Medial Elbow Instability in Athletes

Full Text

В последние годы значительно повысился интерес к проблеме нестабильности локтевого сустава, развивающейся у спортсменов после вывихов предплечья или повреждения коллатеральных связок. Об этом свидетельствует появление ряда работ, авторы которых настоятельно рекомендуют восстанавливать медиальный капсульно-связочный аппарат, играющий ведущую роль в стабилизации сустава, в случаях его острых повреждений у спортсменов для предупреждения развития хронической нестабильности [2, 4, 7].

В литературе упоминаний о хронической нестабильности локтевого сустава у спортсменов мы не встретили. Очевидно, это объясняется тем, что при возникновении ее спортсмен вынужден прекратить занятия спортом. Для обычной же трудовой деятельности, когда нагрузка может быть перенесена на другую руку, нестабильность локтевого сустава не имеет такого существенного значения, как в спорте. Не обнаружили мы и сообщений о лечении спортсменов с рассматриваемой патологией. Имеющиеся публикации посвящены восстановлению стабильности локтевого сустава при привычном вывихе предплечья, развившемся в результате врожденных особенностей (слабость связочного аппарата, уплощение полулунной вырезки локтевой кости и т.д.) или посттравматических изменений (неправильно сросшиеся внутрисуставные переломы) локтевого сустава.

Целью нашего исследования была разработка методов диагностики и лечения нестабильности локтевого сустава, обусловленной патологией капсульно-связочного аппарата, у спортсменов.

Материал и методы исследования. С 1983 г. в отделении спортивной и балетной травмы ЦИТО находились 52 спортсмена с боковой нестабильностью локтевого сустава в возрасте от 15 до 40 лет (средний возраст 22,3 года). Среди них лиц мужского пола было 37, женского — 15. Подавляющее большинство составляли спортсмены высшей спортивной квалификации — заслуженные мастера спорта, мастера спорта международного класса, мастера спорта. По нашим данным, наиболее часто повреждения капсульно-связочного аппарата локтевого сустава, приводящие к его нестабильности, возникают при занятиях гимнастикой, акробатикой, различными видами борьбы, тяжелой атлетикой. Как правило, в анамнезе у больных отмечались растяжения связок, ушибы локтевого сустава, вывихи предплечья.

У всех пациентов с нестабильностью локтевого сустава наблюдалась неполноценность медиального капсульно-связочного аппарата. При клиническом обследовании пальпаторно выявлялись инфильтрация или уплотнение по ходу медиальной связки. У всех больных отмечался положительный симптом пронатора — отек и болезненное напряжение m. pronator. В ряде случаев в суставе был выпот, что проявлялось выбуханием капсулы плечелучевого сустава и незначительным ограничением разгибания. После удаления жидкости движения в суставе, как правило, восстанавливались полностью. Вальсирование предплечья вызывало боль в области медиальной связки и приводило к избыточному отведению предплечья, которое измеряли угломером (рис. 1). У подавляющего большинства больных имелась той или иной степени гипотрофия мышц, причем она была выражена на плече, так как именно здесь находятся основные двигающие сустав мышцы: плечевая, двуглавая, трехглавая. Снижение функциональной способности мышц подтверждалось результатами физиологического исследования, которое проводилось по параметрам силы, упругости и биоэлектрической активности. Наибольшее снижение упругости и биоэлектрической активности определялось в трехглавой мышце, особенно в ее медиальной головке [1].

 

 

Рис. 1. Измерение избыточной девиации предплечья кнаружи с помощью угломера.

 

Рентгенологическое исследование

Для объективной оценки степени боковой нестабильности, кроме измерения девиации предплечья с помощью угломера, проводилась рентгенография с использованием модифицированной нами укладки для получения сравнительных рентгенограмм обоих локтевых суставов (рис. 2). При таком положении руки основная нагрузка по удержанию предплечья на весу приходится на медиальную связку, и при ее несостоятельности предплечье под действием собственного веса отклоняется книзу. На рентгенограмме при этом определяется расширение медиального отдела суставной щели.

 

 

Рис. 2. Укладка конечности при рентгенологической диагностике медиальной нестабильности локтевого сустава.

