochkova L.V¹, Noskova O.M², Bikova I.A²
隶属关系:
1. St Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation
2. Saint Petersburg State Healthcare Institution “Children’s City Infectious Diseases Hospital No 3”
期: 卷 8, 编号 3 (2017)
页面: 62-68
栏目: Articles
URL: https://journals.eco-vector.com/pediatr/article/view/6699
DOI: https://doi.org/10.17816/PED8362-68
ID: 6699

如何引用文章

全文:

详细
全文:
作者简介
参考
补充文件
统计

详细

Phenotypical implications of genetic features are anomalies of the constitution or diathesis. A research objective children had an identification with a tuberculosis infection of occurrence of diathesis. 222 children aged from 1 year up to 14 years are examined: 106 children with active forms of tuberculosis; 54 children with residual post-tubercular changes; 62 children infected with MBT. Limfatiko-hypoplastic, allergic, neuroarthritic, exudative and catarral diathesis was taped. Children with limfatiko-hypoplastic (17.0 ± 3.7%) and neuroarthritic diathesis most often occur among patients with active tuberculosis (17.0 ± 3.7%), children with allergic diathesis are more rare (10.4 ± 3.0% of cases. The least favorable current of active forms of tuberculosis became perceptible at children with limfatiko-hypoplastic diathesis: the complicated forms of tuberculosis became perceptible at them in 27.8 ± 10.6% of cases. At patients with neuroarthritic diathesis the complicated forms developed less often - in 11.1 ± 7.4% of cases. Children with allergic diathesis transferred only uncomplicated forms of primary period of tuberculosis. At children without anomalies of the constitution the complicated current was observed often - in 27.6 ± 5.9% of cases. Frequency of occurrence of children with allergic diathesis is higher at patients with residual post-tubercular changes (29.6 ± 6.2%) and the infected MBT (33.8 ± 6.1%), than at patients with active tuberculosis (10.4 ± 3.0%). Existence of a certain anomaly of the constitution in many respects predetermines the course of a tuberculosis infection.

关键词

children, tuberculosis infection, anomaly of the constitution, diathesis

全文:

Восприимчивость организма к различным заболеваниям, в том числе и к туберкулезной инфекции, различна: генетическая предрасположенность при сочетании определенных факторов внешней и внутренней среды может трансформировать клинические особенности организма в болезнь [2, 6, 7]. Фенотипическими проявлениями генетических особенностей являются аномалии конституции или диатезы. Российские педиатры характеризуют диатезы у детей как полигенно наследуемую склонность к заболеваниям, объективно распознаваемую по отклонениям от нормального фенотипа [3, 5, 6, 10].

В настоящее время выделяют четыре типа аномалий конституции (диатезов): экссудативно-катаральный (ЭКД), лимфатико-гипопластический (ЛГД), нервно-артритический (НАД) и аллергический (АД). ЭКД характеризуется повышенной реактивностью организма, склонностью к рецидивирующим инфильтративно-дескваматозным поражениям кожи, слизистых оболочек у детей раннего возраста. Его кратковременные признаки наблюдаются на протяжении первых двух лет жизни у 40–60 % детей и в конце 2-го года постепенно исчезают [4, 5, 10]. ЛГД обусловлен пониженной возбудимостью ЦНС, недостаточной адаптацией организма к условиям внешней среды, повышенной раздражимостью лимфатического аппарата. Его частота среди здоровых детей составляет от 3,2–6,8 % [5] до 11 % [3] или 12,5–24 % [1]. НАД характеризуется измененным состоянием ЦНС вследствие нарушения обмена веществ (мочевой кислоты и пуринов), а также нарушением функций внутренних органов, эндокринных желез. Считается, что у детей с НАД устойчивость к инфекционным агентам не изменена [3, 4, 9]. Частота НАД среди здоровых пациентов составляет 3–5 % детей и в последнее время нарастает [9]. АД обусловлен готовностью организма к возникновению сенсибилизации и развитию аллергических реакций. Его частота среди здоровых детей составляет 132: 1000 [3].

