Extremity segment resection as a special type of surgical intervention in patients with malignant tumors

Full Text

Сохранение конечности у больного со злокачественной опухолью кости или мягких тканей допустимо при непременном условии — операция должна быть выполнена так, чтобы не возник рецидив опухоли. Хорошо известно, что рецидивная опухоль морфологически более анаплазирована, а по клиническому течению более агрессивна — это проявляется выраженной наклонностью к отдаленному метастазированию и ускорению темпа роста опухоли. Основой оперативного вмешательства в онкологической хирургии является требование, сформулированное Н.Н. Пецювым и обозначенное им как «абластика». Развивая этот основополагающий принцип, А.И. Раков дополнил его представлением о футлярности и зональности оперативного вмешательства. Злокачественная опухоль в начальных фазах роста распространяется в пределах мышечно-фасциального влагалища, в котором она возникла, а в более запущенных стадиях способна разрушать фасцию и распространяться на соседний «футляр». Следовательно, полноценная абластика может быть достигнута при удалении опухоли вместе со всем мышечно-фасциальным влагалищем, в котором она распространяется. Иными словами, разрезы должны проходить так, чтобы фасции, ограничивающие это влагалище, оказывались в удаляемом препарате ненарушенными, а мышцы иссекались с обеими точками их прикрепления. Подобное оперативное вмешательство в полной мере соответствует представлению о футлярности. Но такого рода операции осуществимы только при некоторых локализациях опухолевого процесса. К таким локализациям относится плечелопаточная область. При опухоли лопатки или проксимального метаэпифиза плечевой кости принцип футлярности реализует операция Тихова—Линберга, предусматривающая удаление единым блоком лопатки, плечевого сустава, проксимального метаэпифиза плечевой кости и мышц с обеими точками их прикрепления — на лопатке и па плечевой кости. Приведенные теоретические представления подтверждаются нашим 30-летним клиническим опытом. При выполнении подобных операций у 57 больных со злокачественными опухолями различного генеза рецидив развился только у одного больного.

При других локализациях опухолей опорно-двигательного аппарата принцип футлярности в полной мере практически неосуществим. В таких ситуациях используется принцип зональности по А.И. Ракову. Мышечно-фасциальный футляр иссекается в хирургически доступной области, и это может быть одна или две, редко три его стенки, а в других отделах удаляется целая зона на вид здоровых мягких тканей, окружающих опухоль. Трудности возникают при определении величины, подлежащей удалению вместе с опухолью зоны как бы здоровых мягких тканей. Решение принимается на основе личного опыта оперирующего хирурга, т.е. всегда субъективно.

Наиболее принятым в современной клинической практике типом сохранных операций является резекция суставного конца длинной кости с окружающими ее мягкими тканями; образующийся костный дефект замещается эндопротезом или консервированным аллотрансплантатом. При опухолях мягких тканей производится так называемое широкое иссечение опухоли. Частота рецидивов при таких типах сохранных операций остается высокой, достигая при некоторых нозологических формах опухолей 50%. Опасность возникновения рецидивов связана с тем, что при этих оперативных вмешательствах не могут быть в полной мере соблюдены принципы футлярности и зональности.

Нами предложен особый тип оперативного вмешательства — резекция целого сегмента конечности. Операция основана на идее Н.А. Богораза, заключающейся в выделении сосудисто-нервного пучка на протяжении конечности в зоне роста опухоли и удалении всех мягких тканей и кости с их циркулярным пересечением на двух уровнях. Опилы костей сближают и производят иммобилизацию с расчетом на их консолидацию. Первое такое оперативное вмешательство Н.А. Богораз выполнил в 1913 г. Однако дальнейшего распространения этот способ не получил — вероятно, в связи с недостаточной разработкой техники операции, а главное — из-за большого укорочения конечности и, следовательно, резкого нарушения ее функции.

Современные достижения хирургии и развитие методов пластического замещения дефектов, в частности с использованием аппаратов внешней фиксации, позволили нам разработать иной тип оперативного вмешательства. Операция выполняется следующим образом. При локализации злокачественной опухоли в дистальном отделе бедренной кости или мягких тканях бедра производят два циркулярных разреза кожи. Первый разрез делают на бедре, отступя от края опухоли на расстояние, равное ее размеру по длине (при агрессивной, быстро растущей опухоли) или половине ее длины (при менее агрессивных и медленно растущих опухолях). Второй разрез производят в области эпифиза большеберцовой кости, так как коленный сустав со всеми его элементами (капсулой, связками и др.) удаляется в едином блоке с препаратом. Между этими двумя разрезами выделяют магистральные сосуды и нервы. Все мягкие ткани и бедренную кость в верхнем отделе раны и метафиз большеберцовой кости с головкой малоберцовой кости пересекают пилой Джильи поперечно. Бедренную и большеберцовую кости сближают и производят остеосинтез в аппарате внешней фиксации. Обычно укорочение после таких резекций достигает 20—22 см. Консолидация костей, как правило, наступает через 3—4 мес. Затем больному производится удлинение конечности в аппарате внешней фиксации.