 

На обычных рентгенограммах локтевого сустава с нестабильностью после повреждения капсульно-связочного аппарата более чем у 90% больных обнаруживались явления деформирующего артроза: сужение суставной щели, деформация и гипертрофия эпифизов, неровность суставных поверхностей. Определялся и ряд признаков, характерных только для повреждения капсулы и связок. Согласно литературным данным, а также нашим наблюдениям, при занятиях спортом локтевой сустав наиболее часто подвергается действию абдукционной и дистракционной нагрузок. При абдукции предплечья одновременно с растяжением медиального капсульно-связочного аппарата происходит компрессия латерального отдела сустава. Характерным изменением является образование тракционной шпоры в области дистального прикрепления медиальной связки к локтевой кости. С морфологической точки зрения это можно рассматривать как остеоидную метаплазию высокореактивных малодифференцированных клеток, имеющихся в большом количестве в области прикрепления связок к кости.

У подростков и молодых спортсменов изменения чаще всего наблюдаются в области проксимального прикрепления медиальной связки. Это хронический апофизит медиального надмыщелка с более поздним, чем в норме, синостозированием его, а также с фрагментацией и шероховатостью кортикального слоя. Кроме того, возможны отрывы медиальной связки вместе с медиальным надмыщелком плечевой кости или его фрагментом. По ходу коллатеральных связок образуются множественные оссификаты. В латеральном отделе сустава отмечаются очаги асептического некроза и кистозные изменения в головчатом возвышении плеча и головке лучевой кости. Причиной этих изменений служат костно-хрящевые переломы в результате значительной компрессионной нагрузки на плече-лучевой сустав.

Следствием действия на локтевой сустав растягивающей нагрузки является гипертрофия венечного и локтевого отростков. Микронадрывы переднего и заднего отделов капсулы приводят к оссификации ее на этих участках. Во всех отделах сустава обнаруживаются внутрисуставные тела.

Неврологическое исследование

У 4 пациентов с нестабильностью локтевого сустава отмечались явления неврита локтевого нерва, что было связано с патологическими изменениями самого нерва и окружающих тканей в области кубитального канала. При пальпации борозды локтевого нерва определялось утолщение последнего. Пальпация, а также поколачивание в области кубитального канала вызывали усиление боли и парестезии в зоне иннервации локтевого нерва (симптом Тинеля). У одного больного определялось снижение чувствительности в иннервируемой зоне, у двух — двигательные нарушения. Сочетание двигательных и чувствительных нарушений отмечено у одного пациента.

При рентгенологическом исследовании кубитального канала применяется специальная укладка конечности с максимально согнутым локтевым суставом и наружной ротацией плеча. При этом становится видимой борозда локтевого нерва в плечевой кости и хорошо определяются оссификаты или костные фрагменты, вызывающие компрессию нерва (рис. 3).

 

 

Рис. 3. Укладка конечности при рентгенологическом исследовании борозды локтевого нерва в плечевой кости.

 

Классификация нестабильности локтевого сустава

На основании клинико-рентгенологических данных мы различаем три степени нестабильности локтевого сустава, обусловленной неполноценностью медиального капсульно-связочного аппарата (см. таблицу).

 

Таблица. Распределение больных по степени медиальной нестабильности локтевого сустава

Степень неста­биль­ности	Клинико-рентгенологическая картина				Число больных
	жалобы больных	клиническое обследование	рентгенологическое исследование с валь­сированием предплечья	рентгеноконтрастное исследование
I	Боли по внутренней поверхности суста­ва при попытке пассивного отведе­ния предплечья	Инфильтрация в об­ласти медиальной связ­ки, предплечье пассив­но не отводится, атро­фия мышц плеча (1- 1,5 см)	Ширина внутреннего отдела суставной ще­ли больного и здорово­го суставов одинако­вая	Увеличение полости сустава за счет релак­сации участков кап­сулы и связок или нарушение ее герме­тичности с выходом контрастного вещест­ва в виде отдельных небольших скоплений (рис. 4)	28
II	То же	Предплечье пассивно отводится на 10°, атро­фия мышц плеча (2 см) и предплечья (1 см)	Ширина внутреннего отдела суставной ще­ли в больном суставе в 2 раза больше, чем в здоровом (рис. 5)	Увеличение полости сустава или наруше­ние ее герметичнос­ти по                       внутренней поверхности сустава (рис. 6)	19
III	Боли в суставе после нагрузки	Предплечье пассивно отводится на 20°, атро­фия мышц плеча (3 см) и предплечья (1,5 см)	Ширина внутреннего отдела суставной ще­ли в больном суставе в 3 раза больше, чем в здоровом (рис. 7)	Нарушение герметич­ности полости суста­ва по его внутренней и передней поверх­ности (рис. 8)	5
Всего ...					52

