Treatment tactics for könig and lawen diseases in children

Full Text

Сложность анатомического строения коленного сустава, его многокомпонентность, приходящиеся на него значительные физические нагрузки определяют многообразие патологических состояний этого сустава (травм и заболеваний), которые часто проявляются сходными, а иногда и взаимно симулирующими клиническими признаками. В ряду таких заболеваний стоят остеохондропатии суставных поверхностей костей, образующих коленный сустав, — болезнь Кенига и болезнь Левена.

Рассекающий остеохондроз мыщелков бедренной кости (болезнь Кенига) характеризуется своеобразными клиническими и рентгенологическими проявлениями и стадийностью течения. Диагностика заболевания до последнего времени ограничивалась в основном рентгенологическими исследованиями, выявляющими признаки остеонекроза в эпифизе бедренной кости. Характером этих изменений определяется стадия патологического процесса: I — стадия формирования очага остеонекроза в субхондральном отделе эпифиза; II — стадия отторжения костно-хрящевого фрагмента (асептического секвестра); III — стадия образования свободного внутрисуставного тела и деформирующего артроза [1, 5].

Остеохондропатия суставной поверхности надколенника (хондромаляция надколенника, синдром Бюдннгера—Лудлофа—Левена, болезнь Левена) в литературе представлена малым числом публикаций в связи с редкостью ее диагностики при использовании традиционных способов обследования. Аргументированные описания диагностики этого заболевания стали появляться по мере накопления опыта исследования полости коленного сустава с применением эндоскопической техники (артроскопии), что значительно расширило возможности более раннего распознавания заболевания, и следовательно, своевременного начала лечения. Дело в том, что патологический процесс длительное время развивается только в зоне суставного хряща, покрывающего надколенник, и лишь в поздних стадиях, переходя на субхондральную костную часть надколенника, приобретает выявляемые рентгенологически признаки остеодистрофии. При этом дополнение стандартных проекций аксиальными позволяет более тщательно изучить структуру надколенника и его положение в бедренно-надколенниковом сочленении (степень смещения при подвывихе) [6]. Выявить же степень патологических изменений рентгено-неконтрастных структур коленного сустава, которые в ряде случаев являются ведущими, традиционные методы исследования не позволяют.

Приверженность ряда авторов к консервативному лечению остеохондропатий области коленного сустава у детей независимо от стадии патологического процесса приводит к переходу заболевания в хроническое, что в последующем требует выполнения обширных (резекционных) оперативных вмешательств [2, 5].

Объектом нашего исследования были дети в возрасте от 7 до 15 лет, находившиеся на лечении в клинике детской хирургии РГМУ на базе Детской городской клинической больницы № 13. им. Н.Ф. Филатова с 1985 по 1993 г. по поводу рассекающего остеохондроза мыщелков бедренной кости (болезнь Кенига) — 31 пациент и остеохондропатии суставной поверхности надколенника (болезнь Левена) — 23 ребенка (табл. 1).

 

Таблица 1. Распределение детей по возрасту, полу и виду заболевания

Заболевание	Возраст, лет						Всего больных
	7-9		10-12		13-15
	м.	д.	м.	д.	м.	д.
Болезнь Кенига	2	1	8	5	8	7	31
Болезнь Левена	—	—	4	2	7	10	23

 

Необходимо отметить, что исходно мы имели дело с двумя разными группами пациентов. Первая группа — дети, направленные на госпитализацию с установленным рентгенологически диагнозом болезни Кенига (29 человек). Вторая группа — пациенты, поступившие в стационар для обследования в связи с длительными болями в коленных суставах, рецидивирующим синовитом, с посттравматическими состояниями; при этом традиционными методами исследования, включая рентгенографию, признаки, позволяющие установить характер патологии коленных суставов, у них не выявлялись (163 человека).

В обеих группах у большинства пациентов отмечалась большая длительность заболевания и незначительная выраженность клинических симптомов. Больные первой группы жаловались на длительные боли в коленных суставах, усиливающиеся при физической нагрузке. В ряде случаев заболевание сопровождалось явлениями синовита и посттравматического гемартроза. Рентгенологическое обследование (в том числе компьютерная томография) пациентов этой группы позволило выявить разные стадии рассекающего остеохондроза мыщелка бедренной кости, но не дало представления о состоянии внутрисуставных структур.

Для оценки степени выраженности асептического процесса в зоне остеохондроза в 12 случаях нами было проведено радионуклидное исследование костей, образующих коленный сустав. Выявлена достоверная асимметрия накопления радиофармпрепарата (^99mТе с оксабиофором) в зоне патологии и аналогичной области контралатеральной конечности, что позволяет говорить о характеристике заболевания на уровне обменных процессов в костной ткани.

После клинического обследования (осмотр, биохимический анализ крови и синовиальной жидкости, рентгенография в стандартных и аксиальной проекциях) детям обеих групп была проведена диагностическая артроскопия коленного сустава. Использован артроскопический комплект фирмы «Thacray» (Англия).

