Diagnosis of acute carpal instability in radial fractures

Full Text

На результат лечения переломов дистального конца лучевой кости оказывают влияние характер перелома, правильность выбранного метода лечения и сопутствующее повреждение мягких тканей [3, 6]. Зависимость восстановления функции от качества репозиции отломков и метода их фиксации достаточно подробно изучена и проанализирована [2, 7]. Меньше изучено влияние сопутствующей перелому травмы мягких тканей, и прежде всего межзапястных связок, повреждение которых приводит к карпальной нестабильности. По данным J. Roth и соавт. [9] и W. Geissler и соавт. [4], полученным при артроскопическом обследовании соответственно 118 и 60 пациентов со свежими переломами дистального конца лучевой кости, повреждение связок обнаружено у 34 (29%) и 25 (42%) больных.

Безусловно, артроскопия позволяет точно установить наличие и степень повреждения внутрисуставных образований. Однако ее выполнение во всех случаях переломов дистального конца лучевой кости невозможно в связи с дороговизной и сложностью. Постановка диагноза карпальной нестабильности на основании клинических данных крайне затруднена из-за манифестирующих проявлений перелома лучевой кости: отека, деформации и резкой локальной болезненности в нижней трети предплечья и кистевого сустава. Единственным общедоступным методом диагностики является рентгенологическое обследование.

Целью настоящей работы было определение тех рентгенологических признаков повреждения межзапястных связок, наличие которых при переломе лучевой кости в «типичном месте» с наибольшей вероятностью указывает на развитие в будущем карпальной нестабильности.

Материал и методы. Нами были проанализированы рентгенограммы 873 больных с переломами лучевой кости в «типичном месте» со смещением отломков. Во всех случаях производилась закрытая ручная репозиция с фиксацией предплечья в положении пронации, кистевого сустава в положении сгибания и приведения. Продолжительность иммобилизации составляла в среднем 4,2 нед. Возраст пациентов колебался от 15 до 60 лет.

Исследовались первичные рентгенограммы и контрольные, сделанные после выполнения репозиции. Отбирались те случаи, в которых хотя бы на одном снимке присутствовали один или несколько из следующих рентгенологических признаков повреждения межзапястных связок: увеличение полулунно-ладьевидного угла более чем до 70° (рис. 1), симптом «кольца» дистального полюса ладьевидной кости (рис. 2), изменение формы и расширение полулунно-ладьевидного промежутка до 3 мм и более (рис. 3), нарушение непрерывности трех «запястных арок» (рис. 4), расширение полулунно-трехгранного промежутка (рис. 5) и увеличение полулунно-головчатого угла более чем до 20° (рис. 6) [5]. Результаты исследования представлены в табл. 1.

Рис. 1. Увеличение полулунно-ладьевидного угла свыше 70°.

Рис. 2. Симптом «кольца» дистального полюса ладьевидной кости.

Рис. 3. Расширение до 3 мм и более и изменение формы полулунно-ладьевидного промежутка.

Рис. 4. Нарушение непрерывности «запястных арок».

Рис. 5. Расширение полулунно-трехгранного промежутка более 3 мм.

Рис. 6. Увеличение полулунно-головчатого угла свыше 20°.

Таблица 1. Частота рентгенологических признаков повреждения межзапястных связок до и после репозиции перелома

Обозначения: ПЛ — полулунно-ладьевидныый; ПТ — полулунно-трехгранный; ПГ — полулунно-головчатый.

Таблица 2. Первичные рентгенологические признаки повреждения межзапястных связок при нестабильности и стабильности кистевого сустава

Обозначения те же, что в табл. 1.

Хотя бы один из перечисленных рентгенологических признаков был обнаружен у 104 (11,9%) пациентов. Из них 32 были обследованы нами клинически и рентгенологически в среднем через 18 мес после травмы. Диагноз нестабильности мы ставили только при наличии у пациентов положительных тестов Watson (рис. 7) [10] и Reagan (рис. 8) [8], поскольку такие симптомы, как боль, слабость, ограничение движений, могут встречаться и при другой суставной патологии: неправильной консолидации перелома, деформирующем остеоартрозе и т.д.

Рис. 7. Тест Watson для диагностики полулунно-ладьевидной нестабильности.

а — кисть приведена, палец экзаменующего надавливает на дистальный полюс ладьевидной кости; б — отведение кисти с продолжающейся фиксацией ладьевидной кости вызывает боль в области полулунно-ладьевидного соединения.

Рис. 8. Тест Reagan для диагностики полулунно-трехгранной нестабильности: гипермобильность и боль при «раскачивании» трехгранной кости в сагиттальной плоскости.

Результаты и обсуждение. Симптомы карпальной нестабильности были выявлены у 17 больных. В 15 случаях отмечен положительный тест Watson, в 5 — Reagan, что патогномонично для разрыва соответственно полулунно-ладьевидной и полулунно-трехгранной связок; сочетание этих симптомов встретилось у 3 больных. У остальных 15 обследованных пациентов кистевой сустав был стабилен.

Достоверной оказалась разница в значениях двух последних из представленных в табл. 2 характеристик. Более того, полулунно-головчатый угол превышал 20° у 9 из 17 больных с нестабильным и только у 2 из 15 со стабильным суставом. Из 5 пациентов с положительным тестом Reagan у 4 полулунно-трехгранный промежуток был более 3 мм.

Нами были также проанализированы данные об изменении полулунно-ладьевидного угла после репозиции перелома. Оказалось, что в случаях нестабильности кистевого сустава этот угол увеличился в среднем на 12,3±2,3°, а при стабильности — на 6,6±1,9° (различие достоверно).

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что наиболее достоверными для постановки диагноза острого разрыва межзапястных связок при переломе лучевой кости в «типичном месте» являются: величина полулунно-головчатого угла более 20°, расширение полулунно-трехгранного промежутка до 3 мм и более и увеличение полулунно-ладьевидного угла более чем на 10° после репозиции перелома.

Следует, однако, подчеркнуть, что мы далеки от мысли считать наши данные окончательными и сбрасывать со счетов другие рентгенологические признаки острой карпальной нестабильности при установлении диагноза.

About the authors

I. O. Golubev

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Ivanovo

O. G. Shershneva

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Ivanovo

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. Enlargement of the semilunar-lobar angle above 70°.

Download (1MB)

Indexing metadata

3. Fig. 2. Symptom of the "ring" of the distal pole of the navicular bone.

Download (1MB)

Indexing metadata

4. Fig. 3. Dilation to 3 mm or more and change in the shape of the semilunar-lobar interspace.

Download (1MB)

Indexing metadata

5. Fig. 4. Violation of the continuity of the "carpal arches".

Download (1MB)

Indexing metadata

6. Fig. 5. Dilation of the semilunar-triangular space more than 3 mm.

Download (1MB)

Indexing metadata

7. Fig. 6. Enlargement of the semilunar head angle over 20°.

Download (1MB)

Indexing metadata

8. Fig. 7. Watson test for the diagnosis of semilunar-ovarian instability.

Download (1MB)

Indexing metadata

9. Fig. 8. Reagan test for the diagnosis of semilunar tricuspid instability: hypermobility and pain when the tricuspid bone is "rocked" in the sagittal plane.

Download (898KB)

Indexing metadata