 

 

Рис. 4. Контрастная артрограмма локтевого сустава при нестабильности I степени.

 

 

Рис. 5. Рентгенограмма левого локтевого сустава, выполненная в специальной укладке: нестабильность II степени.

 

 

Рис. 6. Контрастная артрограмма локтевого сустава при нестабильности II степени.

 

Рис. 7. Рентгенограмма левого локтевого сустава, выполненная в специальной укладке: нестабильность III степени.

 

 

Рис. 8. Контрастная артрограмма локтевого сустава при нестабильности III степени.

 

Дифференциальная диагностика

При клиническом обследовании больных нестабильность локтевого сустава необходимо дифференцировать с медиальным эпикондилитом плеча. При обоих видах патологии боль при нагрузке локализуется по медиальной поверхности сустава. Однако в случае нестабильности болевые ощущения усиливаются при вальгировании предплечья, тогда как в случае эпикондилита — при его пронации, особенно если она выполняется с сопротивлением. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование: рентгенография в специальной укладке и с введением в полость сустава контрастного вещества.

Иногда бывает трудно дифференцировать контрактуру локтевого сустава, обусловленную рубцеванием капсулы, и защитную контрактуру при нестабильности. В последнем случае вальгирование предплечья вызывает боль по медиальной поверхности сустава. Даже при наличии рефлекторной контрактуры возможна избыточная девиация предплечья при его нестабильности. Рентгеноконтрастное исследование выявляет дефект или релаксацию медиального капсульно-связочного аппарата. Объективным признаком, позволяющим дифференцировать нестабильность локтевого сустава с контрактурой, является преимущественное снижение при нестабильности всех функциональных показателей (упругость, сила, биоэлектрическая активность) длинной головки трехглавой мышцы плеча, тогда как при контрактуре сустава функция всех окружающих мышц страдает примерно в одинаковой степени. Следует, однако, иметь в виду, что у больного могут быть одновременно и контрактура локтевого сустава, и его нестабильность. Например, у двух наших пациентов имелись сгибательная контрактура, обусловленная рубцовыми изменениями переднего отдела капсулы, и нестабильность сустава вследствие значительного дефекта в области медиальной связки. Такая сочетанная патология создает определенные трудности для диагностики и лечения.

Лечение

По нашим наблюдениям, при I степени нестабильности локтевого сустава возможно восстановление его боковой устойчивости с помощью консервативных мероприятий: новокаиновых блокад с добавлением анальгетиков, спазмолитиков, витамина В₁₂ по ходу медиальной связки, физиопроцедур, способствующих образованию плотного эластичного рубца в области бывшего повреждения (электрофорез аскорбиновой кислоты, трилона Б, диадинамические токи). Для укрепления окружающих мышц проводится лечебная гимнастика с дозированным увеличением нагрузки на каждую мышцу, электростимуляция. Консервативное лечение проведено 28 пациентам с нестабильностью локтевого сустава I степени. Из них 16 пациентам, у которых наряду с несостоятельностью медиальной связки имелись изменения в плечелучевом суставе (асептический некроз головочки плеча, краевые переломы, внутрисуставные тела), произведены также ревизия и санация суставной полости. В 10 случаях это было сделано путем артротомии через наружный боковой доступ, в 6 — с помощью артроскопа.

