Surgical treatment of posttraumatic defects of the skull in children

Full Text

С увеличением частоты тяжелых черепно-мозговых повреждений и соответственно числа оперативных вмешательств увеличивается число детей с дефектами кос гей свода черепа. Восстановительное лечение у детей, перенесших черепно-мозговую травму, не приводит к полной реабилитации, если остаются костные дефекты. Вопросы пластического замещения дефектов костей свода черепа продолжают вызывал» дискуссию. Исход костно-пластической операции зависит от реактивности организма на момент вмешательства, степени восстановления функции головного мозга в посттравматическом периоде, вида трансплантата, методики оперативного вмешательства.

В настоящее время для краниопластики применяют аутопластические (реплантация, аутопластика, пластика временно удаленным и консервированным костным лоскутом черепа), аллопла этические и небиологические пластические материалы (эксплантаты). Рецидив костного дефекта после пластической операции вследствие осложнений (нагноение раны, некроз мягких тканей, остеомиелит и рассасывание трансплантата) возникает, по данным разных авторов, в 0,7—4% и даже в 10—33% случаев.

Неудовлетворительные результаты краниопластики при лигатурной фиксации трансплантата во многом связаны с его нестабильностью и недостаточно плотным прилеганием к воспринимающему ложу. В результате нарушается нормальный процесс лизиса трансплантата и новообразования кости, что приводит к рецидиву дефекта [1, 2].

Компрессионная методика краниопластики предпочтительнее. Однако до последнего времени была известна единственная методика такого рода — посадка трансплантата прямоугольной формы, примененная только в эксперименте. Отсутствие четких методических рекомендаций по ее выполнению препятствовало внедрению в практику [3]. Нами разработана и с 1984 г. используется оригинальная методика компрессионной аллокраниопластики посттравматических дефектов костей свода черепа (а.с. № 1568985).

Многолетний опыт лечения детей с посттравматическими дефектами и вдавленными переломами костей свода черепа в отделе нейро травматологии Московского института педиатрии и детской хирургии и анализ результатов различных краниопластических операций показали, что наилучшего конечного результата можно достигнуть только при дифференцированном определении показаний и выборе способа пластики с учетом возраста ребенка, характера вдавленного перелома и костного дефекта, срока после травмы.

При выполнении краниопла этических операций у 141 ребенка в возрасте от 1 мес до 15 лет вдавленными переломами и дефектами свода черепа мы использовали аутопластические, алло пластические, а также небиологические пластические материалы. Аутокраниопластика произведена у 50 детей: репозиция — у 11, реплантация — у 37, вторичная аутопластика консервированным трансплантатом — у 2. Краниопластика аллотрансплантатами выполнена у 77 больных: первичная — у 7, вторичная у 60, повторная — у Ю. Полимерные эксплантаты для краниопластики использованы в 4 случаях и углеродные— в 10. Лигатурный способ фиксации трансплантата применен у 52 больных, компрессионный — у 47, репозиция и реплантация без дополнительной фиксации — у 42.

Для аллопластики использовали консервированную в 0,5% растворе формалина трупную кость свода черепа. Костную ікань больного, удаленную при декомпрессивной трепанации черепа, также консервировали этим способом и в последующем использовали в качестве аутопластического материала. В зависимости от сроков проведения мы выделяем первичную (в остром периоде травмы), вторичную (в отдаленном периоде травмы) и повторную (после рецидива дефекта черепа) краниопластику, а при вторичной выделяем в свою очередь раннюю (при выходе из острого периода травмы) и позднюю. Такое деление краниопластических операций обосновано различиями клинических и рентгено-радиологических данных, особенностями техники оперативного вмешательства и течением раннего послеоперационного и отдаленного периодов. Из способов краниопластики применены репозиция и реплантация вдавленных костных отломков, аутопластика временно консервированным костным лоскутом, лигатурная фиксация фансплантатов и разработанный нами новый способ компрессионной аллокраниопластики с помощью фрез оригинальной конструкции.

Дети, поступившие в стационар в остром периоде черепно-мозговой травмы или госпитализированные дня краниопластики по поводу костного дефекта, проходили всестороннее обследование (оценка общего соматического состояния, неврологический осмотр, консультация офтальмолога, общеклинические и биохимические анализы крови, мочи, обзорная и прицельная краниография, эхоэнцефалоскопия, электроэнцефалография с картированием потенциалов головного мозга, реоэнцефалография, по показаниям — радионуклидная сцинтиграфия, компьютерная томография головного мозга). Особенно тщательно осматривали область вдавленного перелома пли костного дефекта (состояние кожных покровов, рубцов, наличие выбухания или западения, консистенция и напряженность содержимого дефекта. Результаты этого осмотра имели важное значение для предоперационной подготовки и выбора техники операции.

Аутопластические способы краниопластики, несомненно, обладают общеизвестными неоспоримыми преимуществами. Мы применяли способы аутопластики с использованием интраоперационного пластического материала — репозицию и реплантацию вдавленных костных отломков, пластику костным лоскутом, удаленным при декомпрессивной трепанации черепа и консервированным в растворе формалина.

Репозиция костных отломков как наиболее щадящая операция оказывается возможной и применяется преимущественно у детей до 1 года. После наложения фрезевого отверстия на неповрежденном участке, рядом с местом вдавления, при помощи подъемника давлением изнутри репонируют костные отломки. Обычно репонированные отломки хорошо удерживаются и не требуют дополнительной фиксации.

