№ 9 (2023)

Негемостатическая функция тромбоцитов подтверждена многочисленными исследованиями. Помимо участия в патологических процессах, данные клетки играют важную роль в реализации менструального цикла женщины, имплантации эмбриона и пролонгировании беременности. Производные мегакариоцитов способствуют дифференцировке лейкоцитов, поляризации иммунного ответа и формированию иммунологической толерантности посредством секреции растворимых медиаторов и путем прямых межклеточных взаимодействий в процессе активации, происходящей как в ответ на изменение гемодинамики, так и при действии факторов, содержащихся в микроокружении тромбоцитов, на широкий спектр рецепторов на их поверхности. Подробный анализ состава семенной плазмы (СП) выявил наличие в ней обширного спектра компонентов, способных модулировать функциональную активность тромбоцитов: индуцировать миграцию, агрегацию, секрецию содержимого гранул, экспрессию маркеров активации, апоптоз. Локальное кратковременное воспаление, развивающееся вследствие попадания СП в женский репродуктивный тракт, способно определять характер тромбоцитарно-лейкоцитарных взаимодействий, лежащий в основе последовательного рекрутинга нейтрофильных гранулоцитов в данную область, их своевременную элиминацию и миграцию Т-регуляторных лимфоцитов. Некорректная активация тромбоцитов компонентами СП может приводить к повышению их прокоагулянтного потенциала, что сопряжено с нарушением процессов васкуляризации, развитию микротромбов в сосудах матки и прогрессированию плацента-ассоциированных осложнений беременности.

Заключение: Компоненты СП обеспечивают регуляцию молекулярно-клеточных взаимодействий, в том числе включающих активацию тромбоцитов, при подготовке женского репродуктивного тракта к имплантации эмбриона и создании благоприятного для пролонгирования беременности микроокружения. Поэтому выяснение физиологических и патологических аспектов влияния СП на функциональное состояние тромбоцитов на протяжении репродуктивного цикла женщины имеет большую теоретическую и практическую значимость.

В публикации представлен обзор важных для клинических специалистов данных о венозном протоке, являющемся функционально значимым компонентом уникального фетального кровообращения. Освещены основные этапы формирования и нормального анатомического строения венозной системы, обеспечивающей уровень оксигенации, необходимый для физиологического развития плода.

Приведена методика получения ультразвукового изображения всех компонентов афферентно- венозного комплекса плаценты, частью которого является венозный проток. Разбираются различные типы выявляемых на пренатальном этапе пупочно-портально-системных венозных шунтов и их взаимосвязь с высокими рисками наличия синдромальной патологии и нарушений функционального состояния плода, требующих индивидуального плана обследования и ведения для каждого клинического случая. Разбираются правила проведения и показания для допплерографической оценки кривых скоростей кровотока в венозном протоке при различных осложнениях как одноплодной, так и многоплодной беременности. Публикуются данные о нормальном постнатальном закрытии и возможных проявлениях персистирующего открытого венозного протока у детей – редкой патологии, значительно ухудшающей состояние новорожденного.

Заключение: Осведомленность практикующих специалистов о необходимости перинатальной ультразвуковой диагностики патологий венозного протока и гемодинамических нарушений в нем позволит повысить эффективность оказания медицинской помощи, снизить показатели перинатальной и детской заболеваемости и смертности.

Лапароскопический доступ является золотым стандартом при хирургическом лечении большинства заболеваний органов малого таза. При этом лапароскопические вмешательства сопровождаются развитием специфического послеоперационного болевого синдрома в области плеча (PLSP). У ряда пациенток эта боль в течение первых 2 суток после операции является выраженной, что ограничивает их мобилизацию. При этом во всем мире взят курс на внедрение протоколов ускоренного восстановления после операции (ERAS), направленных на снижение стресса, связанного с перенесенным хирургическим вмешательством, и быстрое возвращение пациентов к обычной жизни.

