№ 11 (2019)

Проведен систематический анализ данных о патогенезе анафилактоидного синдрома и его связи с нарушениями системы гемостаза. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в eLibrary и PubMed по данной теме, опубликованных за последние 10лет. Представлены данные по диагностическим критериям и маркерам анафилактоидного синдрома беременности (АСБ), а также современному подходу к терапии АСБ.

В обзоре представлены современные данные о частоте наступления беременности среди подростков, об особенностях течения беременности и родов у юных первородящих, о предрасполагающих факторах риска гестационных осложнений у этой категории пациенток, полученные из источников отечественной и зарубежной научной литературы. Найдены различия в течении гестационного процесса и родоразрешения юных первородящих в хронологическом развитии страны от 90-х годов двадцатого столетия до настоящего времени. Описана роль оксидативного стресса в патогенезе формирований осложнений беременности и родов. Освещены современные концепции, посвященные роли полиморфизмов генов антиоксидантной системы и активности ферментов в развитии осложнений гестации и родовой деятельности.

Проведен систематический анализ научных данных об оценке влияния малых некодирующих РНК на гаметогенез, эмбриогенез и исходы программ экстракорпорального оплодотворения. Несмотря на то что отмечается стремительное развитие вспомогательных репродуктивных технологий, частота успешных имплантаций эмбриона в полости матки до сих пор находится на достаточно низком уровне. Поэтому в настоящий момент ученые ведут активные поиски идеального биомаркера, который определяет качество гамет и их потенциал в формировании качественного эмбриона с дальнейшим развитием физиологической беременности. На основании проанализированных данных литературы сделан вывод о том, что исследование малых некодирующих РНК с целью оценки фертильности супружеской пары чрезвычайно перспективно, актуально и современно и позволит повысить эффективность программ экстракорпорального оплодотворения.

Открытие молекулярных маркеров наследственных болезней и развитие технологий, сделавших генетическую диагностику доступной широким слоям населения, создали предпосылки для первичной профилактики множества болезней. Выявление и объективный анализ этических проблем, связанных с проведением преконцепционного скрининга на моногенные заболевания, важны для первичной профилактики наследственных болезней путем генетического тестирования потенциальных партнеров. На основании опубликованных данных детально проанализированы проблемы и противоречия при реализации различных программ, направленных на искоренение наследственных болезней. Изучено влияние этих программ на генофонд и демографию человеческой популяции. Показана высокая эффективность генетического скрининга для профилактики аутосомно-рецессивных наследственных заболеваний. При этом широкое практическое применение генетических технологий тормозится из-за замалчивания этических проблем. Одним из возможных путей решения этой проблемы может быть включение локальных этических комитетов в лечебно-диагностический процесс.

Пролиферативные процессы яичников являются серьезной проблемой для женщин репродуктивного возраста. Трудности на этапе дифференциальной диагностики эндометриоза, опухолей и новообразований яичников сопряжены с ошибочным лечением и неблагоприятным прогнозом. Для сопоставления возможностей и ограничений исследований маркеров биологических жидкостей при заболеваниях яичников, в частности при овариальном эндометриозе, выполнен анализ данных мировой литературы, посвященной достижениям в области неинвазивной диагностики, за 2010-2019 гг.

Цель. Поиск маркеров прогнозирования развития преэклампсии (ПЭ), основанный на метаболомном анализе методами масс-спектрометрии и биоинформатики. Материалы и методы. В исследование были включены две группы беременных женщин: основную группу составили беременные женщины с ПЭ (n=13), группу сравнения - беременные с физиологической беременностью (n=21). Профили сывороточных метаболитов были получены с помощью жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией. Результаты. Выявлены 22 аминокислоты со статистически значимо различающимися концентрациями: 3-метилгистидин, аланин, ансерин, аргинин, аспартат, карнозин, цистин, этаноламин, глутамат, глутамин, глицин, гистидин, гомо цитруллин, лизин, метионин, норвалин, 0-фосфорил-этаноламин, орнитин, фенилаланин, серин, треонин, тирозин. Умеренная корреляционная связь была выявлена с 3 аминокислотами: карнозином (КК=0,526; р<0,001), аргинином (КК=0,437; р<0,001), этаноламином (КК=0,403; р=0,003). Кроме того, установлена корреляционная связь карнозина с гипертензией (КК=0,75;р=0,038), протеинурией (КК=0,543;р<0,001), аргинин и этаноламин также коррелировали с уровнем гипертензии (КК=0,462;р=0,009 и КК=0,428; р=0,002) и протеинурией (КК=0,428; р=0,002 и КК=0,431; р=0,002). Анализ ROC-кривых показал, что карнозин, аргинин и этаноламин являются потенциально чувствительными и специфическими биомаркерами для диагностики и прогнозирования ПЭ (площадь под кривой 0,848, 0,789, 0,767соответственно). Заключение. Результаты исследования показали, что определение метаболического профиля имеет большую клиническую значимость для прогнозирования ПЭ.

