№ 5 (2020)

Появившись в Китае, новый коронавирус SARS-CoV-2 быстро распространился по всему миру. Беременные женщины относятся к пациентам с факторами риска по развитию тяжелого/осложненного течения ОРВИ и гриппа, однако на настоящее время опубликовано лишь небольшое количество работ, освещающих особенности течения COVID-19 - заболевания, вызванного новым корона-вирусом SARS-CoV-2, - у беременных женщин и новорожденных. Целью настоящего обзора являлись поиск и анализ публикаций, рассматривающих особенности течения COVID-19у беременных женщин и новорожденных. По-видимому, беременность и роды не усугубляют течение COVID-19, но наличие COVID-19, наоборот, может усугублять течение беременности: вызывать респираторный дистресс-синдром, приводить к преждевременным родам и выкидышу. В настоящее время нет доказательств внутриутробной передачи COVID-19 от матери к плоду через плаценту, а также передачи вируса от матери к ребенку через грудное молоко матери. Опубликовано большое количество временных рекомендаций по ведению беременных с COVID-19.

В литературном обзоре представлен анализ новейших данных о принципах диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции, ведения беременности, родов и послеродового периода в условиях пандемии, преимуществах и рисках грудного вскармливания при подтвержденном диагнозе COVID-19 на основании клинических рекомендаций отечественных и международных профессиональных ассоциаций и результатов ряда фундаментальных и клинических исследований. В конце 2019 г. мировое медицинское сообщество столкнулось с новой инфекцией, передающейся воздушно-капельным путем. Изначально поставленная в один ряд с острыми респираторными вирусными инфекциями, новая коронавирусная инфекция 31 января 2020 г. была внесена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, а немного позднее, согласно заявлению ВОЗ от 11 марта 2020 г., достигла масштабов пандемии. В зоне повышенного риска инфицирования, помимо пожилых лиц, пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и иммунодефицитом, оказались беременные женщины, иммунологическая реактивность которых изменена. При этом состояние беременности ограничивает применение некоторых методов инструментальной диагностики и антикоронавирусной терапии. Врач акушер-гинеколог несет ответственность за здоровье не только инфицированной женщины, но и ее будущего ребенка, поэтому он должен знать все пути передачи инфекции, соблюдать меры эпидемиологической предосторожности, уметь распознать ранние симптомы заболевания, проводить тщательную диагностику и своевременную адекватную антикоронавирусную терапию. Тактика ведения беременности, родов и послеродового периода должна определяться потенциальной опасностью данной инфекции. В статье приведены удобные алгоритмы действий при первичном поступлении беременной в стационар, ее дальнейшем обследовании и лечении.

Представлен обзор современных международных и отечественных рекомендаций по правилам организации и проведения ультразвуковых исследований в акушерской практике в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19. Обсуждаются вопросы противоэпидемических мероприятий, выбора средств индивидуальной защиты для медицинского персонала. Предлагаются алгоритмы планирования скрининговых, динамических и инвазивных исследований в случаях с подозреваемой или подтвержденной COVID-19 у беременной, наличия пороков развития у плода и осложненного течения беременности, а также возможного возникновения дефицита медицинских кадров. Использование в ежедневной практической деятельности представленной информации обеспечит эпидемиологическую безопасность и клиническую эффективность работы диагностических отделений нашей страны в условиях пандемии.

Проанализированы литературные данные о метаболизме андрогенов в женском организме, их влиянии на фолликуло- и оогенез и сексуальную функцию женщин различного возраста. Освещены вопросы диагностики недостаточности андрогенов и причины ее возникновения. Изучены вопросы применения андрогенов в терапии, применяемой в программах вспомогательных репродуктивных технологий, при надпочечниковой недостаточности и в постменопаузе. Дальнейшие исследования должны быть направлены на определение четких показаний для проведения терапии андрогенами, наиболее подходящего пути введения лекарственного препарата и его дозировки.