При II и III степени нестабильности локтевого сустава значительно нарушается спортивная работоспособность, прогрессирует деформирующий артроз. В такой ситуации необходимо восстановление поврежденных структур хирургическим путем. Мы использовали внутренний боковой доступ, огибающий медиальный надмыщелок сзади. Длина кожного разреза составляла 10—12 см. Локтевой нерв мобилизовали и отводили на резиновой ленте. В случаях неврита локтевого нерва при оперативном вмешательстве обнаруживались значительные изменения самого нерва и окружающих мягких тканей. Нерв был утолщен, уплотнен, имел матовую серовато-белую поверхность. При избыточном развитии рубцовой ткани в области кубитального канала нерв освобождали от рубцов, рассекали спайки с окружающими тканями, иссекали рубцовую ткань, удаляли оссификаты в области борозды локтевого нерва. По ходу операции под периневрий неоднократно вводили 1% раствор новокаина. У всех больных, подвергнутых хирургическому лечению, отмечено наличие дефекта в капсульно-связочном аппарате. Регенерация полностью отсутствовала, концы связок были плотные, утолщенные, с участками склероза и мелкими оссификатами. После ревизии полости сустава и удаления участков дегенеративно-измененного хряща и свободных тел передний отдел капсулы ушивали, а связку сшивали по типу дубликатуры. При застарелых отрывах связки вместе с медиальным надмыщелком или фрагментом венечного отростка производили ушивание капсулы и интерлигаментарных разрывов, удаление мелких костных фрагментов с чрескостным подшиванием частей связки, остеосинтез медиального надмыщелка.

У 3 пациентов с обширным длительно существующим дефектом для укрепления медиального отдела сустава был использован трансплантат из сухожилия трехглавой мышцы плеча (рис. 9).

 

 

Рис. 9. Модификация метода Spring для пластики медиального капсульно-связочного аппарата локтевого сустава.

 

Правильное послеоперационное ведение имеет важнейшее значение в реабилитации больных с рассматриваемой патологией. Учитывая высокую реактивность локтевого сустава, склонность к развитию в нем отека, образованию избыточной рубцовой ткани и гетеротопических оссификатов, в раннем послеоперационном периоде конечности придавали возвышенное положение, длительно применяли холод. Иммобилизацию локтевого сустава после ревизии его латерального отдела при нестабильности I степени осуществляли в течение 3—4 дней, после восстановления и пластики капсульно-связочного аппарата — 3 нед.

В восстановительном лечении больных с нестабильностью локтевого сустава мы выделяем три периода: первый — иммобилизация; второй — постиммобилизационный, период восстановления движений в суставе; третий — период восстановления стабильности сустава, или предтренировочный. В период иммобилизации для профилактики мышечной атрофии и улучшения кровообращения в области сустава применяются изометрические сокращения мышц различной длительности. После снятия гипсовой лонгеты движения в суставе достигают полного объема обычно в течение 7—10 дней. В этот период используются упражнения в облегченном режиме (на гладкой полированной поверхности или в воде) — активные либо с помощью здоровой руки. В период восстановления стабильности сустава назначаются упражнения, направленные на укрепление окружающих мышц. При этом особое внимание уделяется медиальной головке трехглавой мышцы, которая, по данным электрофизиологического исследования, проводимого по параметрам силы, упругости и биоэлектрической активности, страдает при нестабильности локтевого сустава больше других мышц.

На всех этапах восстановления функции сустава проводится электростимуляция мышц. В период восстановления силовых возможностей целесообразно применение активной электростимуляции, при которой максимальное активное напряжение мышц сочетается с действием электрического импульса. Эффективность этой процедуры значительно повышается на фоне введения в мышцу ретаболила или АТФ.

При реабилитации спортсменов в лечебный комплекс включаются также мероприятия, направленные на поддержание и восстановление спортивной работоспособности: общетонизирующие упражнения, ходьба, бег, упражнения с отягощением и сопротивлением для здоровой руки, упражнения на тренажерах.

Результаты лечения. При оценке результатов лечения учитывались: субъективные жалобы, функция сустава, его боковая устойчивость, спортивная работоспособность. Оценка проводилась по трехбалльной системе.

Хороший результат — жалоб на состояние локтевого сустава нет. Данные клинического обследования свидетельствуют о боковой стабильности сустава. Это подтверждают рентгенограммы, выполненные при специальной укладке конечности с вальгированием предплечья. Рентгеноконтрастное исследование указывает на герметичность суставной полости. Иногда имеются признаки перенесенных ранее повреждений капсульно-связочного аппарата в виде оссификатов по ходу боковых связок и капсулы сустава. Определяется нормализация функциональных показателей окружающих мышц или улучшение их по сравнению с исходными. Спортивная работоспособность восстановлена полностью.

