№ 4 (2022)

Преэклампсия (ПЭ) - это мультисистемное гестационное осложнение, которое является ведущей причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Сегодня накоплен большой массив данных, свидетельствующих о том, что дисфункция иммунного ответа в организме матери при ПЭ выражается, в том числе, в изменении функциональной активности моноцитарно-макрофагальной системы, наиболее важной единицы врожденного иммунитета. Причиной дефектной плацентации, лежащей в основе ПЭ, особенно ранней, может быть нарушение функционирования плацентарных иммунных клеток, а именно, макрофагов. Макрофаги являются одним из основных клеточных компонентов децидуальной оболочки, материнской составляющей плаценты, а также играют важную роль в развитии плодной части плаценты, по сути, являясь одними из первых иммунных клеток ребенка. В зависимости от своего функционального состояния макрофаги могут, как стимулировать, так и подавлять воспаление, ангиогенез, пролиферацию соседних клеток. Согласно концепции бинарной поляризации, существуют два состояния макрофагов: классически активированные макрофаги (М1) продуцируют провоспалительные цитокины и активные формы кислорода/ азота. Другой тип макрофагов (М2) продуцирует противовоспалительные цитокины и участвует в устранении воспаления. Заключение: Обратившись к ключевым дифференциальным маркерам макрофагов, в данном обзоре мы попытались суммировать современные данные о функционировании моноцит-макрофагальной системы при физиологической беременности и при ПЭ.

Заболевания пародонта относятся к числу широко распространенных в мире и являются фактором риска большого числа патологических процессов системного характера. К числу таких системных состояний причисляют в настоящее время нежелательные исходы беременности. Данный обзор посвящен анализу этиопатогенетических механизмов взаимосвязи болезней пародонта с нежелательными исходами беременности.Проведен анализ публикаций последних лет по заданной теме. В настоящее время большинство исследователей считает, что ключевым фактором, связывающим болезни пародонта с системной патологией, является способность ряда пародонтопатогенных бактерий персистировать в организме с достижением отдаленных органов и тканей, что вызывает выраженный воспалительный ответ не только на локальном, но и на системном уровне. У беременных женщин частота развития болезней пародонта достигает 40% и сопровождается значительным ростом встречаемости преждевременных родов, преждевременного разрыва околоплодных оболочек, низкой массы тела плода, преэклапсии и других нежелательных явлений. В основе подобных нарушений течения гестационного процесса лежит развитие воспалительных реакций, сопровождающих пародонтит и принимающих со временем системный характер. Воспаление, в свою очередь, провоцирует родовую деятельность. Кроме того, зафиксировано появление пародонтопатогенных бактерий в плаценте и околоплодных водах при сопутствующих беременности болезнях пародонтита, что сказывается на развитии плода. Среди пародонтопатогенов в этих случаях преобладает Porphyromonas gingivalis c его уникальным набором факторов вирулентности, способностью к внутриклеточному поражению макрофагов и к индукции аутоиммунных процессов, сопровождающихся выработкой кардиолипин-специфических антител. Заключение: Определена взаимосвязь между заболеваниями пародонта и неблагоприятными исходами беременности в связи с единством ряда этиопатогенетических механизмов. Наличие этих явлений создает перспективу профилактики нежелательных исходов беременности через мероприятия, направленные на лечение болезней пародонта.