Цель. Оценить содержание CD178+ мононуклеарных клеток в периферической крови у женщин с угрозой прерывания в I триместре и привычным невынашиванием в анамнезе и у женщин без угрозы прерывания беременности. Материалы и методы. Проведена проспективная оценка течения беременности и перинатальных исходов у 80 женщин. Основную группу составили 50 пациенток с угрожающим выкидышем в I триместре и привычным невынашиванием ранних сроков в анамнезе. Контрольную группу составили 30 женщин с физиологическим течением беременности и неотягощенным репродуктивным анамнезом. Относительное количество CD178+ моноцитов и лимфоцитов определяли методом проточной цитофлуориметрии. Результаты. Выявлено снижение уровня CD178+ моноцитов в периферической венозной крови у беременных основной группы с развившимся угрожающим поздним выкидышем. Заключение. Снижение относительного количества CD178+ моноцитов у женщин с угрозой прерывания беременности ранних сроков и привычным невынашиванием в анамнезе относится к возможным патогенетическим факторам развития угрожающего позднего выкидыша.

Цель. Оценить роль определения уровня лактата крови артерии пуповины в диагностике гипоксии и прогнозировании осложнений неонатального периода. Материалы и методы. В проспективное исследование вошли 250 новорожденных, которым после родов проводили забор крови из артерии пуповины для оценки кислотно-основного состояния (КОС). В первую группу вошли новорожденные с нормальными показателями КОС - 202 (80,8%) наблюдения, во вторую группу вошли пациенты с признаками метаболического ацидоза - 48 (19,2%) наблюдений. Результаты. Уровень лактата крови артерии пуповины в группе детей без метаболического ацидоза составил 5,4 ммоль/л (3,9-7,3), в группе с ацидозом - 11,5 ммоль/л (8-14,0), p=0,0001. При уровне лактата выше 8,5 ммоль/л отношение шансов метаболического ацидоза составляет 34,6 (95% доверительный интервал (ДИ) 13,6-87,8). В группе новорожденных без метаболического ацидоза в 34 (16,8%) наблюдениях имело место повышение уровня лактата более 8,5 ммоль/л. Из них у 24 (70,9%) новорожденных отмечены особенности течения раннего неонатального периода (низкая оценка по шкале Апгар, энцефалопатия, инфекционная патология, мекониальная аспирация, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Заключение. Повышенная концентрация лактата в крови из артерии пуповины у новорожденных с низкими значениями pH в сочетании с выраженным дефицитом оснований, повышением уровня pCO2 и снижением уровня pO2 закономерно отражает метаболический ацидоз новорожденного. В то же время повышенная концентрация лактата в артериальной пуповинной крови при отсутствии других признаков метаболического ацидоза позволяет отнести новорожденных в группу риска развития осложнений в раннем неонатальном периоде.

Безопасный и эффективный гемостаз является одним из наиболее важных факторов в малоинвазивной хирургии. Цель. Измерение максимальной температуры рабочих бранш биполярных инструментов, используемых для гемостаза при выполнении влагалищной гистерэктомии (ВГ). Материалы и методы. В исследование были включены 29 пациенток, перенесших ВГ. Пациентки были разделены на три группы на основе инструмента, используемого для коагуляции тканей: группа 1 - с использованием зажима BiClamp (10 человек), группа 2 - с использованием зажима TissueSeal Plus (10 человек) и группа 3 - с использованием Thunderbeat (9 человек). Максимальную температуру измеряли при помощи тепловизора Fluke FLK TIS 40 9HZ. Результаты. Медианная максимальная температура бранш при электролигировании зажимом BiClam была 113,20°С, на границе коагуляции составила 71,65°С. При лигировании зажимом Thunderbeat температура бранш была 165,49°С, на границе коагуляции 54,59°С. При лигировании зажимом TissueSeal температура бранш составила 84,63°С, на границе коагуляции 47,78°С (p=0,0001). Максимальная медианная температура на браншах инструмента во время электролигирования и на границе коагуляции с интактной тканью была значимо ниже при использовании TissueSeal Plus, чем зажимов BiClamp и Thunderbeat (величина Н - 24,9, p40,0001). Заключение. Возможность бокового теплового распространения варьирует в зависимости от типа инструмента, максимальной температуры на браншах инструмента. Настоящее исследование демонстрирует, что использование электрохирургического гемостаза с помощью биполярных щипцов TissueSeal Plus демонстрирует ряд преимуществ перед биполярными щипцами BiClamp и зажимом Thunderbeat при ВГ. TissueSeal Plus продемонстрировал наиболее безопасную коагуляцию с самой низкой температурой бранш.