Удовлетворительный результат — имеются жалобы на боль по внутренней поверхности сустава при попытке пассивного отведения предплечья или после интенсивных тренировок. Сустав клинически и рентгенологически стабилен. На контрастной артрограмме полость сустава герметична. По данным физиологического исследования, функциональные показатели окружающих мышц лучше исходных. Упругость и биоэлектрическая активность трехглавой мышцы плеча, особенно длинной головки, при пробе на утомление снижены. Спортивная работоспособность восстановлена, однако возникающие после значительных нагрузок боли по ходу медиальной связки или в самом суставе, обусловленные деформирующим артрозом, ограничивают интенсивность тренировок.

Неудовлетворительный результат — отмечаются значительные боли в суставе или по его внутренней поверхности, периодически развивающийся синовит после умеренных спортивных нагрузок, что вынуждает делать длительные перерывы в тренировках. Клинически и рентгенологически определяется нестабильность локтевого сустава I—II степени: предплечье пассивно отводится на 10°; на рентгенограммах с вальгированием предплечья ширина внутреннего отдела суставной щели больше, чем в здоровом суставе; при рентгеноконтрастном исследовании выявляется увеличение суставной полости или выход контрастного вещества в параартикулярные ткани в виде отдельных небольших скоплений. Упругость и биоэлектрическая активность окружающих мышц значительно снижены.

Результаты консервативного лечения. Из 52 больных 28 с нестабильностью I степени лечились консервативно по методике отделения. Давность повреждения капсульно-связочного аппарата составляла у них от 5 мес до 2 лет. Среди спортсменов с длительной (более 1 года) нестабильностью сустава, развившейся после повторных малозаметных повреждений (11 человек), преобладали метатели копья, борцы и тяжелоатлеты. У 17 больных с меньшей давностью неустойчивости локтевого сустава (от 5 мес до 1 года) в анамнезе отмечались как однократные травмы (разрыв связки, падение на выпрямленную в локтевом суставе руку), так и повторные растяжения капсульно-связочного аппарата. Это были представители самых разных видов спорта.

Отдаленные результаты консервативного лечения прослежены у 23 из 28 больных в сроки от 6 мес до 2 лет. Хороший результат констатирован у 18 человек — в основном это были пациенты с давностью повреждения до 1 года. Можно предположить, что дегенеративные изменения капсульно-связочного аппарата локтевого сустава не достигли у них значительной степени, и это дало возможность восстановить его стабильность консервативным методом. У всех больных с хорошим результатом восстановлена спортивная работоспособность, 6 из них улучшили спортивные показатели.

Удовлетворительный результат отмечен у 4 больных, неудовлетворительный — у одного. Причиной подобных исходов являются значительные дистрофические изменения как хрящевого покрова суставных поверхностей, так и самого капсульно-связочного аппарата, наступившие в результате длительных занятий видами спорта, в которых основная нагрузка приходится именно на локтевой сустав (метание копья, борьба). Больные с удовлетворительными и неудовлетворительными результатами лечения продолжают заниматься спортом, однако возникающие после нагрузок боли в суставе, периодически развивающийся синовит не позволяют улучшать спортивные показатели.

Результаты хирургического лечения. Оперативное вмешательство на медиальном капсульно-связочном аппарате проведено у 24 больных — у 19 с нестабильностью II степени, развившейся в результате образования дефекта в медиальном капсульно-связочном аппарате, и у 5 больных с нестабильностью III степени, у одного из которых наряду с дефектом капсульно-связочного аппарата имелся отрыв сухожилия трехглавой мышцы плеча. Причинами развития боковой нестабильности локтевого сустава у всех больных, подвергнутых оперативному лечению, являлись вывихи предплечья или повторные частичные повреждения связок. Эта группа была представлена в основном тяжелоатлетами, гимнастами, борцами. Как правило, они отмечали очень непродолжительную иммобилизацию локтевого сустава или даже отсутствие ее после повреждения капсульно-связочного аппарата и раннее возобновление спортивных занятий.