Цель: Оценить заболеваемость, клиническое течение, материнские и перинатальные исходы новой коронавирусной инфекции (НКИ) COVID-19 у беременных Дальневосточного и Сибирского федеральных округов по итогам 2020-2021 гг. Материалы и методы: Проведен анализ оперативной информации по COVID-19у беременных, рожениц и родильниц, предоставленной главными акушерами-гинекологами регионов в период с 11 марта 2020 г. по 25 декабря 2021 г. Результаты: За 2 года пандемии зарегистрировано 27210 случаев заболевания COVID-19 беременных, рожениц и родильниц. Показатель заболеваемости у них был в 2,4 раза выше, чем в популяции в целом: 18988,0 vs 8019,5 на 100 тыс. чел. У 24,2% матерей SARS-CoV-2-инфекция протекала бессимптомно; у 50,0% - в легкой форме; у 21,3% - в среднетяжелой, у 3,7% - в тяжелой, у 0,8% - крайне тяжелой. Беременных чаще госпитализировали в РАО, чем пациентов общей популяции (5,5% vs 1,9%, р<0,001), а инвазивную ИВЛприменяли реже (0,7% vs 1,4%, р<0,05). 6416 (23,6%) пациенток родили 6512 детей. Доля преждевременных родов - 18,5% (в РФ 6,1%); кесаревых сечений - 38,8% (в РФ 30,1%); оперативных влагалищных родов - 0,3% (в РФ 0,13%). Среди матерей с COVID-19 умерли 81 (0,3%) (среди населения 2,5% заболевших, р<0,001). Зарегистрировано 156 случаев (2,4%) перинатальных потерь: мертворождений - 141 (2,17%), ранней неонатальной смертности - 15 (0,23%). Выявлено 165 (2,5%) COVID-19(+) новорожденных. Заключение: В течение 2 лет пандемии COVID-19 уровень заболеваемости COVID-19 у беременных был значительно выше, чем в общей популяции при более высокой частоте госпитализаций в РАО, меньшей частоте применения инвазивной ИВЛ и более низких показателях смертности. Второй год пандемии характеризовался более неблагоприятным течением COVID-19 у матерей с увеличением частоты тяжелых форм заболевания и показателей материнской и перинатальной смертности. Беременные с COVID-19 характеризовались более высокой частотой преждевременных родов и родо-разрешения операцией кесарева сечения относительно среднепопуляционных показателей. Частота выделения вируса SARSCoV-2 у новорожденных существенно снизилась (с 6,2 до 2,5%). Необходимы дальнейшие более углубленные исследования в этом направлении. Заболеваемость COVID-19 у беременных Сибири и Дальнего Востока выше, чем в общей популяции, но заболевание характеризуется меньшей потребностью в инвазивной ИВЛ и более низким показателем летальности. У пациенток с COVID-19 выше, чем в популяции, частота преждевременных родов и операций кесарева сечения. Выявление РНК SARSCoV-2 у новорожденных позволяет предполагать возможность вертикальной передачи инфекции.

Цель: разработка концепции формирования преэклампсии (ПЭ) на основе выявленной клинико-лабораторной общности ПЭ и синдрома инсулинорезистентности (СИР). Материалы и методы: Проведено проспективное исследование 292 беременных, ретроспективно разделенных на 4 группы: группу 1 составили 89 женщин высокого риска ПЭ с реализовавшейся ПЭ, группу 2 - 50 женщин с СИР и реализовавшейся ПЭ, группу 3 - 32 беременные с СИР без реализации ПЭ, группу 4 (контрольную) - 30 здоровых беременных с физиологической гестацией. Обследование проводилось в сроки 11-14, 18-21, 30-34 недель беременности и при манифестации ПЭ. Результаты: Показана схожесть клинических проявлений ПЭ и СИР в виде артериальной гипертензии, протеинурии/микроальбуминурии, патологических типов суточного профиля АД, гестационного сонного апноэ/синдрома обструктивного апноэ сна, висцерального типа жироотложения, инсомнии и сопоставимость высокой частоты реализации ПЭ различных сроков манифестации и степени тяжести в группе высокого риска без соматической патологии (49,4%) и с СИР (61,0%) [х2=2,56, р=0,11]. Анализ результатов динамического обследования беременных показал, что ПЭ формируется по общим с СИР механизмам, характеризующимся нарастанием с ранних сроков беременности патологических ИР и гиперинсулинемии (ГИ) и вторично ассоциированных с ними дислипидемии, лептинемии, урикемии, висцерального жироотложения, воспалительного состояния, эндотелиально-гемостазиологических нарушений, вследствие срыва гестационной адаптации к плацентарным контринсулярным факторам, обеспечивающим стабильное энергопластическое обеспечение плода. Сроки манифестации ПЭ обусловлены активностью процессов, ассоциированных с патологической ИР, ГИ и альтерацией эмбрио- (фето-)плацентарного комплекса. Заключение: Комплексное обследование беременных с ПЭ без сочетания с соматической патологией, с ПЭ на фоне СИР, с неосложненным течением беременности позволило сформировать научную концепцию развития ПЭ, согласно которой, ПЭ рассматривается в качестве отдельного гестационного клинико-патогенетического варианта СИР, что определяет перспективу стратегии предикции и превенции, как приоритетных направлений врачебной тактики ведения беременных высокого риска.