Генитоуринарный менопаузальный синдром - это одна из актуальных проблем в гинекологии, а лечение данной категории пациенток представляет собой сложную, длительную и трудоемкую задачу. Цель. Оценить клиническую эффективность метода карбокситерапии под ультразвуковым контролем как способа консервативной комплексной коррекции генитоуринарного менопаузального синдрома. Материалы и методы. В проспективное клиническое исследование были включены 35 женщин в постменопаузальном периоде. Средний возраст составил 52,9 (3,4) года, длительность постменопаузы - 3,27 (2,4) года, длительность симптомов генитоуринарного менопаузального синдрома в среднем 2,9 (0,9) года. Карбокситерапия проводилась на аппарате VENUSIAN с периодичностью 1 сеанс в неделю. Длительность сеанса составляла 5минут, количество процедур - 4 (3,5). Ультразвуковой контроль осуществлялся на аппаратах DC-8, Resona-7 (Mindmy, Китай), Logiq E9 (GE, США) с использованием линейного датчика 7,5-15 мГц. В качестве основных параметров использовались индекс вагинального здоровья (ИВЗ), индекс созревания эпителия влагалища (ИСЭВ), результаты опросника VSQ. Результаты. Отмечен рост показателей ИВЗ (17,8 (4,9) по сравнению с исходными данными - 10,4 (5,2)) на 30% (р<0,001), ИСЭВ (исходно - 53,7 (3,9), после лечения - 77,8 (9,9); р<0,001), нормализация уровня рН после лечения с 6,0 (0,9) до 4,6 (0,7) (р<0,001). При сравнении средних значений баллов опросника VSQ (исходно - 11,7(4,8) и после проведения карбокситерапии - 5,9 (2,5)) было установлено, что частота и интенсивность симптомов вульвовагинальной атрофии снижаются почти на 50%, что говорит о высокой эффективности проведенной терапии (p<0,001). Заключение. По результатам проведенного исследования было показано, что карбокситерапия под ультразвуковым контролем является одним из эффективных, приемлемых и безопасных методов коррекции генитоуринарного менопаузального синдрома.

Цель. Изучение состояния показателей овариального резерва после различных вариантов органосохраняющих операций при миоме матки: гистерорезектоскопической (ГРС) миомэктомии, миомэктомии лапароскопическим доступом и эмболизации маточных артерий (ЭМА). Материалы и методы. Обследованы 92 пациентки, были проведены следующие варианты органосохраняющих операций: лапароскопическая и ГРС-миомэктомия, ЭМА. Все обследованные пациентки были разделены на 3 группы: 1 группа - пациентки после ГРС-миомэктомии - 27 женщин; 2 группа - пациентки после лапароскопической миомэктомии - 42 женщины; 3 группа - пациентки после ЭМА - 23 пациентки. Контрольную группу составили 20 здоровых женщин репродуктивного возраста. Результаты. Все оперативные вмешательства приводят к достоверному снижению продукции антимюллерова гормона (АМГ) и эстрадиола на фоне повышения уровней лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). При проведении ГРС-миомэктомии в динамике происходит постепенное восстановление маркеров овариального резерва к 4-6 месяцу после операции. После операции миомэктомии, произведенной лапароскопическим доступом, изменения уровней маркеров овариального резерва были более выраженными, и показатели продукции гонадотропных и стероидных гормонов нормализовались к 6 месяцу послеоперационного периода. После ЭМА наблюдалось наиболее выраженное снижение продукции АМГ и эстрадиола и увеличение уровней ЛГ и ФСГ; к 6месяцу послеоперационного периода происходит достоверное увеличение продукции АМГ и эстрадиола в динамике, но до нормальных, дооперационных, показателей восстановление происходит лишь через 10месяцев после операции. Заключение. Наибольшее воздействие на функциональное состояние яичников оказывает ЭМА, изменения гормонального статуса и кровотока матки и яичников после которой остаются в течение 10 месяцев по сравнению с 6 месяцами после ГРС- и лапароскопической миомэктомии.