В настоящей статье описана эпидемиология постлапароскопической боли в области плеча, рассмотрены ее патогенез и наиболее распространенные теории возникновения. Приведены результаты исследований, посвященных методам снижения послеоперационного болевого синдрома в соответствии с выдвинутыми теориями. Описано влияние смены газа для пневмоперитонеума и снижения уровня его давления, инстилляции физиологического раствора в брюшную полость, форсированного удаления газа, а также локального использования анестетиков.

Заключение: На сегодняшний день в отечественной литературе данная проблематика недостаточно освещена, а имеющиеся данные зарубежных исследований противоречивы. Необходимы проведение исследований по изучению частоты постлапароскопического болевого синдрома и факторов, влияющих на его выраженность, а также поиск эффективных и безопасных методов его снижения.

Цель: Клинико-патогенетическое обоснование эффективности двухэтапного метода профилактики преэклампсии (ПЭ) у женщин высокого риска, заключающегося в догестационном применении инсулиносенситайзера метформина (ИМФ) и последующем приеме низких доз ацетилсалициловой кислоты (НДАСК) во время беременности.

Материалы и методы: На преконцепционном этапе женщины высокого риска ПЭ в зависимости от метода профилактики были распределены на группы: 1-я группа – 77 пациенток, получавших двухэтапную профилактику – ИМФ на прегравидарном этапе и НДАСК во время беременности; 2-я группа – 75 пациенток с изолированным применением НДАСК на гестационном этапе; 3-я группа – 72 пациентки, получавшие ИМФ только преконцепционно; 4-я группа – 73 пациентки, отказавшиеся от превенции. Контролем служили 30 женщин с физиологической гестацией. В 11–14, 18–21, 30–34 недель оценивались параметры гормонально-метаболического, провоспалительного и эндотелиального-гемостазиологического паттернов. На основе целевого показателя – частоты реализации ПЭ рассчитывался размер эффекта превентивного вмешательства.

Результаты: Клинико-лабораторные параллели доказали преимущество двухэтапного подхода к профилактике ПЭ: реализация ПЭ в 1-й группе была ниже в 3,8 раза (относительный риск (ОР) 0,26 [0,14; 0,49], снижение относительного риска (СОР) 73,7% [50,9; 85,9], снижение абсолютного риска (САР) 36,3% [22,6; 50,1], число беременных, которым необходимо проводить превенцию, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одной пациентки (ЧБНЛ) 3 [2; 4], χ²=21,58, р<0,001) по сравнению с группой без превенции, а при изолированном использовании ИМФ или НДАСК – лишь в 2,7 (ОР 0,37 [0,21; 0,63], СОР 63,4% [36,9; 78,8], САР 31,3% [16,8; 45,8], ЧБНЛ 4 [2; 6], χ²=14,47, р<0,001) и в 1,6 раза (ОР 0,62 [0,41; 0,94], СОР 37,8% [6,0; 58,8], САР 18,7% [3,1; 34,2], ЧБНЛ 6 [3; 32], χ²=4,62, р=0,03) соответственно. В 1-й группе частота тяжелой ПЭ была снижена в 3,1 и 3,6 раза, ранней ПЭ – в 1,6 и 1,6 раза относительно 2-й и 3-й групп сравнения. Результативность этапного подхода подтверждена влиянием методов профилактики ПЭ на интенсивность компенсации инсулинорезистентности и ассоциированных с ней провоспалительного и протромбогенного паттернов, маркеры альтерации и ремоделирования сосудистого эндотелия. Недостаточная эффективность стандартного применения НДАСК связана с отсутствием периконцепционного влияния на ключевые события ранних сроков беременности.

Заключение: Новая стратегия в профилактике ПЭ представлена этапным подходом, обеспечивающим снижение сердечно-сосудистого риска путем формирования метаболической устойчивости у женщин высокого риска ПЭ с этапа планирования беременности, и реализована в перспективном высокоэффективном патогенетически обоснованном методе превенции, направленном на улучшение акушерских исходов и стабилизацию сердечно-сосудистого континуума в последующих этапах жизни.

