Possibilities of condition changing assessment for the patients with hip joint pathology during kinesitherapy loads

T. V. Builova; Буйлова T. В.; A. G. Polyakova; Полякова А. Г.; G. V. Smirnov; Смирнов Г. В.; G. I. Dorofeeva; Дорофеева Г. И.; N. N. Rukina; Рукина Н. Н.; L. P. Maksimova; Максимова Л. П.

doi:10.17816/vto104811

Possibilities of condition changing assessment for the patients with hip joint pathology during kinesitherapy loads

Authors: Builova T.V.¹, Polyakova A.G.¹, Smirnov G.V.¹, Dorofeeva G.I.¹, Rukina N.N.¹, Maksimova L.P.¹
Affiliations:
1. Nizhny Novgorod Institute of Traumatology and Orthopedics
Issue: Vol 6, No 2 (1999)
Pages: 37-43
Section: Original study articles
URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/104811
DOI: https://doi.org/10.17816/vto104811
ID: 104811

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Twenty seven patients with hip joint pathology and 10 healthy were examined before and after kinesitherapy loads. Correlation between changes in subjective (pain degree) and objective data (acupuncture testing, dynanometrical and spectrotremor-metry) was analysed. In patients with hip joint pathology the limits of kinesitherapy loads adequacy were determined.

Keywords

Objectivization, pathology of the hip joint, kinesitherapeutic load

Full Text

Кинезотерапия — один из основных методов реабилитации больных с дегенеративнодистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава. От ее адекватности во многом зависит результат реабилитации больного в целом. Между тем, само понятие «адекватности нагрузки» является достаточно сложным: предполагается воздействие, мобилизующее компенсаторные возможности системы, но не вызывающее ее декомпенсации. Оценка адекватности нагрузки — это всегда оценка ее границ («допустимости» и «чрезмерности» для данного конкретного больного), для чего используются различные тесты [18]. На практике критериями адекватности двигательной терапии у больных ортопедического профиля служат боль и состояние мышц опорно-двигательной системы. Работ, касающихся вопросов корреляции между изменением субъективных и объективных параметров у больных с патологией тазобедренного сустава в процессе занятия лечебной гимнастикой, мы в литературе не встретили. Как правило, освещаются различные аспекты оптимизации программ двигательной терапии с оценкой изменения состояния пациентов через достаточно большие интервалы времени (неделя, месяц, при завершении курса лечения и т.д.) [3, 16, 19, 22].

Целью настоящей работы было предложить и апробировать методики объективизации изменения состояния больных с дегенеративнодистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава в процессе кинезотерапевтической нагрузки.

Материал. Проведено 63 исследования по оценке изменения состояния в процессе кинезотерапевтической нагрузки у 27 больных с патологией тазобедренного сустава (основная группа) и у 10 здоровых лиц (контрольная группа). Большинство пациентов (66,7%) обследованы в процессе проведения курса реабилитационных мероприятий два раза и более. Группы были сопоставимы по возрастнополовой структуре. Основную группу составили 9 мужчин и 18 женщин в возрасте от 19 до 49 лет (средний возраст 35 лет). Рентгенологически у 21 больного был диагностирован кокс- артроз II, III стадии, у 6 пациентов — асептический некроз головки бедренной кости II, III стадии. Одностороннее поражение тазобедренного сустава отмечалось у 14 больных, двустороннее — У 13. Выраженные нарушения статодинамической функции имелись у 7 пациентов, умеренные — у 14, легкие — у 6. Ни у одного больного не было выявлено сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, ограничивающих возможности проведения кинезотерапии.

Методика исследования. Оценка состояния больных проводилась непосредственно до и после кинезотерапевтической нагрузки с использованием данных клинического, биомеханического обследования и электропунктурной диагностики. Выбор методик объективизации состояния больных определялся наличием корреляционной связи между изменениями исследуемых показателей и выраженностью боли у пациентов с патологией тазобедренного сустава. Исследование проводили утром натощак, до выполнения каких-либо лечебно-диагностических манипуляций. Предварительно регистрировали частоту сердечных сокращений, артериальное давление и частоту дыханий в минуту.