Цель исследования: выявление и определение частоты встречаемости аномалий конституции (диатезов) у детей с туберкулезной инфекцией различной выраженности; характеристика течения заболевания туберкулезом у детей с диатезами.

Материалы и методы исследования

Обследовано 222 ребенка в возрасте от 1 года до 14 лет на базе туберкулезного отделения СПбГБУЗ «ДИБ № 3» за 2012–2015 гг. Всем детям проведено комплексное фтизиатрическое обследование с использованием методов иммунодиагностики, серологических исследований, многослойной компьютерной томографии (МСКТ). Все пациенты были разделены на три группы наблюдения: 1-ю группу составили 106 детей, переносящих активные формы туберкулеза; 2-ю группу — 54 ребенка с впервые выявленными остаточными посттуберкулезными изменениями (ОПТИ); 3-ю группу — 62 ребенка, инфицированных микобактериями туберкулеза (МБТ) без заболевания туберкулезом. Соотношение мальчиков и девочек было примерно равным (50,5 и 49,5 % пациентов соответственно), распределение в группах равномерным.

Критерии выявления аномалий конституции определялись при клиническом обследовании пациентов [4, 8, 10]. Клиническими признаками ЭКД у детей до 2-летнего возраста были: экссудативно-дескваматозные поражения кожи, слизистых оболочек; паратрофия. В основе диагностики АД лежали анамнестические данные о дерматореспираторных аллергозах и аллергические проявления за период наблюдения. Основными маркерами ЛГД были: признаки астенического телосложения; превышение возрастной нормы роста; симптомы вегетососудистой дистонии. Клинические проявления НАД были представлены дисфункциями различных систем и органов при нервном напряжении (энурез, термоневроз, нарушение моторики кишечника и др.). У пациентов не наблюдалось подагрических приступов, ацетонемических рвот, они нехарактерны для детского возраста [9, 10].

Статистическая обработка данных выполнена с использованием компьютерной программы Microsoft Excel 2007. Для определения достоверности различий между сравниваемыми средними величинами использовался t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.

Результаты исследования

Среди пациентов 1-й группы (106 детей) 61,3 % были из очагов туберкулезной инфекции. Преобладали семейные виды контактов (83,1 %), родственные отмечались реже (10,8 %), несколько детей были из гостевых контактов (6,2 %). Вакцинированы против туберкулеза 95,3 % пациентов, формирование постпрививочных рубчиков зафиксировано у 80,2 % детей. Превентивное лечение проведено у 43,4 % детей.

В структуре форм заболевания преобладали неосложненные формы туберкулеза — 78,3 %, осложненных было 21,7 % случаев. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов составил 37,7 % случаев; первичный туберкулезный комплекс и туберкулезная интоксикация — по 16,0 % случаев соответственно. В единичных случаях выявлены экссудативный плеврит, подострый диссеминированный туберкулез, туберкулема, инфильтративный туберкулез легких (по 0,9 % случаев соответственно). Генерализованный туберкулез диагностирован у 4,7 % пациентов.

Аномалии конституции выявлены у 45,3 % детей 1-й группы (табл. 1). Наиболее часто у детей встречались ЛГД и НАД (по 17,0 ± 3,7 % случаев соответственно), детей с АД было значительно меньше (10,4 ± 3,0 % случаев), ЭКД был выявлен у одного ребенка раннего возраста (0,9 ± 0,9 % случаев).

Таблица 1. Структура конституциональных типов у пациентов с различным течением туберкулезной инфекции

Группы детей	Конституциональные типы (диатезы)
	Лимфатико-гипопластический		Нервно-артритический		Аллергический		Экссудативно-катаральный		Без диатезов
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
1-я, активный туберкулез, n = 106	18	17,0 ± 3,7	18	17,0 ± 3,7	11	10,4 ± 3,0	1	0,9 ± 0,9	58	54,8 ± 4,8
2-я, остаточные посттуберкулезные изменения, n = 54	3	5,6 ± 3,1 р1–2 < 0,05	4	7,4 ± 3,6 р1–2 < 0,05	16	29,6 ± 6,2 р1–2 < 0,05	–		31	57,4 ± 6,7
3-я, инфицирование МБТ, n = 62	3	4,8 ± 2,7 р1–3 < 0,05	6	9,7 ± 3,8 р1–3 < 0,05	21	33,8 ± 6,1 р1–3 < 0,05	–		32	51,6 ± 6,4
Примечание: р < 0,05 — достоверность различий встречаемости диатезов в сравниваемых группах наблюдения; МБТ — микобактерии туберкулеза