Цель: На основании клинических, анамнестических факторов и данных обследования во время беременности разработать модель прогнозирования и диагностики задержки роста плода.

Материалы и методы: Постнатально была проведена оценка массо-ростовых показателей 473 новорожденных согласно центильным кривым INTERGROWTH-21, что позволило сформировать основную группу, которую составили 202 беременные с задержкой роста плода. В группу сравнения включены 206 женщин без задержки роста плода, родоразрешенных в сроках, соответствующих срокам в основной группе. Проведены анализ факторов риска, особенностей соматического и гинекологического анамнеза, особенностей течения беременности и родоразрешения, данных ультразвуковых исследований и допплерометрии, а также комплексная оценка состояния здоровья новорожденных. С помощью метода бинарной логистической регрессии после статистической обработки параметров разработана математическая модель прогнозирования задержки роста плода.

Результаты: На основании применения метода бинарной логистической регрессии разработана прогностическая модель, включающая соматические, гинекологические заболевания и особенности анамнеза, обладающая чувствительностью 55,6% и специфичностью 82,3%. При включении данных объективного обследования во время беременности, включая окружность живота плода по данным ультразвукового исследования, получена модель, обладающая чувствительностью 96,7% и специфичностью 76,8%.

Заключение: Разработанные на основании применения метода бинарной логистической регрессии модели могут быть предложены для использования в практическом здравоохранении для выделения группы риска, прогнозирования и диагностики задержки роста плода, что позволит провести своевременную профилактику для снижения частоты перинатальных осложнений.

Цель: Анализ восстановления репродуктивной функции при эндокринном бесплодии у жительниц Алтайского края.

Материалы и методы: Исследование 1610 женщин с нарушением овуляции из 9325 обратившихся на прием с бесплодием в период с 27 апреля 2001 г. по 31 декабря 2020 г. Согласно классификациям, актуальным в период исследования – ВОЗ (1973) и NICE (2013), все обратившиеся женщины были разделены на 3 группы по характеру овуляторной дисфункции. Проведен анализ гинекологической и экстрагенитальной патологии среди выделенных групп и влияния типа овуляторной дисфункции на выбор лечебной тактики. Представлены результаты преодоления бесплодия обратившихся пациенток.

Результаты: Определена частота ановуляторного бесплодия среди всех обратившихся – 19,6%. Уточнены клинические различия между 3 основными группами пациенток. Представлена информация о восстановлении репродуктивной функции женщин с нарушенной овуляцией в реальной клинической практике. Приведены преимущества и недостатки различных тактик ведения – от выжидательной до вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Сформированы алгоритмы, позволяющие повысить эффективность реализации репродуктивной функции при ановуляторных формах бесплодия.

Заключение: Успешность реализации репродуктивной функции зависит от правильной диагностики причин нарушения овуляции и выбора рационального способа преодоления бесплодия с учетом его клинико-патогенетических форм. ВРТ целесообразно применять при неэффективности других методов лечения или наличии сочетанных факторов бесплодия. При гипергонадотропном состоянии рациональным способом преодоления бесплодия является проведение ВРТ с использованием донорских ооцитов.

Цель: Оценить эффективность лечения бесплодия в программах криопереноса эмбриона, полученного при аутологичном сокультивировании с клетками кумулюса в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Материалы и методы: В рамках работы были обследованы 198 супружеских пар с повторными неудачами имплантации (не менее 2 попыток), проходящих лечение бесплодия методами ВРТ с переносом размороженного эмбриона в полость матки. Из них 114 – программы аутологичного сокультивирования эмбрионов с клетками кумулюса, 84 – без такового. Всем женщинам подготовку к криопереносу осуществляли с использованием циклической гормональной терапии. Размораживали и переносили строго один эмбрион в полость матки. Оценивали частоту наступления беременности и частоту родов.