Цель. Определение оптимальной тактики медикаментозной терапии гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) у женщин с гипотиреозом. Материалы и методы. Обследовано 180 женщин с ГПЭ, из которых у 120 ГПЭ были ассоциированы с гипотиреозом. Выделены 2 группы: 1-62 женщины, которым проведена только коррекция дисфункции щитовидной железы (ЩЖ); 2 - 58 пациенток, которым проведена сочетанная терапия гипотиреоза и ГПЭ. Контрольную группу составили 60 пациенток с ГПЭ без патологии ЩЖ. Результаты. Определено, что эффективность лечения ГПЭ практически идентична как при назначении только препаратов левотироксина, так и при сочетанном использовании его с гестагенами и комбинированными оральными контрацептивами. Заключение. Терапия ГПЭ у пациенток с гипотиреозом прежде всего должна заключаться в коррекции дисфункции ЩЖ.

Организм матери во время беременности является единственным источником макро- и микронутриентов для развивающегося организма ребенка. Наиболее критично дефицит микронутриентов сказывается в «первую 1000 дней» - то есть в период, когда, по сути, происходит «программирование питанием». Многочисленные исследования, проведенные в Российской Федерации, показали, что дефицит витаминов выявляется у значительной части беременных и кормящих женщин. Согласно рекомендациям ВОЗ и отечественным клиническим рекомендациям, беременные должны получать ежедневно добавки железа и фолиевой кислоты. Однако в 2017-2019 гг. были опубликованы метаанализы, которые продемонстрировали, что витаминно-минеральные комплексы (ВМК) оказывают более значимое благоприятное воздействие на исходы родов по сравнению с саплементацией только железом и фолиевой кислотой. Эксперты в области нутрициологии считают, что в настоящее время накоплена достаточная доказательная база для того, чтобы более широко внедрять в клиническую практику рекомендации по саплементации ВМК на протяжении беременности. Согласно расчетам, даже при 30% охвате беременных женщин саплементацией ВМК это может предотвратить значительное число преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела и других неблагоприятных исходов беременности в Российской Федерации.

В целом считается, что беременность оказывает позитивное влияние на эндометриоз, главным образом за счет подавления овуляции и кровотечений из эндометриоидных поражений и различных изменений, связанных с беременностью. Обычно женщинам с эндометриозом рекомендуют беременность как возможный фактор уменьшения прогрессирования эндометриоза. Тем не менее развитие эндометриоза может быть различным, и нет никаких доказательств того, что беременность может в целом уменьшить размер и количество эндометриоидных поражений. Рост и структурные изменения очагов во время беременности могут сопровождаться децидуализацией. Результаты исследования влияния беременности на эндометриоз противоречивы, а беременность у женщин с эндометриозом не всегда связана с улучшением симптомов. В настоящей статье освещаются прогрессирование эндометриоза во время беременности и последующие острые осложнения, требующие в некоторых случаях хирургического вмешательства. Следовательно, женщин, стремящихся забеременеть на фоне эндометриоза, не следует убеждать, что беременность может быть возможной стратегией для лечения симптомов и уменьшения прогрессирования эндометриоза. Заключение. Результаты исследования влияния беременности на эндометриоз противоречивы, а беременность у женщин с эндометриозом не всегда связана с улучшением симптомов.

Актуальность. Вопросы изучения редких форм эктопической беременности остаются актуальными до настоящего времени. Описание. В данной статье продемонстрировано клиническое наблюдение хирургического лечения пациентки с яичниковой беременностью, сделан акцент на диагностические трудности на дооперационном этапе, а также важность и целесообразность оценки совокупности факторов риска внематочной беременности, анамнестических данных, клинической картины, динамических показателей β-ХГЧ в сыворотке крови и ультразвуковых методов диагностики. Современные диагностические возможности определяют выбор лечебной тактики в сторону наименее инвазивных вмешательств с использованием органосохраняющих высокотехнологичных методик. Заключение. Анализ случаев редких форм эктопической беременности важен для клинической практики акушера-гинеколога.