Цель. Оценить ультраструктурные и иммуногистохимические особенности плаценты при преэклампсии (ПЭ) в сочетании с задержкой роста плода (ЗРП). Материалы и методы. В исследование были включены 33 пациентки, подвергнутые оперативному родоразрешению: у 15 из них диагностировали тяжелую ПЭ, у 8 - умеренную ПЭ. Группу контроля составили 10 рожениц с неосложненной доношенной беременностью. У 6 женщин из группы тяжелой ПЭ отмечалась ЗРП. Было проведено гистологическое (с окраской гематоксилином и эозином), а также иммуногистохимическое исследование образцов плаценты с применением первичных поликлональных антител к TLR8 (1:250; GenTex). Кроме того, было выполнено исследование 10 образцов плаценты посредством трансмиссионного электронного микроскопа Philips CM100 (Philips/ FEI Corporation, Eindhoven, Holland). Результаты. При анализе образцов плаценты посредством электронной микроскопии в группе тяжелой ПЭ отмечены повреждение мембран с редукцией микроворсинок на поверхности синцитиотрофобласта (СЦТ), вакуолизация цитоплазмы, повреждения мембран и апикальных частей клеток. При умеренной ПЭ на поверхности СЦТ микроворсинки сохранялись. Характерным изменением ультраструктуры СЦТ при умеренной ПЭ стало появление в цитоплазме многочисленных вакуолей разного размера, образованных за счет набухания и дилатации цистерн гранулярного эндоплазматического ретикулума. В результате иммуногистохимического исследования отмечено, что выраженное мембранное и цитоплазматическое окрашивание TLR8 было в СЦТ и синцитиальных узелках при тяжелой ПЭ, осложненной ЗРП, наименьшее - при физиологической неосложненной беременности (р<0,01). Кроме того, при умеренной ПЭ в СЦТ и синтициальных узелках (СУ) преобладало мембранное окрашивание, а при тяжелой ПЭ - цитоплазматическое, на фоне сниженного мембранного (р<0,01). Заключение. Таким образом, тяжелая ПЭ ассоциирована с повреждением мембран СЦТ, что ведет к резкому нарушению гемоплацентарного барьера и плацентарной недостаточности. При тяжелой ПЭ выявлена высокая экспрессия TLR8 в СЦТ и синцитиальных узелках. Нельзя исключить, что высокий провоспалительный ответ трофобласта, а также экспрессия TLR8 ведут к активации воспалительных каскадов и являются причиной ЗРП.

Цель. Сравнительный анализ результатов оценки состояния иммунной системы новорожденных у женщин, принимавших иммуносупрессивную терапию во время беременности. Материалы и методы. Обследованы 106 беременных с трансплантированными органами, онкологическими или аутоиммунными заболеваниями и их новорожденные. Методом проточной цитометрии фенотипировали лимфоциты пуповинной крови новорожденных (n=82) и венозной крови их матерей, турбидиметрическим методом определяли концентрацию иммуноглобулинов. Результаты. У беременных с различными патологиями, получающих иммуносупрессивную терапию, снижено соотношение CD3+CD4+/CD3+CD8+ и количество В-лимфоцитов, увеличено содержание активированных Т-лимфоцитов. В пуповинной крови их новорожденных снижено количество В-лимфоцитов при отсутствии нарушений в содержании субпопуляций Т-лимфоцитов. Заключение. Дети, рожденные женщинами, беременность которых протекала на фоне иммуносупрессивной терапии, имеют удовлетворительное состояние здоровья в течение раннего неонатального периода и менее выраженные изменения в иммунном статусе по сравнению с наблюдаемыми у матерей.