У пациентов 2-й группы (54 ребенка) туберкулезный контакт был установлен в 40,7 % случаев. Семейными были половина туберкулезных контактов (50,0 %); родственные отмечались в 31,8 % случаев; реже наблюдались квартирный, производственный и гостевой виды контактов (9,1; 4,6 и 4,6 % соответственно). Все дети были вакцинированы против туберкулеза с формированием постпрививочного рубчика у 83,3 %. Превентивное лечение получили 53,7 % детей.

ОПТИ в основном были выявлены во внутригрудных лимфатических узлах (62,9 %); реже определялись кальцинированные компоненты первичного туберкулезного комплекса (9,3 %), очаги Гона (9,3 %). Плевральные сращения были у 1 ребенка (1,9 %). В 16,7 % случаев ОПТИ были сформированы после осложненного течения туберкулеза.

Среди пациентов с ОПТИ диатезы выявлены у 42,6 % детей (см. табл. 1). Более часто встречались дети с АД (в 29,6 ± 6,2 % случаев, р < 0,05). Детей с проявлениями НАД и ЛГД было достоверно меньше, чем в 1-й группе наблюдения (7,4 ± 3,6 и 5,6 ± 3,1 % случаев, р < 0,05).

У пациентов 3-й группы наблюдения (62 ребенка) было диагностировано инфицирование МБТ. Контакт с больными туберкулезом установлен в 41,9 % случаев. Наиболее частыми являлись семейные виды контактов (в 73,1 % случаев); родственные, квартирные, производственные контакты зафиксированы реже (по 15,4; 7,7; 3,9 % случаев соответственно). Вакцинированы против туберкулеза 98,4 % детей, наличие постпрививочного рубчика отмечено у 91,9 %. Превентивное лечение получили 48,4 % пациентов.

Аномалии конституции были выявлены у 48,4 % детей. Признаки АД наблюдались в 33,8 ± 6,1 % случаев, что достоверно чаще, чем у пациентов 1-й группы наблюдения. Детей с НАД и ЛГД было значительно меньше (9,7 ± 3,8 % и 4,8 ± 2,7 % случаев соответственно), чем среди пациентов с активным туберкулезом (р < 0,05).

Таким образом, среди детей с активным туберкулезом (1-я группа наблюдения) доля пациентов с ЛГД и НАД была достоверно больше, чем у детей с ОПТИ и инфицированных МБТ (2-я и 3-я группы наблюдения), что может быть обусловлено большей предрасположенностью к заболеванию туберкулезом. Напротив, детей с АД было достоверно больше среди пациентов с ОПТИ и пациентов, инфицированных МБТ, что объясняется более высокой напряженностью у них клеточного иммунитета.

Оценка интоксикационного синдрома у пациентов, больных туберкулезом, различных конституциональных типов показала, что у детей с ЛГД преобладали выраженные симптомы интоксикации (в 55,6 ± 11,7 % случаев), что свидетельствует об их более плохой переносимости туберкулезной инфекции (табл. 2).

Таблица 2. Выраженность интоксикационного синдрома у детей, больных туберкулезом, различных конституциональных типов

Выраженность синдрома интоксикации	Дети с разными конституциональными типами (диатезами)
	1 — лимфатико-гипопластический		2 — нервно-артритический		3 — аллергический		4 — без диатезов
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Незначительно выражен	1	5,6 ± 5,4	4	22,2 ± 9,8	2	18,2 ± 11,7	7	12,1 ± 4,3
Умеренно выражен	7	38,9 ± 11,5 р1–4 < 0,05	8	44,4 ± 11,7 р2–4 < 0,05	7	63,6 ± 14,5	41	70,7 ± 6,0 p1–4 < 0,05 р2–4 < 0,05
Выраженный	10	55,6 ± 11,7 р1–3 < 0,05 р1–4 < 0,05	6	33,3 ± 11,1	2	18,2 ± 11,6 р1–3 < 0,05	10	17,2 ± 5,0 р1–4 < 0,05
Всего	18	100	18	100	11	100	58	100
Примечание: р < 0,05 — достоверность различий выраженности интоксикационного синдрома у детей различных конституциональных типов, переносящих активный туберкулез