Цель: Выявление родов микроорганизмов, населяющих здоровый эндометрий и эндометрий при привычном невынашивании беременности (ПНБ), а также родов микроорганизмов, ответственных за развитие хронического эндометрита (ХЭ). Материалы и методы: У 14 женщин с ПНБ и у 15 фертильных здоровых женщин был изучен микробиом эндометрия путем секвенирования нового поколения гена 16SрРНК. Кроме того, изучались маркеры ХЭ, CD138 и CXCL13 в корреляции с представителями различных родов бактерий эндометрия. Результаты: У пациенток обеих групп доминирующим родом бактерий в эндометрии являлись лактобактерии (в среднем 30,3% у пациенток с ПНБ, 29,3% - у фертильных пациенток). Статистически значимые различия между группами обнаружены только по родам бактерий Brevibacillus и Corynebacterium 1: в группе здоровых фертильных женщин относительная представленность Brevibacillus была выше и составила 0,11 (0;0,3)%, в группе женщин с ПНБ - 0(0;0)% (p=0,008); относительная представленность Corynebacterium 1 составила 0(0;0)% и 0,07(0;0,13)% (p=0,002) соответственно. Выявлена также связь маркера CD138 с присутствием бактерий рода Pseudorhodoferax. Наличие маркера CXCL13 ассоциировалось с бактериями родов Alistipes, Butyricimonas, Dialister, Leuconostoc, Neisseria, Parabacteroides, Phascolarctobacterium, Prevotella, Ruminococcaceae, Sutterella, Sphingobium, Subdoligranulum. Заключение: Одновременное изучение микробиома эндометрия и маркеров ХЭ может оптимизировать программы прегравидарной подготовки у пациенток из групп высокого перинатального риска.

Цель: Оценить течение послеоперационного периода у пациенток, которым в ходе предшествующего кесарева сечения вводились экзосомы - экстрацеллюлярные микровезикулы (ЭМВ) мезенхимальных стромальных клеток (МСК), и результаты их повторного родоразрешения. Материалы и методы: Основную группу составили 60 женщин, которым вводилось 500 мкл ЭМВ МСК. В группу контроля вошли 100 пациенток без экзосомной поддержки. На этапе родоразрешения пациентки были дополнительно разделены на подгруппы: a - самопроизвольные роды и b - повторное кесарево сечение. Результаты: У родильниц основной группы не было гнойно-септических осложнений, в группе сравнения послеродовый период осложнился в 6% эндометритом и в 2% - лохиометрой. У 5/8 (62,5%) пациенток основной группы роды завершились самопроизвольно, у 16/20 (80%) женщин контрольной группы выполнено повторное кесарево сечение. Проведено патоморфологическое исследование 19 биоптатов иссеченных рубцов. Заключение: Показана высокая эффективность интраоперационного введения ЭМВ для формирования полноценного рубца, по сравнению с группой контроля. У 5/8 (62,5%) пациенток с экзосомной поддержкой удалось достичь самопроизвольных родов, в контрольной группе данный показатель составил 4/20 (20%). Исследование показало возможность использования ЭМВ МСК для снижения частоты кесарева сечения у пациенток с рубцом на матке после абдоминального родоразрешения.

