Rod osteosynthesis in the treatment of diaphyseal fractures of the humerus in children

Abstract

The method of transosseous osteosynthesis is widely used in the treatment of fractures of long bones not only in adults but also in children. At the same time, due to the characteristics of the child's body, the indications for its use in these two categories of patients cannot be considered equivalent.

Full Text

Метод чрескостного остеосинтеза получил широкое распространение при лечении переломов длинных костей не только у взрослых, но и у детей. Вместе с тем, в связи с особенностями детского организма показания к его использованию у этих двух категорий больных нельзя считать равнозначными.

Многие детские травматологи, исходя из возможности самокоррекции остаточных смещений при переломах у детей, остаются сторонниками консервативного лечения. Однако последнее нередко сопряжено с длительным и изнурительным для ребенка ношением торакобрахиальной гипсовой повязки или пребыванием в постели в вынужденном положении при скелетном вытяжении. Кроме того, при консервативном лечении высок процент вторичных смещений. На нашем материале за последние 9 лет частота вторичных смещений при лечении диафизарных переломов плечевой кости в гипсовой повязке составила более 50%. Переоценка возможностей самокоррекции привела к неправильному сращению перелома (10 случаев) и даже формированию ложного сустава (1 случай).

Конечно, нельзя отрицать, что применение метода чрескостного остеосинтеза при всей его кажущейся простоте не исключает целого ряда ошибок и осложнений. Поэтому показания к нему у детей должны быть строго определены, их чрезмерное расширение так же вредно, как и необоснованное сужение.

Переломы плечевой кости на уровне диафиза нередко сочетаются с повреждением мягкотканного футляра и сосудисто-нервного пучка. В этих случаях лечение консервативными методами неприемлемо.

Оставление недопустимых смещений, превышающих возможности самокоррекции, приводит к образованию неправильно срастающихся переломов, лечение которых осуществляется в основном оперативно.

Нередко консервативное лечение бывает безуспешным и повторными репозициями не удается добиться сопоставления костных отломков из-за нестабильности перелома или интерпозиции мягких тканей. В таком случае также не обойтись без применения аппаратного метода.

Перечисленные выше факторы являются основными показаниями к лечению диафизарных переломов плечевой кости у детей с помощью компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

В нашей стране, как и за рубежом, широкое применение получили аппараты на основе стержней. Однако сведения об использовании их в детской травматологии весьма малочисленны. Между тем, стержневые фиксаторы обладают рядом преимуществ. Сохраняя все достоинства принципа внеочаговости, стержневые наружные фиксаторы снижают до минимума риск повреждения кровеносных сосудов и нервных стволов, обеспечивают быстрое выполнение, малую травматичность и надежность фиксации.

В клинике детской травматологии нашего института с 1993 г. для лечения диафизарных переломов плечевой кости у детей применяется однополюсной компрессионно-дистракционный аппарат на основе стержней.

Внешняя простота конструкции — аппарат состоит из двух планок с отверстиями, соединенных между собой компрессионно-дистракционным узлом, — не означает малой надежности фиксации. Как показали математические расчеты, в которых величина нагрузки на поврежденную кость была принята за 80 кг (что значительно превышает допустимые нагрузки в детском возрасте), требования жесткости фиксации в аппарате полностью удовлетворяются, и даже с запасом прочности.

Аппарат фиксируется к диафизу плечевой кости с помощью стержней — по два стержня в каждом отломке. Стержни изготовлены таким образом, что для их проведения не требуется предварительного просверливания кости, поскольку они одновременно выполняют и функцию сверла. В мягких тканях делают разрез скальпелем до кости, затем дрелью проводят сверло-стержень так, чтобы он прошел через оба кортикальных слоя кости. Внешние концы стержней закрепляют на планках тормозными винтами. После этого с помощью компрессионного узла производят репозицию костных отломков.

В нашей клинике используются стержни конусообразной формы с винтовой нарезкой диаметром 3-4 мм (но не более 20% диаметра кости). Нарезная часть стержня составляет приблизительно 3-4 см, остальная его часть имеет обычную резьбу. Конец стержня сделан плоским для фиксации его тормозными винтами и торцевым ключом. Стержни, изготавливаемые из нержавеющей медицинской стали, имеют разные размеры, планки подбираются соответственно возрасту ребенка. Аппарат изготавливается из дюралюминия толщиной 10 мм. Накладывать его можно как открытым, так и закрытым способом.

С 1993 г. в нашей клинике лечение стержневыми аппаратами проведено 20 детям с переломами диафиза плечевой кости на разных уровнях. Показанием к применению данного метода у 11 пациентов являлась безуспешность консервативного лечения, у 6 — повреждение сосудистонервного пучка, обширные раны, а также сочетание перелома плечевой кости с черепно-мозговой травмой (в последнем случае консервативное лечение, связанное с повторными репозициями, из-за тяжести состояния больного было неприемлемым). У 3 детей имел место неправильно срастающийся перелом. Смещение костных отломков у них превышало допустимое, что не позволяло рассчитывать на его самокоррекцию в процессе роста ребенка.

Оперативное вмешательство выполняли под наркозом. Стержни вводили перпендикулярно к оси кости на расстоянии 2-3 см от места перелома. В зависимости от уровня перелома (верхняя, средняя, нижняя треть диафиза) использовали планки разного размера. Так, при переломах в верхней трети на проксимальный отломок накладывали планку меньшей длины, чем на дистальный отломок, так как компрессионнодистракционный узел должен быть максимально приближен к месту перелома. Тот же принцип действовал и при лечении переломов в нижней трети диафиза. При переломах в средней трети использовали планки одинаковой длины.

С 3-4-го дня после операции начинали движения в плечевом и локтевом суставах, назначали физиотерапию. Дополнительной внешней иммобилизации не требовалось, сроки пребывания больных в стационаре значительно сокращались.

Фиксация аппаратом продолжалась до полного сращения перелома. В зависимости от возраста детей длительность ее составляла от 4 до 7 нед.

Благодаря однополюсному расположению аппарат не ограничивает подвижности детей и, отличаясь легкостью, не вызывает вынужденного искривления позвоночника, как это случается при других способах аппаратного лечения. Дети без труда укладываются в постели и могут обслуживать себя.

Аппарат снимали в перевязочной, не применяя обезболивания. Эта процедура безболезненна, легко переносится детьми и проводится в поликлиническом отделении стационара. Дополнительной госпитализации не требуется.

Оценка отдаленных результатов лечения стержневыми аппаратами подтверждает эффективность этого вида остеосинтеза. Благодаря совмещению сроков лечения и реабилитации восстановление функции конечности происходит быстрее, чем при других оперативных методах лечения.

Наш опыт применения аппаратов внешней фиксации на основе стержней в детской травматологии позволил отметить ряд их достоинств. Прежде всего это легкость и простота конструкции, отсутствие необходимости проведения стержня через весь поперечник сегмента, что значительно снижает опасность повреждений важных анатомических образований. Односторонний монтаж внешних опор повышает мобильность пострадавших. Благодаря минимальной травматичности наложения аппарата и высокой стабильности остеосинтеза дети рано активизируются, а сроки стационарного лечения сокращаются.

Таким образом, стержневой остеосинтез, применяемый по строгим показаниям, является эффективным способом лечения, который должен занять свое место в детской травматологии.