Standards of early diagnosis of Perthes disease

Full Text

В структуре ортопедической патологии тазобедренного сустава у детей около 3% приходится па остеохондропатии головки бедренной кости (болезнь Пертеса). Прогноз и исход этого заболевания зависят в первую очередь от сроков начала лечения. Между тем лишь у 6—8% детей диагноз болезни Пертеса ставят в I ее стадии, когда появляются первые жалобы и клинические признаки, но в головке бедренной кости еще нет выраженных изменений. Поскольку рентгенологический метод исследования, как и любой другой, имеет свои ограничения и недостатки, оправданным является поиск путей усовершенствования ранней диагностики болезни Пертеса. С этой целью предпринимаются попытки использовать данные контрастной рентгеноангиографии и других инструментальных методов регистрации состояния кровотока в пораженной конечности и головке бедра [2, 4, 9, 10]. Некоторые авторы сосредоточили своп усилия на выяснении диагностической значимости косвенных признаков расстройства кровообращения, таких как внутрикостное и внутрисуставное давление [3, 5, 8, 12]. Известные надежды на улучшение ранней диагностики остеохондропатий головки бедренной кости в последние годы были связаны с внедрением быстро развивающихся неинвазивных ультразвуковых методов исследования. Однако на сегодняшний день эти методы успешно используются для определения анатомических взаимоотношений и характеристик тазобедренного сустава, но убедительную информацию для диагностики дегенеративно-дистрофических процессов дают лишь па более поздних их стадиях [11, 13, 14].

Обоснованные надежды на повышение уровня раннего выявления локальных дпстрофическіix процессов в костях, в том числе и при болезни Пертеса, связаны с применением для этой цели радионуклидных методов [1, 15, 16]. Однако только с внедрением в практику короткоживущих остеотропных радиофармпрепаратов (РФП) в значительной степени были сняты довольно жесткие ограничения по использованию их у детей. Компьютерная обработка данных остеосцинтиграфии, ставшая доступной в последние годы, не только позволяет объективизировать результаты исследований, но и дополняет их количественной оценкой накопления РФП в зоне интереса. Показано, что сцинтиграфия с использованием фосфатных комплексов, меченных ^99mТс, обеспечивает раннее выявление аваскулярного участка в головке бедренной кости, когда рентгенологические признаки патологического процесса еще отсутствуют. В этих случаях ишемическая зона на сцинтиграммах проявляется снижением накопления РФП [1, 13, 16, 17]. Радионуклидные исследования оказались высокоинформативными для определения размеров очага поражения в головке бедра [6, 7].

Итак, если вопросы диагностики болезни Пертеса на более поздних стадиях в целом решены довольно успешно, то выявление заболевания на ранней, дорентгенологической стадии, остается нерешенной задачей. К тому же бессистемное применение разных методов диагностики в различных лечебных учреждениях затрудняет действия практического врача, направленные на установление диагноза на ранней стадии заболевания. Анализ данных литературы и изучение существующей системы организации, а также результатов лечения болезни Пертеса в Беларуси убедили нас в перспективности разработки — по типу стандартов ВОЗ — «Стандарта обследования и лечения больного с остеохондропатией головки бедренной кости».

В консультационном бюро Белорусского института травматологии и ортопедии нами наблюдались 63 ребенка в возрасте от 3 до 13 лет, которые при обращении предъявляли жалобы на возникшие без видимой причины легкое прихрамывание, умеренные непостоянные боли в коленном или тазобедренном суставе. При ортопедическом обследовании у них отмечено лишь умеренное ограничение ротационных движений в одном из тазобедренных суставов. На стандартных рентгенограммах патологии не выявлено. Несмотря на это, в связи с подозрением на наличие ранней (дорентгенологической) стадии остеохондропатии головки бедренной кости им было проведено остеосцинтиграфическое исследование по усовершенствованной нами методике (а.с. № 1673056) на гамма-камере LEM фирмы «Nuclear Chicago», снабженной системой ZLC для автоматической коррекции энергии, линейности и однородности поля. Для количественного анализа выделяли световым пером симметричные по расположению, одинаковые по форме и размерам зоны интереса, соответствующие головке бедренной кости (в границах контура окружности вертлужной впадины), верхнему полосу и нижней части головки, большому вертелу, крыше вертлужной впадины, суставной щели над верхним полюсом головки.

Из 63 пациентов, у которых при первичном обращении на основании жалоб, общеклинического и ортопедического статуса была заподозрена болезнь Пертеса, у 25 в последующем развилась типичная картина остеохондропатии головки бедренной кости с выраженными рентгенологическими признаками. У 24 из них при радиоизотопном исследовании выявлена статистически достоверная гипофиксация РФП в зоне верхнего полоса головки, что свидетельствует о типоваскулярности этой зоны. Лишь у одного больного получен ложноположительный результат— зарегистрирована не гипо-, а гиперфиксация препарата в головке (нормофиксация в верхнем и гиперфиксация в нижнем ее полосе). Через 1,5 мес при повторном рентгенологическом обследовании у этого пациента выявлены признаки деструкции головки, характерные для болезни Пертеса.