Клиническое состояние больных оценивали по 10-балльной визуальной шкале боли и данным опросника, отражающего изменение субъективного состояния пациентов в процессе тестирования. Рефлексодиагностику осуществляли по методике стандартного вегетативного теста А.И. Нечушкина [8] с оценкой электрокожной проводимости (ЭКП) и кожной температуры (КТ) в репрезентативных точках (РТ) 12 акупунктурных каналов, биофизические параметры которых соответствуют средним значениям всего исследуемого акупунктурного канала. Из биомеханических методов использовали динамометрию мышц тазобедренного сустава, выполнявшуюся с помощью специального программно-аппаратного комплекса, а также регистрацию и анализ непроизвольного тремора нижних конечностей.

Опросник включал следующие пункты: оценка выраженности болевого синдрома до и после нагрузки (в баллах) в обоих тазобедренных суставах и позвоночнике; суммарная оценка боли по 10-балльной визуальной аналоговой шкале; изменение выраженности боли после нагрузки (незначительное, умеренное, выраженное); изменение локализации боли, ее иррадиации; время усиления боли (в процессе проведения, к концу занятия ЛФК, через какое-то время после него) и ее купирования, появление локального утомления мышц и общей усталости.

Рефлексодиагностика. Исследуемые РТ акупунктурных каналов локализуются вокруг лучезапястных и голеностопных суставов. Связь их с вегетативной системой доказана морфологическими и функциональными исследованиями [11]. Показатель КТ отражает состояние микроциркуляции в изучаемом сегменте [4], ЭКП характеризует состояние симпатического отдела вегетативной нервной системы, являющегося ведущим в формировании адаптационного синдрома организма [1]. КТ и ЭКП одного канала акупунктуры отражают функциональное состояние вегетативных отделов соответствующего сегмента спинного мозга. Измерения проводили с помощью отечественного серийно выпускаемого прибора «Тест». Исследуемые показатели регистрировали в симметричных РТ и заносили в специальные карты с последующей математической обработкой. При анализе карт обращали внимание на коэффициент асимметрии биофизических показателей правых и левых ветвей акупунктурных каналов. Наиболее информативной, по данным литературы и материалам наших исследований, является выраженная в процентах разница температур в правых и левых РТ, отражающая нарушение температурной, регуляции до и после кинезотерапевтической нагрузки. Как уже было отмечено, этот показатель характеризует состояние микроциркуляции в заинтересованном сегменте. Поскольку от этого зависит проявление болевого синдрома [7, 8], мы проводили сравнение степени изменения коэффициента термоасимметрии с выраженностью болевого синдрома (в баллах). В норме коэффициент термоасимметрии не превышает 5% [9]. Диагностически значимой разницей температур считается 0,5°С [4, 8, 10].

Динамометрия проводилась следующим образом. Пациента укладывали на кушетку лицом вверх так, чтобы нижняя треть голени выступала за край кушетки. При помощи ремня на нижней трети голени укрепляли датчик тензометрического динамометра, жестко прикрепленного к полу. Динамометр был связан с компьютером, который имеет специальное программное обеспечение для обработки динамометрического сигнала. Пациенту давали задание с максимальной силой потянуть ремень, связанный с динамометром. При выполнении теста определяли максимальное мышечное усилие, среднюю скорость приращения усилия в процессе сокращения мышц (Ѵс), среднюю скорость уменьшения силы в процессе расслабления мышц (Ѵр). Полученные данные использовали для расчета интегративного динамического показателя (IDP) для каждой нижней конечности:

IDР = (Ѵсср. + Ѵрср.) : 2;

Ѵсср. = (Ѵс2 - Vcl) : (Ѵс2 + Vcl) : 2;

Ѵрср. = (Ѵр2 - Ѵр1) : (Ѵр2 + Ѵр1) : 2, где Vcl и Ѵр1 — средние скорости приращения и уменьшения усилия в процессе сокращения и расслабления мышц до кинезотерапевтической нагрузки; Ѵс2 и Ѵр2 — значения тех же динамометрических показателей после занятия лечебной гимнастикой.