Выраженный интоксикационный синдром встречался реже у детей с НАД — в 33,3 ± 11,1 % случаев; наиболее редко — у детей с АД — в 18,2 ± 11,6 % случаев и у детей без диатезов — в 17,1 ± 5,0 % случаев. Умеренные симптомы интоксикации чаще наблюдались у детей без диатезов — в 70,7 ± 6,0 % случаев и у детей с АД — в 63,6 ± 14,5 % случаев. У ребенка с ЭКД синдром интоксикации был выражен незначительно.

Анализ чувствительности к туберкулину по результатам оценки пробы Манту с 2 ТЕ у всех детей различных конституциональных типов сравниваемых групп показал преобладание нормергической чувствительности к туберкулину (рис. 1).

Рис. 1. Диаграмма выраженности пробы Манту с 2ТЕ у детей различных конституциональных типов трех групп (абс. и проценты): ЛГД — лимфатико-гипопластический диатез; НАД — нервно-артритический диатез; АД — аллергический диатез

Гиперергическая чувствительность к туберкулину у детей с активным туберкулезом всех конституциональных типов развивалась практически одинаково часто: от 27,3 ± 13,4 до 33,3 ± 11,1 %, а также у ребенка с ЭКД. У пациентов с ОПТИ и пациентов, инфицированных МБТ (2-я и 3-я группы наблюдения), при наличии АД гиперергическая чувствительность к туберкулину отмечалась чаще (в 37,5 ± 12,1 и в 33,3 ± 10,3 % случаев во 2-й и 3-й группах соответственно), чем при отсутствии диатезов (в 16,1 ± 6,6 и в 18,8 ± 6,9 % случаев во 2-й и 3-й группах соответственно).

Результаты оценки пробы диаскинтест у больных активными формами туберкулеза показали различные результаты (рис. 2).

Рис. 2. Диаграмма выраженности пробы диаскинтест у детей различных конституциональных типов трех групп (абс. и проценты): ЛГД — лимфатико-гипопластический диатез; НАД — нервно-артритический диатез; АД — аллергический диатез

У пациентов 1-й группы преобладание гиперергической чувствительности на пробу диаскинтест наблюдалось при наличии НАД и АД: в 66,7 ± 11,1 и 63,6 ± 14,9 % случаев соответственно. У большинства пациентов с ЛГД имела место нормергическая чувствительность (в 55,6 ± 11,7 % случаев). У детей без диатезов нормергическая и гиперергическая реакции на пробу диаскинтест распределялись равномерно. Отрицательные результаты пробы были у небольшой части пациентов двух конституциональных типов: у детей с АД и без диатезов: в 9,1 ± 8,7 и 10,3 ± 4,0 % случаев соответственно. У ребенка с ЭКД проба диаскинтест была нормергической.

У пациентов 2-й группы (с ОПТИ) нормергическая и гиперергическая чувствительности на пробу диаскинтест распределялись примерно равномерно.

У пациентов 3-й группы (инфицированных МБТ) нормергическая чувствительность на пробу диаскинтест была преобладающей у пациентов с АД (в 57,1 ± 10,8 % случаев). Отрицательная реакция наиболее часто отмечалась у детей без диатезов (53,3 ± 8,8 % случаев), реже у детей с АД (33,3 ± 10,3 % случаев) и у одного из 6 детей с НАД.

Анализ течения активных форм туберкулеза у детей различных конституциональных типов выявил, что дети с ЛГД чаще переносили осложненные формы туберкулеза — в 27,8 ± 10,6 % случаев, чем пациенты с другими диатезами (р < 0,05 у детей с ЛГД и с АД), и примерно с такой же частотой, как и пациенты без диатезов — 27,6 ± 15,9 % случаев (табл. 3).