Реплантация костных отломков используется у детей с открытыми и закрытыми вдавленными переломами при крупно-оскольчатом повреждении. Этот способ показан при относительно удовлетворительном состоянии больного, небольшом размере вдавления, отсутствии значительного повреждения твердой мозговой оболочки и вещества мозга, а также выраженного отека мозга и внутричерепной гипертензии. Кроме того, необходимыми условиями являются возможность полного закрытия отломков мягкими тканями и отсутствие признаков инфицирования и воспаления в ране. После радикальной первичной хирургической обработки ран мягких тканей и широкого обнажения области перелома вдавленные отломки удаляют, производят ревизию оболочечных пространств и образовавшийся дефект черепа закрывают путем реплантации только крупных костных отломков. Фиксацию отломков между собой и к краям дефекта черепа осуществляют при необходимости отдельными капроновыми лигатурами, а также путем упора отломков «край в край» и внедрением их в край ложа дефекта. Оставшиеся щели между отломками заполняют мелкими костными крошками. Наш опыт показал, что реплантация эффективна только тогда, когда достигается хорошая стабильность костных отломков и не остается диастаза между ними.

При значительном дефекте и многооскольчатом переломе из-за невозможности обеспечить стабильность костных отломков выполняли первичную аллопластику или обрабатывали область перелома резекционным способом, подготавливая ее к вторичной пластике. Вторичная аутопластика временно консервированным после декомпрессивной трепанации костным лоскутом достаточно эффективна, если проводится в течение ближайших 3—4 нед. В более поздние сроки при выполнении ее возникали трудности, связанные с фиксацией трансплантата: в результате естественного роста головы ребенка увеличивался и дефект, а после необходимого резецирования его склерозированных краев он становился еще больше, и сохраненный аутотрансплантат оказывался непригодным, что требовало использования дня закрытия дефекта иных пластических материалов.

Если первичная пластика была противопоказана или не проводилась, вторичную пластику выполняли в ранние сроки — в течение 2—4 нед после травмы, когда рубцовое сращение было еще слабо выражено, а края костного дефекта имели нормальную структуру и отсутствовала необходимость их дополнительной обработки. В этом случае предпочтение отдавали аутопластическому варианту закрытия дефектов.

Аллокраниопластику производили лигатурным или компрессионным способом. Сущность первого способа заключается в фиксации трансплантата к краям костного дефекта 3—4 лигатурами. Однако, как показал наш опыт, из-за неплотного прилегания и возможной подвижности трансплантата нарушается синхронность процессов лизиса последнего и новообразования кости (контроль осуществлялся с помощью рентгенологического и радионуклидного методов). При этом частичное рассасывание трансплантата с образованием небольших щелевых дефектов, не требующих повторной операции, наблюдалось в 23 случаях, полное — в 8.

Компрессионный способ краниопластики является предпочтительным. Операция выполняется следующим образом. Отсепаровывают кожно-апоневрозо-мышечно-надкостничный лоскут и освобождают края костного дефекта от рубцовых сращений с твердой мозговой оболочкой. Удаляют остеофиты. Края костного дефекта обрабатывают специальным инструментом таким образом, чтобы имелась скошенность от периферии внутрь, от наружной пластинки к внутренней под углом 10° относительно вертикальной линии. Из формалинизированной трупной кости свода черепа вырезают аллотрансплантат, конгруэнтный со сформированным костным дефектом. Трансплантат фиксируют в подготовленном ложе путем пальцевого давления. При указанной обработке краев трансплантата и костного ложа обеспечивается плотная компрессионная фиксация краев трансплантата по всему периметру дефекта. Разработанный нами компрессионный способ и использование набора фрез для его выполнения улучшают и упрощают технику операции, делают ее менее трудоемкой, а главное, создают условия для нормальной перестройки трансплантата — стабильность и плотное прилегание его к ложу по всему периметру. Краниопластика по описанной методике с использованием набора фрез показана и легко выполнима при дефектах диаметром до 8 см. Относительными противопоказаниями к ее применению являются обширные дефекты неправильной формы, дефекты удлиненной формы и расположенные близко к основанию черепа и орбитальной области.

Рентгенологические и радионуклидные исследования после операции показали высокую эффективность компрессионного способа, при котором во всех случаях наблюдалось синхронное течение процессов лизиса трансплантата и новообразования кости. В отдаленные сроки не было ни полного, ни краевого рассасывания трансплантата.

Наш опыт показал, что в детской практике применение полимерных эксплантатов для краниопластики оправдано только тогда, когда невозможно или затруднено выполнение упомянутых выше способов. При обширных дефектах неправильной формы и локализации дефекта в орбитальной зоне использование эксплантатов оправдано в косметических целях лишь у детей старшего возраста. Во всех остальных случаях эксплантация полимеров должна иметь ограниченное применение. Такой эксплантат чужероден для организма, и закрытый им дефект кости нельзя считать анатомически устраненным. Иное отношение складывается у нас к углеродным эксплантатам. Их можно рассматривать как вариант биологического материала, закономерности их трансформации в организме родственны таковым аллопластических материалов. Наш небольшой опыт применения таких имплантатов (10 детей с посттравматическими дефектами черепа) позволяет оценить их достаточно высоко. В сроки наблюдения до 1,5 лет после операции осложнений и рецидива дефекта черепа не наблюдалось.

About the authors

A. M. Mytnikov

Moscow Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

L. B. Ivanov

Moscow Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

G. S. Eshankulov

Moscow Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

P. I. Zolkin

Moscow Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

V. V. Korablyov

Moscow Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

S. Yu. Schedrinskaya

Moscow Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files