Цель: Выявление иммуногистохимических маркеров рецидивирования миомы матки. Материалы и методы: В исследовании участвовали 13 пациенток с впервые диагностированной миомой матки (ММ) - 1-я группа и 18 пациенток с рецидивом миомы матки (РММ) - 2-я группа, которым выполнены реконструктивно-пластические операции лапароскопическим доступом в отделении оперативной гинекологии ФГБУ НМИЦ АГиП им. В.И.Кулакова. Проводилось патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование тканей миометрия и миоматозных узлов у пациенток, которым было проведено органосохраняющее лечение. Проводилась оценка экспрессии маркера пролиферации (Ki-67), сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF), рецепторов к прогестерону (PgR) и эстрогену (ER), протоонкогена p16 и антионкогена p53. Результаты: Было выявлено, что экспрессия VEGF выше в ткани опухоли, по сравнению с образцами миометрия у пациенток обеих групп. Уровень Ki-67 выше в миоматозных узлах у пациенток 2-й группы по сравнению с 1-ой группой (p=0,031), что может отражать пролиферативный потенциал опухоли, наиболее подверженной рецидивированию. Выявленные повышенные уровни ER и PgR в мио-матозной ткани у пациенток 2-й группы по сравнению с 1-й группой, вероятно, отражают потенциал роста опухоли. Уровень экспрессии p16 был выше в миоматозных узлах у пациенток 2-й группы (p=0,027). По всей видимости, изменения экспрессии белка p53 не являются ведущими в патогенезе миомы матки, поскольку статистически значимых различий в экспрессии данного белка межу пациентками 1-й и 2-й групп выявлено не было. В образцах тканей идентифицированы протеины, факторы роста, которые в последующем могут рассматриваться в качестве потенциальных маркеров заболевания и его рецидивирования. Заключение: Патогенетическими факторами рецидивирования миомы матки являются высокие показатели Ki-67, VEGF, p16, ER и PgR в миоматозных узлах. Проведенная морфологическая оценка тканей миометрия и миоматозных узлов у пациенток с впервые оперированной миомой матки и у пациенток с повторными вмешательствами по поводу миомы матки позволяет судить об определенных молекулярно-биологических механизмах развития миомы матки, а также ее рецидивирования.

Цель: Изучить клинико-морфологические особенности эндометр иоидного типа рака тела матки среди женщин постменопаузального возраста с ожирением (ИМТ от 30 кг/м2) в зависимости от приема препаратов менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Материалы и методы: В исследование проспективно включили 214 пациенток постменопаузального возраста с верифицированным эндометриоидным типом рака тела матки, которым проводилось хирургическое лечение в отделении гинекологии ФГАУ «НМИЦ ЛРЦ» Минздрава России и онкогинекологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России «Университетская Клиническая Больница № 4» за период 2019-2021 гг. Стадия рака тела матки определялась в соответствии с системой TNM (UICC, 8-й пересмотр, 2016) и международной классификацией FIGO (2009). По степени дифференцировки рак эндометрия (РЭ) разделяли на G1 - высокодифференцированный; G2 -умеренно дифференцированный; G3 - низкодифференцированный рак. Основную группу составили 140 женщин постменопаузального возраста с ИМТ от 30 кг/м2, из которых у 58 женщин отмечен прием препаратов МГТ. В группу сравнения было включено 74 женщины с ИМТ от 17,6 до 24,9 кг/м2, среди которых 20 женщин принимали препараты МГТ. У всех пациенток был отмечен прием комбинированного эстроген-гестагенного менопаузального препарата от 12 месяцев и более. Результаты: В подгруппе женщин с нормальной массой тела значимо чаще встречалась стадия с инвазией миометрия менее 50% (Т1а в соответствии с системой TNM (UICC, 8-й пересмотр, 2016)), а более поздние стадии РЭ с большей степенью инвазии значимо чаще встречались в основной группе женщин с ожирением (p=0,012). Изучение степени дифференцировки также продемонстрировало значимые различия, а именно: в группе сравнения частота встречаемости высокодифференцированных форм (G1) РЭ была значимо выше, по сравнению с основной группой, где чаще наблюдались умеренно дифференцированные формы (p=0,001). При проведении сравнительного анализа изучаемых признаков в подгруппах женщин, которые отрицали прием препаратов МГТ, значимых различий обнаружено не было (р=0,383;р=0,745). Заключение: Анализ проведенного исследования демонстрирует, что в подгруппе пациенток с ожирением, у которых отмечен прием препаратов МГТ, значимо чаще выявлялись более поздние стадии РЭ с низкой и умеренной степенью дифференцировки (G2-G3). Результаты проведенных исследований свидетельствуют о целесообразности мониторинга ИМТ и своевременной коррекции гормональнометаболических нарушений у женщин менопаузального возраста перед назначением препаратов МГТ, как с целью снижения частоты развития РЭ, так и минимизации рисков развития более поздних стадий РЭ с низкой и умеренной степенью дифференцировки.