При локализации опухоли в проксимальном отделе большеберцовой кости или на плече операция выполняется по такому же принципу. Обязательным элементом оперативного вмешательства мы считаем удаление близлежащего сустава. Этот хирургический прием является одним из существенных отличий предлагаемого оперативного вмешательства от резекции суставного конца. Последняя предусматривает вскрытие полости сустава, пересечение его капсулы и синовиальной оболочки. Опасность нарушения абластики при резекции суставных концов значительно выше, чем при резекции сегмента конечности, при которой в наибольшей степени реализуется принцип футлярности и зональности. Важно также, что при резекции сегмента конечности есть критерий для определения величины удаляемой зоны мягких тканей, соотнесенный с распространенностью опухоли (ее размером по длине). Предлагаемый показатель основан на исследовании R. Mikanii (1964) и нашем клиническом опыте.

Всего нами произведено 8 оперативных вмешательств такого типа: при остеогенной саркоме (3 больных), злокачественной фиброзной гистиоцитоме (2), злокачественной остеобластокластоме, синовиальной саркоме и рабдомиосаркоме (по одному больному). Процесс локализовался в дистальном отделе бедренной кости у 5 больных, в проксимальном отделе большеберцовой кости у 2 и в области локтевого сустава у 1.

У больной с остеогенной саркомой дистального отдела бедренной кости уже в первое полугодие после операции развились рецидив опухоли и метастазы в легкие. При поступлении опухоль распространялась у нее до границы средней и верхней трети бедра. От экзартикуляции бедра больная категорически отказывалась, а резекция сегмента конечности оказалась недостаточно радикальным вмешательством. У другой больной — с повторными рецидивами синовиальной саркомы после ее нерадикального иссечения — через год после резекции сегмента конечности появились множественные метастазы в легких при отсутствии рецидива. Остальные больные живы без рецидива и метастазов при сроках наблюдения от 1 года до 14 лет.

Больная III., 39 лет, поступила 5.01.92. В конце 1990 г. у нее была выявлена деструкция дистального метаэпифиза правой бедренной кости. В одной из областных больниц процесс ошибочно расценен как сосудистая доброкачественная опухоль и 7.05.91 произведена краевая резекция, а 7.10.91 у больной произошел патологический перелом бедренной кости. При обследовании в Московской городской онкологической больнице №62 диагностирована злокачественная фиброзная гистиоцитома (верифицирована морфологически). Коленный сустав резко утолщен за счет опухолевого образования, занимающего переднюю, внутреннюю н наружную поверхности бедра. Paзмер опухоли 25x20 см. На рентгенограммах определяется литический очаг деструкции, занимающий весь дистальный метаэпифиз бедренной кости и распространяющийся на диафиз. Корковый слой истончен и местами разрушен. Перелом медиального мыщелка. На уровне нижней трети бедра — мягкотканный компонент по переднемедиальной поверхности (см. рис. 1 на вклейке).

Рис. 1. Рентгенограмма больной Ш. до операции.

В предоперационном периоде больной проведен курс гамма-терапии методом среднего фракцонирования. Очаговая доза 28 гр. Клинический эффект выражался в уменьшении болей.

22.02.92 произведена операция — резекция сегмента конечности (22 см). Операция закончена наложением аппарата внешней фиксации. Циркулярная кожная рана зажила первичным натяжением. В послеоперационном периоде проведен курс химиотерапии: циклофосфан 2800 мг, винкристин 2 мг, детисен 200 мг. В последующем в течение 5 мес больная раз в месяц получала повторные курсы химиотерапии.

Консолидация костных фрагментов наступила через 3 мес (см. рис. 2 на вклейке). Аппарат был снят и наложена гипсовая лонгета.

Рис. 2. Рентгенограмма той же больной, что на рис.1, через 3 мес после резекции сегмента конечности и иммобилизации в аппарате внешней фиксации.

4.10.92 произведена вторая операция — остеотомия на двух уровнях: в верхней трети бедра и в проксимальном отделе голени. Наложен штифтовой аппарат внешней фиксации и через 2 нед начата дистракция по 1 мм в сутки на двух уровнях. Peгенераты формировались на обоих уровнях. Постепенно у больной развилась эквинусная деформация стопы. 28.09.93 выполнена закрытая ахиллотомия. Через 14 мес достигнуто удлинение конечности на 21 см (14 см на бедре и 7 см на голени). На обоих уровнях сформировались регенераты (см. рис. 3 на вклейке). Аппарат снят и наложена кокситная гипсовая повязка на 2 мес для уплотнения регенератов.

Рис. 3. Рентгенограммы той же больной после остеотомии бедренной кости (а) и костей голени (б) и дистракции в аппарате внешней фиксации. Виден регенерат.

Через 2 года после начала комбинированного лечения у больной нет признаков рецидива и отдаленных метастазов. Достигнуто уравнивание длины конечностей, неврологических расстройств нет. Чувствительность и движения в стопе сохранены в полном объеме.

About the authors

A. N. Makhson

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. Preoperative radiograph of patient Sh.

Download (2MB)

Indexing metadata

3. Fig. 2. X-ray of the same patient as in Fig. 1, 3 months after resection of a limb segment and immobilization with an external fixation device.

Download (2MB)

Indexing metadata

4. Fig. 3. Radiographs of the same patient after osteotomy of the femur (a) and tibia (b) and distraction in an external fixation device. The regenerate is visible.

Download (6MB)

Indexing metadata