При этом в первой группе (больные с рассекающим остеохондрозом мыщелков бедренной кости) удалось выявить различный характер участия суставного хряща мыщелков бедра в патологическом процессе: размягчение, разволокнение, пролабирование в полость сустава, потеря блеска. Сопоставление результатов рентгенологического исследования и данных артроскопии позволило говорить о широком спеките внутрисуставных изменений при однотипных изменениях в субхондральном отделе эпифизов бедренных костей. Это даст возможность более дифференцированного подхода к определению стадии патологического процесса. Так, при II стадии (рентгенологической) рассекающего остеохондроза — стадии секвестрации (11 больных) изменения суставного хряща колебались от минимальных нарушений его опорных свойств (разволокнение, потеря упругости) до частичного разрыва хрящевой пластины, что соответствует (прогностически) III стадии патологического процесса. Результаты артроскопии позволили нам разделить данную группу больных по стадиям заболевания с учетом сохранения или частичной (либо полной) утраты опорной функции суставного хряща над зоной асептического некроза.

Во второй группе при артроскопическом исследовании выявлен ряд патологических состояний рентгено-неконтрастных структур полости коленного сустава, определявших сходную клиническую картину: остеохондропатия суставной поверхности надколенника — 23 пациента, хондромаляция мыщелков бедра (0 стадия болезни Кенига) — 2, травма менисков — 36, болезнь Гоффы — 12, внутрисуставной посттравматический спаечный процесс — 7, пигментный виллезный синовит — 4 больных и др.

При болезни Левена изменения суставного хряща надколенника, определяемые только артроскопически, характеризовались пролабированием в полость сустава, разволокнением и наличием множественных трещин хрящевой пластины.

Артроскопическое исследование больных с остеохондропатиями области коленного сустава в сочетании с традиционными методами диагностики позволило не только получить наиболее полное представление о патологическом очаге в зоне асептического некроза, а в случае рстропателлярной хондромаляции и начальных стадий рассекающего остеохондроза — диагностировать эти заболевания, но и с учетом характера изменений суставного хряща определить наиболее целесообразную тактику лечения [2—4].

В лечении болезни Кенига и болезни Левена в большинстве случаев придерживаются консервативного метода. Вместе с тем при длительном течении заболевания (более 6 мес) добиться полного выздоровления пациентов при консервативном лечении не удается. Используемые у взрослых больных хирургические методы в большинстве случаев включают вмешательство на мыщелке бедренной кости с резекцией зоны асептического некроза, что, на наш взгляд, в детской практике неоправданно.

Распределение больных на группы в зависимости от рентгенологической стадии процесса и степени внутрисуставных изменений позволило объективно подойти к выбору метода лечения — оперативного и консервативного (табл. 2). Так, I и II стадии болезни Кенига при минимальных изменениях суставного хряща являлись показанием к консервативному лечению, наличие изменений опорных свойств хряща — его разволокнение, размягчение, пролабирование в полость сустава, нарушение целости расценивалось как показание к хирургическому вмешательству.

 

Таблица 2. Лечебная тактика при болезнях Кенига и Левена у детей

Заболевание	Стадия патологического процесса	Метод лечения
Болезнь Кенига	Хондромаляция суставного хряща мыщелка бедра без рентгенологических проявлений (0 стадия)	Электромагнитная стимуляция
	I—II стадия без выраженных изменений суставного хряща	То же
	I—II стадия с явлениями хондромаляции суставного хряща мыщелка бедра III стадия	Остеоперфорация зоны асептического некроза (при III стадии - для обработки зоны дефекта на мыщелке бедра)
	II стадия при размерах очага более 1/3 высоты эпифиза и выраженной хондромаляции суставного хряща мыщелка бедра	Внедрение в зону остеонекроза костных аллоштифтов
	III стадия - образования свободного костно-хрящевого фрагмента	Артроскопическое удаление фрагмента
Болезнь Левена	Минимальные изменения упругости суставного хряща надколенника	Электромагнитная стимуляция
	Выраженные изменения суставного хряща надколенника	Частичная резекция измененного хряща

 

Задачей лечебных мероприятий являлась активизация репаративной регенерации в зоне асептического некроза. При консервативном лечении использовали электромагнитный стимулятор «Каскад» (частота 0,8 Гц, амплитуда напряженности 40—80 В/м), сеансы проводили ежедневно по 20 мин, курс состоял из 10—20 сеансов.