Метод динамометрии используется для оценки функционального поражения мышц, обеспечивающих движение в тазобедренном суставе [20, 21]. Изучение силовых характеристик разных мышечных групп является традиционным в спортивной медицине [6]. Исследование различных характеристик, описывающих процесс мышечного сокращения, позволяет регистрировать перегрузку нервно-мышечного аппарата [5].

Для выполнения спектральной треморометрии пациента усаживали в функциональное кресло так, чтобы стопы свободно свисали. На дистальную фалангу II пальца ноги, используя специальный зажим, устанавливали пьезоакселерометрический датчик и регистрировали в течение 20 с непроизвольный тремор ног. Сигнал с датчика обрабатывался при помощи анализатора спектра СКЧ- 72. Вычисляли мощность тремора в разных диапазонах частот: А1 (в диапазоне от 0 до 13 Гц), А2 (от 13 до 45 Гц). Рассчитывали коэффициент тремора — Кт (Кт = Al : А2).

Метод треморометрии часто используется при изучении разнообразных физиологических (патофизиологических) проявлений состояния организма [14], оценке влияния на человека спортивных нагрузок [12], разного рода внешних воздействий [13]. В генерации непроизвольного тремора участвуют центральные и рефлекторные механизмы нервной системы. Значительное влияние на его характер оказывает состояние мышечной ткани [15, 17]. Анализ непроизвольного тремора конечностей является перспективным, доступным и абсолютно безвредным методом исследования, применимым на разных этапах проведения кинезотерапии.

На момент обследования (до проведения кинезотерапевтической нагрузки) боли в суставах и позвоночнике у большинства больных (15) отсутствовали или были незначительными (до 2 баллов по визуальной шкале боли). У 12 пациентов до проведения тестирования отмечались умеренные боли в суставах (от 3 до 7 баллов).

При рефлексодиагностике термоасимметрии на акупунктурных каналах выявлены у 53% больных: у 36% — умеренные (до ГС) и у 17% — выраженные (более ГС). Термоасимметрия чаще регистрировалась в РТ каналов «желчного пузыря» (XI), «почек» (VIII), «мочевого пузыря» (VII) и «печени» (XII), т.е. в спаренных каналах, связанных иннервационно с областями тазобедренного сустава, поясницы, бедер, что совпадало с локальной болевой реакцией. Реже выявлялась диагностически значимая термоасимметрия на каналах «поджелудочной железы» (IV) и «желудка» (III), свидетельствующая о вовлечении в патологический процесс соединительной ткани. Частота и выраженность термоасимметрий в большинстве случаев коррелировали с исходным уровнем болевых ощущений в тазобедренных суставах.

Динамометрия тазобедренного сустава показала снижение максимальной мышечной силы, а также скорости изменения силы при сокращении и расслаблении мышц в 1,3=7,1 (4,3±1,6) раза по сравнению с нормой.

По данным спектротреморометрии, у 43% больных мощность тремора в диапазоне 13- 45 Гц была повышена по сравнению с нормой в 1,5-9 раз.

Лечебная гимнастика, использовавшаяся в качестве тестовой кинезотерапевтической нагрузки, проводилась по стандартным комплексам в щадящем и щадяще-тренирующем режимах, в спокойном темпе, в исходных положениях лежа на спине, животе, боку, с исключением провоцирующих боль движений [2]. Комплексы лечебной гимнастики включали изометрические, идеомоторные упражнения для мышц нижних конечностей и спины, дыхательные, общеукрепляющие упражнения, активные упражнения для суставов нижних конечностей, упражнения на расслабление, растяжение мышц и т.д. Продолжительность занятия ЛФК составляла 25-35 мин. В тех случаях, когда после тестовой нагрузки не отмечалось изменения субъективных и объективных параметров, проводилось повторное тестирование с использованием большей (как общей, так и локальной) кинезотерапевтической нагрузки. У ряда больных тестовую нагрузку повторяли при завершении курса реабилитации.

Результаты и обсуждение. При анализе полученных данных выявлено, что в процессе кинезотерапевтической нагрузки происходит изменение субъективных и объективных показателей состояния обследуемых. Динамика регистрируемых параметров в основной и контрольной группах была различной.