Результаты: В данной работе показано, что аутологичное сокультивирование эмбрионов с клетками кумулюса увеличивает частоту наступления беременности в группе женщин ≤35 лет с 26,3 до 48,2% (ОШ 1,83; 95% ДИ 1,00–3,32) и значимо снижает этот показатель у женщин позднего репродуктивного возраста – с 41,3 до 20,6% (ОШ 0,37; 95% ДИ 0,15–0,88). Частота родов в группах значимо не отличается.

Заключение: Результаты полученного исследования позволяют рекомендовать аутологичное сокультивирование эмбрионов с клетками кумулюса женщинам ≤35 лет с множественными неудачными попытками ВРТ в анамнезе для увеличения эффективности лечения бесплодия.

Цель: Обнаружение связи гипертермии в родах с проведением эпидуральной анальгезии (ЭА); поиск факторов риска ее развития, а также анализ влияния ЭА на течение родов и тип родоразрешения.

Материалы и методы: В исследование было включено 1874 истории родов за период с 1 января по 31 июня 2021 г., произошедших в родильном доме ГКБ им. Д.Д. Плетнева (Москва), из которых 956 протекали на фоне ЭА, а 918 проходили в отсутствие нейроаксиального обезболивания. В ходе исследования проводилась диверсификация по степени повышения температуры (Т, Т≥37 и <37,5°C – тенденция к гипертермии, Т≥37,5°C – гипертермия), а также по типу родоразрешения (вагинальные роды (ВР) и кесарево сечение (КС)). Пациентки с родами на фоне ЭА и Т<37,5°C (877/956) составили подгруппу А, с Т≥37,5°C (79/956) – подгруппу Б. В указанных подгруппах были проведены сравнительный анализ анамнестических данных, однофакторный корреляционный и дисперсионный анализы, направленные на выявление факторов, предрасполагающих к развитию гипертермии.

Результаты: В ходе анализа выявлена статистически значимая ассоциация обезболивания родов путем ЭА с развитием гипертермии: 97,53% (79/81) случаев гипертермии регистрировались на фоне ЭА (95% ДИ: 93,31–99,23, р<0,001); предрасполагающими факторами служили продолжительность родов и безводного периода, длительность воздействия анестетика, а также количество влагалищных исследований (для всех указанных переменных р<0,001). Повышение Т тела роженицы до 37,5°C и более также было ассоциировано с характером околоплодных вод (р=0,001) и степенью раскрытия шейки матки на момент проведения анальгезии (р=0,002). Гипертермия на фоне ЭА сопровождалась более высоким риском оперативного родоразрешения (экстренное КС в подгруппе Б проводилось в 2,5 раза чаще (30,4% (24/79) и 12,2% (107/877), р<0,001; вакуум-экстракция плода – в 2,9 раза чаще (10,1% (8/79) и 3,5% (31/877), р=0,003, чем в подгруппе А; при этом наиболее распространенным показанием к оперативному вмешательству служил дистресс плода (при повышении Т тела до 37,5°C и более на фоне ЭА частота дистресса плода была в 2,6 раза выше, чем при Т тела ниже 37,5°C (29,1% (23/79) и 11,4% (100/877) соответственно, р<0,001).

Заключение: Раннее проведение и длительное течение ЭА ассоциированы с повышенным риском гипертермии, оперативного родоразрешения и ухудшением перинатальных исходов. Оптимизация использования данного вида обезболивания родов позволит повысить качество акушерской помощи.

Актуальность: Укомплектованность медицинских организаций врачебными кадрами необходима для обеспечения доступности и своевременности оказания медицинской помощи. Для сохранения репродуктивного здоровья женского населения чрезвычайно важной является своевременность оказания медицинской помощи, в том числе профилактической, по профилю «акушерство и гинекология», на что непосредственно влияет укомплектованность медицинских организаций врачами акушерами- гинекологами.

Цель: Изучить укомплектованность медицинских организаций Дальневосточного федерального округа (ДФО) врачами акушерами-гинекологами.