Из 24 оперированных на медиальном капсульно-связочном аппарате больных результаты лечения изучены у 23 в сроки от 9 мес до 5 лет. Хороший результат получен у 22 больных: достигнута боковая стабильность сустава, полностью восстановлена спортивная работоспособность. У одного больного результат лечения оценен как удовлетворительный.

Сравнивать результаты консервативного и оперативного лечения спортсменов с нестабильностью локтевого сустава нельзя, поскольку это разные по тяжести нестабильности группы больных. Однако на основании клинических наблюдений можно сделать вывод о большей эффективности хирургического лечения рассматриваемой патологии. При консервативном лечении, как правило, требуются повторные курсы терапии. При оперативном вмешательстве устраняется дефект капсульно-связочного аппарата, формируется плотный рубец, оживляются регенеративные процессы. Это не только обеспечивает восстановление спортивной работоспособности, но и делает возможным рост спортивных достижений.

Обсуждение. Современный спорт характеризуется постоянным нарастанием объема физических нагрузок и значительным усложнением технических элементов, необходимых для достижения высоких результатов. Все это предъявляет большие требования к опорно-двигательному аппарату спортсмена и повышает степень риска получения различных повреждений. Травмы области локтевого сустава, по данным разных авторов, составляют от 3,15 до 6,5% всех повреждений опорно-двигательного аппарата у спортсменов. Нередко они приводят к тяжелым последствиям, которые не только лишают возможности продолжать занятия спортом, но и снижают общую работоспособность.

В переднем и заднем отделах локтевого сустава капсула тонкая. Боковые поверхности сустава укреплены коллатеральными связками — латеральной и медиальной, которые начинаются от соответствующих надмыщелков. Медиальная связка прикрепляется к венечному отростку и боковой поверхности локтевой кости, волокна латеральной вплетаются в кольцевидную связку. Как показывают исследования [6], основным стабилизатором локтевого сустава является передняя порция медиальной связки. Будучи разделенной на два функциональных компонента, она все время находится в напряжении: передняя часть ее напрягается при разгибании, задняя — при сгибании локтевого сустава.

Капсульно-связочный аппарат локтевого сустава способен выдерживать значительные нагрузки. Устойчивость к растяжению его медиального отдела составляет 230 кг, латерального — 160 кг [6]. Несмотря на большую прочность и широкое прикрепление к кости, медиальная связка повреждается гораздо чаще, чем латеральная. Это объясняется и особенностями кинематики локтевого сустава, и величиной физиологического вальгуса предплечья. Кроме того, как показало изучение биомеханики спортивных движений при игре в бейсбол [5, 7], метании копья [3], локтевой сустав чаще всего подвергается действию чрезмерных абдукционных и дистракционных нагрузок (рис. 10). При этом сначала возникают только надрывы капсульно-связочного аппарата, которые сопровождаются морфологическими и биохимическими изменениями в тканях сустава, носящими обратимый характер. Однако при многократном повторении это приводит к дегенеративным изменениям сустава и окружающих тканей. На таком фоне уже легко возникают разрывы связок, вывихи предплечья даже при действии незначительной силы.

 

 

Рис. 10. Растяжение медиальной связки и компрессия латерального отдела локтевого сустава в момент броска мяча при игре в бейсбол [Slocum D.B., 1968].

 

У людей, не занимающихся спортом, капсульно-связочный аппарат локтевого сустава хорошо восстанавливаетсяпосле повреждения и остаточная нестабильность наблюдается очень редко. У спортсменов же рубцово-измененные, сморщенные связки полноценно не регенерируют. Следствием этого является боковая нестабильность локтевого сустава [1, 3, 5, 7].

Для предотвращения развития дисфункции локтевого сустава, служащего промежуточным звеном в сложной кинематической цепи верхней конечности, весьма важно восстановление его капсульно-связочного аппарата в случаях острых повреждений. Опыт, накопленный в отделении спортивной и балетной травмы ЦИТО, позволяет рекомендовать применение разработанной методики диагностики и лечения нестабильности локтевого сустава не только у спортсменов, но и у людей, занимающихся физическим трудом.

About the authors

S. P. Mironov

Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

G. M. Burmakova

Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files