В целом, по нашим данным, для I стадии болезни Пертеса характерно наличие очага гипофиксации клиновидной или овальной формы, проецирующегося на верхний полос головки и щель сустава. Очаг выглядел особенно четким, когда был достаточно обширным и сочетался с нормо- или гипофиксацией препарата в нижней половине головки.

Ведущим достоверным признаком болезни Пертеса, опережающим по времени ее рентгенологические симптомы, является уменьшение накопления остеотропного РФП в верхнем полюсе головки бедра больной конечности до 90% и менее в сравнении с симметричной зоной интактного бедра. Использование в качестве опорной зоны интереса всей головки бедренной кости повышает вероятность ошибки в виде ложноотрицательного результата радионуклидного исследования, поскольку уже на дорентгенологической стадии болезни Пертеса возможна активизация обменных процессов по периферии гиповаскулярной зоны — в ростковой пластике и нижней части головки с соответствующей гиперфиксацией препарата.

Учитывая ограниченные возможности применения остеосцинтиграфии в учреждениях практического здравоохранения из-за недостаточной оснащенности соответствующей аппаратурой, мы провели анализ результатов ранней диагностики болезни Пертеса, осуществлявшейся с помощью метода рентгенофотоденситометрии (РФДМ). Для исследования рентгенограмм использовали разработанный и изготовленный в СКБ МГМИ на базе серийного негатоскопа Н-48 рентгенофотоденситометр, позволяющий одновременно с визуальной оценкой производить фотометрию. Достоинствами этого прибора являются высокая точность (реальная погрешность — до 1,5%) и толерантность к внешнему освещению, что связано с использованием инфракрасного излучателя (светодиод АЛ-107).

Нами разработан способ безэталонной ранней рентгенофотоденситомезрической диагностики болезни Пертеса у детей (а.с. № 1725834), позволяющий оценивать плотность костной ткани по обычным рентгенограммам обоих тазобедренных суставов в прямой проекции, выполненным в стандартных условиях. Исследование проводится в таком порядке: вначале определяют наличие или отсутствие асимметрии по двум парам контрольных точек, расположенных в заведомо не вовлеченных в патологический процесс телах лонной и седалищной костей. Асимметрия более 5% свидетельствует о том, что данная рентгенограмма выполнена либо обработана в нестандартных условиях и непригодна для дальнейшего анализа. При отсутствии асимметрии сравнительную РФДМ проводят в следующих отделах тазобедренного сустава: крыша вертлужной впадины — по одной точке в наружной, средней и внутренней трети; головка бедренной кости — по одной точке в наружном, внутреннем отделе и в верхнем полюсе; субхондральная зона — по одной точке в наружной, средней и внутренней трети; шейка бедренной кости — по одной точке в верхней, средней и нижней трети; вертельная область бедренной кости — по одной точке у оснований большого и малого вертела. Всего при проведении исследования мы использовали 16 пар точек, в том числе 2 пары контрольных. За 100% плотности по исследуемым точкам брали показатели контралатерального сустава.

Как отмечалось выше, в группе из 63 детей при последующем наблюдении диагноз болезни Пертеса был установлен у 25. При РФДМ значимые различия в оптической плотности зарегистрированы у 18 пациентов (72%). У них выявлено достоверное снижение показателей плотности по всем исследуемым точкам, что свидетельствовало о наличии в зоне измерений процессов резорбции костной ткани. Эти изменения оказались наиболее выраженными в крыше вертлужной впадины, субхондральной зоне и шейке бедренной кости, где отмечено снижение показателей на 13—15% по сравнению с контролем. Менее значимыми были изменения в головке (эпифизе), что несколько неожиданно, и в вертельной области бедренной кости (снижение плотности на 10%), что, вероятно, закономерно.

У 2 больных различия с контролем оказались недостоверными, и следовательно, сомнительными, еще у 5 они отсутствовали, т.е. был получен ложно- отрицательный результат. Итак, из 25 больных у 7 диагноз по данным РФДМ поставлен не был.

Таким образом, использование предложенных нами способов ранней диагностики болезни Пертеса позволило поставить правильный диагноз более чем у 70% заболевших детей (см. таблицу).

Таблица. Уровень ранней диагностики болезни Пертеса по данным радиоизотопного исследования и РФДМ стандартных рентгенограмм

С целью преодоления указанных выше затруднений и оптимизации процесса диагностики нами разработана схема, в которой отражены объем и последовательность диагностических мероприятий при возникновении подозрений на болезнь Пертеса.

Схема. Объем и последовательность диагностических мероприятии при подозрении на болезнь Пертеса

По нашему мнению, эта схема аккумулирует в себе современный арсенал методов, используемых при диагностике болезни Пертеса. Кроме того, в ней наглядно представлен не только объем, но и последовательность мероприятий, необходимых для получения объективных данных, позволяющих установить или исключить наличие остеохондропатии головки бедренной кости. Все это позволяет рассматривать данную схему как стандарт обследования, соблюдение которого обеспечивает, согласно нашим наблюдениям, раннее распознавание болезни Пертеса в 96% случаев.

About the authors

V. G. Kryuchok

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Belarus, Minsk

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Scheme. Scope and sequence of diagnostic measures for suspected Perthes disease

Download (3MB)

Indexing metadata