Цель: Определить частоту дефицита железа в прегравидарном периоде у жительниц г. Москвы с ранними потерями беременности в анамнезе. Материалы и методы: Объектом настоящего исследования стали 98 женщин репродуктивного возраста (18-39 лет), обратившихся в клинику по поводу потери беременности в ранние сроки. Ретроспективное исследование было выполнено в течение 6 месяцев 2019-2020 гг. на базе многопрофильной клиники г. Москвы, у пациенток оценивали гемоглобин, сывороточное железо и ферритин. Результаты: Среди женщин с ранними потерями беременности в анамнезе у 42 (42,85%) была установлена недостаточность железа (в соответствии с критериями ВОЗ - ферритин 15мкг/мл и менее) и у 32 (32,7%) выявлена железодефицитная анемия (ЖДА), т.е. 2/3 женщин - 75 (75,5%) планировали беременность при отсутствии в организме запасов железа. С целью дотации железа был выбран препарат «Ферретабкомп.», содержащий 50мг элементного железа (152мг фумарата железа) и 500мкг фолиевой кислоты. В течение 3 месяцев у всех женщин на этапе прегравидарной подготовки при приеме 1 капсулы в день отмечено увеличение ферритина до 30 мкг/мл и более, побочные эффекты зарегистрированы не были. У 2/3 женщин из 41 пациентки с ЖДА, принимавших по 2 капсулы Ферретаб комп. утром, восстановление гемоглобина произошло в течение 4-5недель, у остальных - в течение 8-9 недель. У1 женщины эффект от назначения препарата «Ферретаб комп.» отсутствовал, и при детальном обследовании были выявлены гастрит и колит, назначена соответствующая терапия. У всех пациенток наступила беременность, у 4 (4,08%) при использовании вспомогательных репродуктивных технологий. Уровень ферритина во время беременности не определяли, ЖДА была установлена у 4 (4,1%). У этих беременных отмечены кровянистые выделения из половых путей (угрожающий выкидыш, предлежание плаценты). Заключение: Дефицит железа и ЖДА широко распространены у пациенток с ранними потерями беременности в анамнезе, что требует определения уровня ферритина и содержания гемоглобина с целью восполнения количества микроэлемента в организме женщины перед наступлением беременности. Ферретаб комп., препарат, содержащий 50 мг железа (фумарат железа) и 500мкг фолиевой кислоты, пролонгированно высвобождается при прохождении желудочно-кишечного тракта, имеет минимальное количество побочных эффектов и эффективно восполняет недостаточность железа.

Актуальность: В настоящее время принята дуалистическая теория развития рака яичника. Опухоли 1 типа и опухоли 2 типа представляют собой разные молекулярно-биологические образования и не являются звеньями одного пути канцерогенеза. Они различаются по морфологическому строению, молекулярному профилю, клиническому течению и подходам в терапии. Для клинической практики важно установить истинную причину онкологического заболевания, поскольку это может влиять на тактику лечения пациенток. Описание: В статье описан клинический случай сочетания мутаций, характерных для опухолей 1 и 2 типа: у пациентки выявлено сочетание герминальной мутации в гене BRCA1 и соматической мутации в гене NRAS и развитие опухоли по молекулярному каскаду, нехарактерному для носителей мутации в гене BRCA1. Заключение: Подчеркнуто важное значение выявления истинной генетической причины развития опухоли яичника, поскольку это влияет на стратегию лечения.