В контрольной группе (здоровые обследуемые) при завершении тестовой кинезотерапевтической нагрузки не отмечалось появления боли в суставах, мышцах конечностей и спины; 20% здоровых указывали лишь на легкую общую усталость.

По данным рефлексодиагностики, показатель разницы температур в контрольной группе на всех акупунктурных каналах до тестовой нагрузки не превышал границ норм. После кинезотерапии в 40% случаев регистрировалась диагностически значимая разница температур между правыми и левыми ветвями каналов «сердца» и «перикарда» (V и IX). Это совпадало с увеличением частоты сердечных сокращений и подъемом артериального давления в пределах допустимых значений и свидетельствовало о реакции сердечно-сосудистой системы на общую нагрузку. Ни у одного из здоровых добровольцев не отмечалось появления диагностически значимых термоасимметрий на других акупунктурных каналах (ручных и ножных), отражающих реакцию организма на локальные нагрузки.

Интегративный динамический показатель у здоровых составлял в среднем +0,12 (от -0,1 до +1,1), что свидетельствовало о повышении динамометрических показателей после кинезотерапевтической нагрузки у большинства обследованных (60%) или об их незначительном снижении на одной из нижних конечностей.

Коэффициент тремора у большинства обследованных увеличивался в 1,2-3 раза, у 3 здоровых отмечалось уменьшение его в 1,3- 2 раза.

В основной группе (больные с дегенеративно-дистрофической патологией тазобедренного сустава) изменение клинико-инструментальных показателей было различным в зависимости от степени адекватности кинезотерапевтической нагрузки.

Появление или усиление боли в пораженных тазобедренных суставах (а в ряде случаев и в поясничном отделе позвоночника) отмечалось в 26 исследованиях (49,1%); в 28,3% случаев оно было незначительным (1-2 балла), в 20,8% — умеренным и значительным (3-4 балла). В 74% случаев больные предъявляли жалобы на появление локальной усталости в мышцах нижних конечностей, в 28,6% случаев — на общую усталость по окончании занятия ЛФК.

По данным рефлексодиагностики, в 37% случаев имело место нарастание термоасимметрий на акупунктурных каналах, чаще всего на IV, VIII, XI, XII (почки, печень, селезенка, желчный пузырь).

По данным динамометрии тазобедренного сустава, динамический интегративный показатель снижался по сравнению с нормой до -0,04 (в среднем на 133±15%), а на больной стороне — до -0,20 (в среднем на 267±29%).

При анализе полученных результатов выявлены определенные закономерности в изменении субъективных и объективных показателей состояния больных в процессе кинезотерапевтической нагрузки, что позволило условно разделить пациентов на три подгруппы.

В 27 исследованиях (первая подгруппа) у больных не наблюдалось появления или усиления боли в суставах в процессе проведения тестовой двигательной нагрузки. У 14,6% из них отмечалось даже некоторое уменьшение боли в суставах и позвоночнике после занятий лечебной гимнастикой. Исходно (до проведения занятия ЛФК) боли в пораженном сегменте у 89% больных отсутствовали или были незначительными.

По данным рефлексодиагностики, изменения тонуса периферического отдела вегетативной нервной системы в этой подгруппе больных в подавляющем большинстве случаев соответствовали изменениям в контрольной группе. Термоасимметрии после нагрузки не превышали 0,5°С и на дополнительных акупунктурных каналах не появлялись. Чаще всего реагировали на общую нагрузку V и IX каналы, что коррелировало с изменением показателей сердечно-сосудистой системы (учащением сердечных сокращений и небольшим подъемом артериального давления). Термоасимметрии на ножных каналах в 96% случаев отсутствовали.

По данным динамометрии тазобедренного сустава, у 61,1% больных динамика биомеханических параметров была такой же, как в контрольной группе. В то же время у 38,9% больных при отсутствии субъективных жалоб отмечалось значительное снижение динамометрических показателей (одного или нескольких) на больной или на обеих нижних конечностях: динамический интегративный показатель был ниже -0,3. Предположительно такое снижение его отражало перегрузку локальных мышечных групп при занятии ЛФК, так как коррелировало с ощущением локальной усталости в мышцах больной ноги. В среднем динамический интегративный показатель в первой подгруппе снижался до -0,13±0,33.