Материалы и методы: Анализ укомплектованности медицинских организаций ДФО врачами акушерами-гинекологами проводился по данным федерального статистического наблюдения за период с 2017 по 2021 гг. В работе применялись статистический (дескриптивная статистика) и аналитический методы исследования.

Результаты: Укомплектованность медицинских организаций врачами акушерами-гинекологами в России в расчете на число занятых должностей за последние 5 лет уменьшилась с 90,2 до 86,2%, в ДФО – с 90,8 до 83,0%, в Хабаровском крае – с 84,5 до 80,0%. Данная тенденция характерна и для других федеральных округов, за исключением Северо-Кавказского федерального округа, где показатель вырос с 91,4 до 92,5%. В расчете на число физических лиц получено повсеместное снижение показателя как по стране в целом, так и в федеральных округах, в то время как в субъектах ДФО наблюдаются разнонаправленные тенденции.

Заключение: За последние 5 лет укомплектованность врачами акушерами-гинекологами имеет тенденцию к снижению во всех федеральных округах, в то время как в большинстве субъектах ДФО укомплектованность специалистами в расчете на число физических лиц выросла.

Цель: Представить медико-социальный портрет медицинского работника учреждения, оказывающего медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология» в амбулаторных условиях.

Материалы и методы: Для исследования был разработан инструментарий, включающий несколько блоков закрытых и открытых вопросов, охвативших широкий спектр жизнедеятельности медицинского работника. Проведен социологический опрос 250 медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю «акушерство и гинекология» в девяти женских консультациях, которые являются структурными подразделениями ГБУЗ «ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ». Анализ полученных данных c расчетом экстенсивных показателей проведен с помощью прикладной программы MS Excel 2016.

Результаты: Современный медицинский работник, оказывающий медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология» в амбулаторных условиях, представлен женщинами трудоспособного возраста, проживающими в отдельной квартире, состоящими в зарегистрированном браке и воспитывающими детей, со средним уровнем дохода, ведущими здоровый образ жизни, выбравшими медицину по призванию; они пациентоориентированы, удовлетворены своей профессиональной деятельностью и испытывают потребность в повышении уровня знаний по юридическим вопросам.

Заключение: Несмотря на имеющиеся сложности при внедрении актуальных моделей организации системы здравоохранения, и в частности в сфере охраны здоровья матери и ребенка, современный медицинский работник аккумулирует достижения и возможности своего времени. Улучшение его положения в современном социуме, увеличение престижности профессии через популяризацию в средствах массовой информации и формирование позитивного отношения к нему в обществе служат важными стимулами его трудовой мотивации.

Цель: Сравнительный анализ эффективности программ переноса размороженных эмбрионов и исходов беременностей при интравагинальном применении воспроизведенного и оригинального препаратов микронизированного прогестерона с целью секреторной трансформации эндометрия и посттрансферной поддержки.

Материалы и методы: В исследование были включены 93 женщины с бесплодием, которым проведен перенос размороженных собственных эмбрионов в цикле заместительной гормональной терапии в отделении вспомогательных репродуктивных технологий ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ. В 1-ю группу вошли 45 пациенток, применявших для полноценной секреторной трансформации эндометрия воспроизведенный препарат микронизированного прогестерона, произведенный в Российской Федерации, «ДляЖенс про» (600 мг в сутки интравагинально), во 2-ю группу – 48 пациенток, применявших оригинальный препарат микронизированного прогестерона (600 мг в сутки интравагинально).

Результаты: В 1-й группе пациенток частота имплантаций составила 22/45 (48,89%), у пациенток 2-й группы – 21/48 (43,75%). У пациенток, применявших воспроизведенный препарат микронизированного прогестерона, частота наступления клинических беременностей была выше, чем во 2-й группе, и составила 19/45 (42,22%), однако статистических различий не было выявлено (р=0,796). Также не было выявлено статистических различий в частоте наступления многоплодных беременностей в обеих группах (р=0,462). В 1-й группе у 4/19 (21%) пациенток были выявлены многоплодные маточные беременности, во 2-й группе – у 6/19 (31,6%).