Из хирургических методов применяли остеоперфорацию зоны асептического некроза спицей Киршнера; имплантацию костных аллоштифтов трансхондрально через зону асептического секвестра с целью биологической стимуляции; частичную резекцию патологически измененного хряща надколенника; удаление свободных костно-хрящевых фрагментов из полости коленного сустава. Показаниями к остеоперфорации служили I—II стадии болезни Кенига с выраженными изменениями суставного хряща. Остеоперфорацию проводили с использованием артроскопической техники трансхондрально, до зоны удовлетворительной васкуляризации. Всего выполнено 6 эндоскопических операций остеоперфорации. Биологическая стимуляция зоны рассекающего остеохондроза заключалась во внедрении в зону асептического некроза после ее туннелизации костных аллоштифтов. Этот метод применен у 3 детей с болезнью Кенига. При III стадии патологического процесса (стадия «суставной мыши») производили удаление свободных костно-хрящевых тел из полости сустава с одновременной обработкой зоны костного дефекте («ниши») методом остеоперфорации [1, 3, 4, 7]. При выраженных изменениях суставного хряща надколенника (II стадия) прибегали к частичной резекции патологически измененного хряща (16 больных). Необходимо отметить, что большинство оперативных вмешательств выполнялось с использованием артроскопической техники и не требовало широкой артротомии коленного сустава (табл. 3).

 

Таблица 3. Meтоды лечения детей с болезнью Кенига

Стадия болезни	Всего больных	Метод лечения	Число больных
0	2	Электромагнитная стимуляция	2
I	14	То же	11
		Эндоскопическая остеоперфорация	3
II	12	Электромагнитная стимуляция	2
		Эндоскопическая остеоперфорация	6
		Биологическая стимуляция	3
		Артротомия при частичном отрыве костно-хрящевою фрагмента	1
III	3	Артроскопическое удаление костно-хрящевых фрагментов	3

 

Длительность пребывания больных в стационаре зависела от объема оперативного вмешательства. Если проводились диагностическая артроскопия, остеоперфорация зоны асептического некроза, частичная резекция суставного хряща надколенника, то пациентов выписывали на амбулаторное лечение, как правило, на 4-е сутки. При этом нагрузку на конечность ограничивали только в случаях манипуляций на суставных поверхностях — детей освобождали от занятий физкультурой и спортом на 3 мес. После выполнения артротомии и биологической стимуляции методом штифтования зоны асептического некроза накладывали гипсовую лонгету на 8—10 дней и назначали полную разгрузку конечности (хождение с костылями) в течение 1 мес; по истечении этого срока разрешали дозированную, а через 3 мес после операции — полную нагрузку конечности. После выписки из стационара всем пациентам проводили курс электромагнитной стимуляции аппаратом «Каскад», ЛФК, массаж.

Контрольное обследование больных с рассекающим остеохондрозом проводили через 1,2, 4, 6 мес и 1—2 года. Применяли клинический, рентгенологический, а также радионуклидный методы исследования. Рентгенологически процесс восстановления, характеризующийся постепенным уменьшением фрагментации в зоне остеонекроза, восстановлением костной структуры и контуров мыщелка бедра, выявлялся через 1—2 мес после начала лечения. Клинические проявления заболевания исчезали либо значительно уменьшались после завершения курса электромагнитной стимуляции. Сроки полного восстановления структуры костной ткани колебались от 2 до 10 мес. Проведенное в отдаленные сроки радионуклидное исследование показало отсутствие различий в накоплении радиофармпрепарата в эпифизах больной и контралатеральной конечности, что свидетельствовало, на наш взгляд, о завершении патологического процесса.

Результаты лечения оценивали по следующей схеме: отличный результат — отсутствие болей, полное восстановление структуры и формы костно-хрящевых образований, полное восстановление функции конечности; хороший результат — отсутствие болей, восстановление костной структуры в зоне остеонекроза, но сохранение неровности контуров мыщелков бедра; удовлетворительный результат — наличие болей в области патологического очага, восстановление костной структуры с дефектом контура; неудовлетворительный результат — отсутствие эффекта от проведенного лечения. Отличные результаты составили 66%, хорошие — 27%, удовлетворительные — 7%. Удовлетворительные результаты отмечены у детей с коротким послеоперационным периодом менее 2 мес. Отдаленные результаты лечения у детей с болезнью Кенига прослежены в сроки от 1 до 8 лет, при этом рецидивов заболевания не наблюдалось.

У детей с болезнью Левена результаты оценивались только по клиническим данным, так как получить рентгенологическое подтверждение эффективности (или неэффективности) лечения не представляется возможным, а использование инвазивных методов определения состояния внутрисуставных структур мы сочли нецелесообразным. Полученные результаты расценены как отличные в 100% случаев.

Таким образом, комплексная оценка очагов остеохондропатии, использование артроскопии в диагностике и лечении асептических процессов в области коленного сустава позволили в большинстве случаев добиться полного выздоровления больных при сокращении сроков стационарного лечения.

About the authors

V. P. Nemsadze

Russian State Medical University

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

E. P. Kuznechikhin

Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

D. Yu. Vybornov

Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

V. M. Krestyashin

Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files