Цель. Провести сравнительный статистический анализ болевого синдрома у пациенток с наружным генитальным эндометриозом (НТЭ) I-III стадий с акцентом на выраженность дисменореи, диспареунии и хронической тазовой боли. Материалы и методы. Оперированные в связи с НТЭ 92 пациентки разделены согласно Классификации американского общества по проблемам фертильности на три репрезентативные по возрасту группы: 1-я - 12 пациенток с НТЭI стадии, 2-я - 60 пациенток с НТЭII стадии и 3-я группа - 20 пациенток с НТЭIIIстадии. Контрольная группа - 90 женщин аналогичного возраста, подвергшихся лапароскопии при подготовке к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ). Использованы методы непараметрической статистики. Результаты. Хроническая тазовая боль (ХТБ) является одним из ведущих проявлений болевого синдрома при НТЭII и III стадий. Зависимость между субъективной оценкой болевых ощущений по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), локализацией и распространенностью очагов эндометриоза носит эпизодический характер и статистически доказана для диспареунии при эндометриозе брюшины малого таза и крестцово-маточных связок, для хронических тазовых болей при очаговых поражениях брюшины мочевого пузыря и яичников, а также для хронических тазовых болей при ретроцервикальном эндометриозе. Заключение. Специфичных для определенной стадии НТЭ болевых симптомов и их комбинаций не выявлено. Диспареуния (наличие и интенсивность) оказалась значимой независимой переменной для прогнозирования наличия эндометриоза брюшины малого таза и крестцово-маточных связок, что имеет значение при выработке тактики обследования и планировании оперативного вмешательства.

Цель. Изучить микробиоту влагалища у женщин в постменопаузе и ее связь с симптомами вульвовагинальной атрофии (ВВА). Материалы и методы. Обследованы 187 женщин с длительностью постменопаузы 1-20 лет. Все пациентки подписали информированное согласие. Критерии включения: отсутствие менопаузальной гормональной терапии (МГТ) в течение 6 месяцев и системной или местной антибактериальной терапии (АБТ) в течение 1 месяца до начала проведения исследования. Методы исследования включали цитологическое исследование мазка стенки влагалища с последующей оценкой индекса созревания эпителия влагалища (ИСЭВ), рН-метрию влагалища, полимеразную цепную реакцию микроценоза влагалища. Результаты. Тип бактериального сообщества (ТБС) IV ассоциирован с отсутствием лактобактерий. Сухость влагалища не является специфичным симптомом для атрофических изменений слизистой влагалища. По-видимому, наличие или отсутствие данного симптома зависит также от композиционного состава микробиоты влагалища в период постменопаузы и ассоциировано с ТБС IV. Заключение. Представление взаимосвязи вагинальных симптомов не только с атрофией слизистой влагалища, но и с особенностями ее микрофлоры позволит персонализировать ведение женщин в постменопаузе: женщин с ТБС IV без атрофических изменений слизистой влагалища - с позиций терапии бактериального вагиноза, а при наличии атрофических изменений первой линией выбора является локальная гормональная терапия эстриолом.

Цель. Выявить возможности ультразвукового исследования с контрастированием (КУУЗИ) в дифференциальной диагностике узловых образований молочных желез (МЖ). Материалы и методы. В основу работы положены результаты исследования данных КУУЗИ 145 женщин с доброкачественными и злокачественными узловыми образованиями МЖ в возрасте 17-74 лет (средний возраст составил 45,8лет) в период с декабря 2017г. по декабрь 2018 г., находящихся на обследовании и лечении в отделениях ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова». Результаты. Статистически значимо различающихся параметров в узловом образовании оказалось 8, а именно: GOF, BI, AS, TTP, PI, DT/2, DS, AUC; в перитуморальной паренхиме статистически значимо различимыми оказались 3 показателя: GOF, DT/2, DS. Заключение. Анализ учитываемых показателей КУУЗИ позволил выявить ряд количественных параметров как в узловых образованиях, так и в перитуморальной паренхиме МЖ, позволяющих проводить дифференциальную диагностику.