Таблица 3. Течение активного туберкулеза у детей с различными конституциональными типами

Течение активных форм тубер-кулеза	Дети с разными конституциональными диатезами
	1 — лимфатико-гипопластический		2 — нервно-артритический		3 — аллергический		4 — без диатезов
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Неосложненное	13	72,2 ± 10,6 р1–3 < 0,05	16	88,9 ± 7,4	11	100,0 р1–3 < 0,05	42	72,4 ± 5,9
Осложненное	5	27,8 ± 10,6 р1–3 < 0,05	2	11,1 ± 7,4	–	0 р1–3 < 0,05	16	27,6 ± 5,9
Всего	18	100	18	100	11	100	58	100
Примечание: р < 0,05 — достоверность различий характера течения активного туберкулеза у детей различных конституциональных типов

У детей с ЛГД в единичных случаях отмечались такие неблагоприятные формы, как подострый диссеминированный туберкулез, инфильтративный туберкулез легких (по 5,6 ± 5,42 % случаев соответственно), чего не наблюдалось в группах у детей с другими типами диатезов и без аномалий конституции. Структура форм пациентов с НАД была более благоприятной: меньшее количество детей переносили осложненное течение туберкулеза — 11,1 ± 7,4 % пациентов. Дети с АД переносили только неосложненные формы первичного периода. Ребенок с ЭКД переносил туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, осложненный единичным отсевом в легочную ткань.

У пациентов 2-й группы наблюдения (54 ребенка) анализ структуры ОПТИ у пациентов различных конституциональных типов не выявил различий: большинство пациентов перенесли неосложненные формы туберкулеза (83,3 % случаев).

Выводы

ЛГД и НАД у детей чаще наблюдались в группе пациентов, больных активным туберкулезом (по 17,0 ± 3,7 % каждого диатеза соответственно), чем в группе пациентов с ОПТИ (доля детей с ЛГД — 5,6 ± 3,1 %, с НАД — 7,4 ± 3,6 %, р < 0,05) и в группе пациентов, инфицированных МБТ (доля пациентов с ЛГД — 4,8 ± 2,7, с НАД — 7,4 ± 3,6 %, р < 0,05), что может быть обусловлено их большей предрасположенностью к заболеванию туберкулезом.
У детей с ЛГД чаще имел место выраженный интоксикационный синдром (55,6 ± 11,7 %), чем у детей с НАД (33,3 ± 11,1 %), у детей с АД (18,2 ± 11,6 %, разница достоверна) и без диатезов (17,2 ± 5,0 %, разница достоверна), что связано с их более плохой переносимостью туберкулезной инфекции.
Наименее благоприятное течение активных форм туберкулеза отмечалось у детей с ЛГД: осложненные формы туберкулеза отмечались у них в 27,8 ± 10,6 % случаев. У пациентов с НАД осложненные формы развивались реже — в 11,1 ± 7,4 % случаев (р < 0,05). У пациентов с АД были диагностированы только неосложненные формы первичного периода (р < 0,05). У детей без аномалий конституции, как и у больных с ЛГД, осложненное течение наблюдалось в 27,6 ± 5,9 % случаев.
Встречаемость детей с АД была достоверно больше среди пациентов с остаточными посттуберкулезными изменениями (29,6 ± 6,2 %) и пациентов, инфицированных МБТ (33,8 ± 6,1 %), чем у пациентов с активными формами туберкулеза (10,4 ± 3,0 %).
У пациентов всех конституциональных типов сравниваемых групп по результатам оценки пробы Манту с 2 ТЕ преобладала нормергическая чувствительность к туберкулину.
У больных туберкулезом детей при наличии НАД и АД несколько чаще наблюдались гиперергические результаты пробы диаскинтест (66,7 ± 11,1 и 63,6 ± 14,9 % случаев соответственно), чем у пациентов с ЛГД и без диатезов (44,4 ± 11,7 и 46,6 ± 6,6 % случаев соответственно).
Представленные данные свидетельствуют о большей предрасположенности к заболеванию туберкулезом детей с ЛГД и НАД.

作者简介