Заключение: Данные, полученные в исследовании исходов программ переноса размороженных эмбрионов, показали сопоставимую эффективность воспроизведенного и оригинального препаратов микронизированного прогестерона. Проведенное исследование демонстрирует возможность интравагинального применения как оригинального, так и воспроизведенного препаратов микронизированного прогестерона в циклах заместительной гормональной терапии при проведении ВТР.

Стрептококк группы В (СГВ, Streptococcus agalactiae) является одной из ведущих причин неонатальных инфекций и продолжает оставаться одним из самых частых возбудителей раннего неонатального сепсиса. В статье представлен клинический случай нетипичного течения системной ранней неонатальной инфекции, вызванной СГВ, у недоношенного ребенка, родившегося на 36-й неделе гестации. Начальными клиническими проявлениями явились выраженные гипербилирубинемия и анемия в первые часы жизни, что более характерно для течения гемолитической болезни новорожденного, однако редко сопровождает реализацию СГВ-инфекции у новорожденных. Проведены подробный анализ течения, клинических, лабораторных данных пациента и их сопоставление с современными мировыми данными. В публикации также представлен подробный литературный обзор об эпидемиологии, этиологии, диагностике инфекций, вызванных СГВ, у беременных женщин и новорожденных. Особое внимание уделено аспектам скрининга и своевременной диагностики СГВ-инфекций у беременных, способствующих значительному сокращению случаев тяжелого течения и неблагоприятных исходов СГВ-инфекций у новорожденных детей. Заключение: Проведение комплекса пренатальных скрининговых мероприятий в совокупности с использованием современных методов быстрой микробиологии и молекулярно-генетических методов исследования постнатально позволяет в кратчайшие сроки верифицировать диагноз недоношенным новорожденным, своевременно начать этиопатогенетическую терапию и избежать развития инвалидизирующих осложнений.

Актуальность: Частота наступления беременности у пациенток с несостоятельностью рубца (истмоцеле) на матке находится между 1/1800 и 1/2216, что составляет 6,1% всех беременностей с предшествующим кесаревым сечением. У беременных, перенесших операции на матке, истмоцеле встречается в 70% наблюдений и представляет высокий риск разрыва матки. Метропластика во время беременности является редким видом медицинской помощи, что требует накопления знаний и опыта в этой области.

Описание: Представлено клиническое наблюдение пациентки 33 лет с рубцом на матке при повторной беременности, наступившей после перенесенного 6 лет назад кесарева сечения. Во время рутинного УЗИ в сроке 19–20 недель обнаружено истмоцеле размерами 28,0×16,0×40,0 мм при отсутствии клинических симптомов. Пациентка госпитализирована, выполнена метропластика с ушиванием дефекта. На фоне медикаментозной профилактики преждевременных родов беременность пролонгирована до 34 недель. Толщина миометрия в области рубца была 2,0 мм. При появлении жалоб, указывающих на угрозу разрыва матки (боли внизу живота, уменьшение толщины миометрия до 1,8 мм), выполнено кесарево сечение. Извлечен живой недоношенный ребенок женского пола весом 1922 г, ростом 47 см с оценкой по Апгар 7–8 баллов. Рана на матке ушита двурядным обвивным непрерывным швом полигликолидом, без перитонизации. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на 3-и сутки после операции. Через 6 месяцев по данным УЗИ эндометрий соответствует первой фазе цикла, рубец на матке по передней стенке без признаков несостоятельности, толщиной более 10 мм. Ребенок развивается соответственно возрасту.

Заключение: Метропластика при несостоятельности рубца на матке является методом выбора, который позволяет пролонгировать беременность и способствует рождению жизнеспособного ребенка в сроке, близком к доношенному.