Цель. Определить структуру причин неиммунной водянки плода, сравнить с данными зарубежных авторов. Материалы и методы. В исследование включены 80 беременных с неиммунной водянкой плода, обратившихся в НМИЦ АГиП им. В.И.Кулакова с января 2015 по март 2019 гг. В зависимости от клинических признаков, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований все случаи распределены в одну из 14 категорий заболеваний, приводящих к развитию неиммунной водянки плода. Сопоставлены результаты данного исследования с данными зарубежных крупномасштабных исследований. Результаты. Проведен ретроспективный анализ всех случаев неиммунной водянки плода с января 2015 по март 2019 г. Этиология была установлена в 82,5% (66/80) случаях. Наиболее часто к развитию неиммунной водянки плода приводили: хромосомные аномалии - 20,0% (16/80), сердечно-сосудистая патология - 18,75% (15/80), инфекции - 8,75% (7/80). Синдромальная патология, торакальные аномалии и опухоли экстраторакальной локализации встречались с одинаковой частотой - 7,5% (6/80). Заключение. При неиммунной водянке плода необходим комплексный диагностический подход, требующий проведения экспертного УЗИ плода (с оценкой максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии), Эхо-КГ плода, а также инвазивной диагностики посредством амниоцентеза с целью определения кариотипа плода, инфекционно-воспалительных факторов. В раннем неонатальном периоде необходимо обследование на заболевания обмена веществ у новорожденного методом тандемной масс-спектрометрии.

Цель. Провести анализ динамики показателей качества жизни пациенток после хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза (ГИЭ) в раннем послеоперационном периоде, определить значения показателя качества жизни на момент выписки из стационара. Материалы и методы. В исследование включены данные по оценке качества жизни в раннем послеоперационном периоде 62 женщин с ГИЭ, проходивших оперативное лечение по поводу колоректального эндометриоза в хирургическом отделении НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова с 2017 по 2018 г. Пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от длительности пребывания в стационаре. Оценка качества жизни проводилась в период пребывания в стационаре при помощи модифицированного опросника для определения качества жизни хирургических больных. Результаты. Длительность послеоперационного периода прямо пропорциональна длительности операции и интраоперационной кровопотере и обратно пропорциональна возрасту пациенток. Общий балл качества жизни пациенток на протяжении раннего послеоперационного периода увеличивается во всех группах, достигая значения от 75 до 80 баллов в день выписки, однако пациентки 1-й группы достигали этого результата раньше, чем пациентки 2-й и 3-й групп. Анализ физического компонента качества жизни в раннем послеоперационном периоде демонстрирует аналогичную тенденцию. Значение эмоционального компонента на протяжении всего послеоперационного периода увеличивалось во всех группах, наибольшее изменение значения эмоционального компонента в динамике продемонстрировала 3-я группа. Динамика социального компонента качества жизни и общая оценка своего здоровья не позволили выявить значимых тенденций и закономерностей. Заключение. Модифицированный опросник по оценке качества жизни в раннем послеоперационном периоде может быть применен у пациенток после оперативного лечения ГИЭ. Наибольшее значение в оценке качества жизни в раннем послеоперационном периоде имеет физический компонент. Оценка качества жизни у пациентов в послеоперационном периоде может стать основой для принятия решения о возможности выписки пациентки из стационара.

Цель. Оценить влияние комбинации антимикробных препаратов и преднизолона на состояние мукозального иммунитета, выраженность воспаления, рост и чувствительность к антибиотикам микрофлоры влагалища. Материалы и методы. Препарат Эльжина получали 80 пациенток с вагинитом. До и после терапии оценивали микрофлору во влагалище, уровень IL-1P, IL-6, IL-8, TNFa, PGE2a, лактоферрина и sIgA. In vitro изучали влияние преднизолона на рост и чувствительность к антибиотикам условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) и лактобацилл. Результаты. Высокие значения лейкоцитарно-эпителиального индекса (ЛЭИ), цитокинов, PGE2a и низкие - лактоферрина и sIgA препятствовали излечению. Терапия снижала воспаление и нормализовала состояние мукозального иммунитета. Преднизолон стимулировал рост S. aureus, E. coli и угнетал - Candida spp. и лактобацилл соответственно, повышая и понижая их чувствительность к антибиотикам. Заключение. Эффективность применения комбинации антимикробных препаратов и преднизолона определяется не только антимикробной активностью, но и влиянием на выраженность воспалительной реакции, состояние мукозального иммунитета и чувствительность микроорганизмов к антибиотикам.

Инфекции мочеполовых путей остаются одной из актуальных проблем акушерства и гинекологии в связи с негативным влиянием на репродукцию, течение беременности, плод и новорожденного. В статье приводятся схемы терапии вульвовагинального кандидоза, урогенитального хламидиоза, острого неосложненного цистита, позволяющие эффективно элиминировать возбудителя и свести к минимуму побочные эффекты. Методы диагностики и лечения изложены согласно международным протоколам и российским рекомендациям.