Динамика спектротреморометрических параметров у больных этой подгруппы была такой же, как и у здоровых.

Полученная корреляция субъективных и объективных параметров может свидетельствовать о допустимости кинезотерапевтической нагрузки для этой категории больных.

В 11 исследованиях (вторая подгруппа) у пациентов наблюдалось значительное и умеренное усиление болей в тазобедренных суставах (на 3-5 баллов). Следует отметить, что в этой подгруппе 63,3% больных (т.е. больше, чем в первой подгруппе) жаловались на незначительные и умеренные боли в тазобедренных суставах. Это коррелировало с данными рефлексодиагностики: термоасимметрии регистрировались на большем числе акупунктурных каналов и были более выраженными (1,5-2°С).

Сразу после завершения тестовой двигательной нагрузки в этой подгруппе в 77,8% случаев выявлено усиление (или появление дополнительных) термоасимметрий на ножных акупунктурных каналах в среднем на 0,8±0,2°С (рис. 1).

Значительно чаще (в 85,7% случаев), чем в первой подгруппе, после занятия ЛФК отменялось снижение динамического интегративного показателя (в среднем до -0,47±0,13) (рис. 2).

Рис. 1. Динамика термоасимметрий (по данным рефлексодиагностики) при допустимой (А) и чрезмерной (Б) кинезотерапевтической нагрузке. ------ — до нагрузки;---------- — после нагрузки; римские цифры — номера каналов.

Рис. 2. Показатели динамометрии при допустимой (А) и чрезмерной (Б) кинезотерапевтической нагрузке. - до нагрузки; --- — после нагрузки.

На спектрограмме тремора у пациентов второй подгруппы определялось уменьшение коэффициента тремора в 2,3-12 раз (в среднем в 8,2±2,3 раза) (рис. 3).

Рис. 3. Показатели спектральной треморометрии при допустимой (А) и чрезмерной (Б) кинезотерапевтической нагрузке. I — до нагрузки; II — после нагрузки.

Полученная корреляция субъективных и объективных параметров может свидетельствовать о чрезмерности кинезотерапевтической нагрузки.

Третью подгруппу составили пациенты с незначительным усилением боли во время и после тестовой нагрузки (15 исследований). Их исходное состояние было сопоставимым с состоянием больных первой подгруппы.

Рефлексодиагностическое исследование выявило разнонаправленные изменения функциональных показателей у пациентов этой подгруппы. У 44,4% больных наблюдалась нормализация термоасимметрий, у остальных отмечалась отрицательная динамика акупунктурных параметров.

По показателям динамометрии тазобедренного сустава пациенты третьей подгруппы занимали промежуточное положение между двумя описанными выше подгруппами. Снижение динамического интегративного показателя более чем до -0,3 на больной стороне отмечалось в 71,4% случаев (в среднем для всей подгруппы до -0,27±0,12).

Изменения коэффициента тремора у пациентов третьей подгруппы были незначительными.

При повторных исследованиях выявлено, что в процессе реабилитации у подавляющего большинства больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов наступала адаптация к кинезотерапевтической нагрузке, выраженная в большей или меньшей степени:

в случаях адекватной (субъективной и объективной) реакции на нагрузку происходило нарастание интегративного динамического динамометрического показателя;
выявлявшееся при первом исследовании значительное снижение интегративного динамического динамометрического показателя становилось менее выраженным, а в ряде случаев сменялось его повышением в конце курса реабилитации;
при значительном усилении болевого синдрома в ответ на первоначальную тестовую нагрузку происходило уменьшение или исчезновение субъективной реакции на ту же нагрузку при завершении курса реабилитации;
наблюдавшееся у ряда пациентов усугубление термоасимметрий в ответ на начальную тестовую нагрузку сменялось появлением положительной динамики при завершении лечения.

Подобная динамика клинико-функциональных показателей являлась подтверждением эффективности проводимых терапевтических мероприятий. Напротив, отмечавшаяся в ряде случаев отрицательная субъективная или объективная реакция после занятия лечебной гимнастикой служила сигналом о преждевременности увеличения двигательной нагрузки у данного конкретного больного.