Anaesthiologic provision of operations in scoliotic patients with simultaneous intervention on the ventral and dorsal spine

Full Text

Оперативные вмешательства по поводу сколиотической болезни относятся к категории наиболее сложных. Связанные с ними специфические проблемы, в первую очередь такие как обширная операционная раневая поверхность, кровотечение, а также наличие у больных хронической дыхательной недостаточности, заставляют хирургов и анестезиологов постоянно совершенствовать технику операций и анестезиологического пособия. Для эффективного лечения сколиотической болезни необходимо применение металлоконструкций, которые устанавливаются на дорсальных отделах позвоночника с целью его коррекции и фиксации. Чаще всего используются дистрактор Харрингтона, стержень Люке, система Cotrel—Dubousset (CD). При крайне тяжелых ригидных сколиозах перед установкой металлоконструкции возникает необходимость в мобилизации позвоночника. В клинике патологии позвоночника ЦИТО с этой целью выполняется многоуровневая дискэктомия из трансторакального доступа.

Преимущество такой тактики заключается в том, что достигается более полная коррекция позвоночника (поскольку нет вновь образованной фиброзной ткани в области дисков). Кроме того, у больного не возникает повторного «предоперационного стресса». Вместе с тем в плане анестезиологического обеспечения такая операция представляет определенные трудности, связанные со значительным увеличением продолжительности общей анестезии, повышением травматичности вмешательства и увеличением кровопотери, с необходимостью более тщательного контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы, объемом циркулирующей крови (ОЦК) и ее качественным составом.

Материал и методы. Проанализировано 8 случаев проведенных в 1998 г. корригирующих операций, из которых в 3 применялись дистрактор Харрингтона и стержень Люке, в 5 — система CD. Во всех случаях выполнялась многоуровневая (на 6-7 уровнях) дискэктомия из трансторакального доступа, а затем коррекция деформации из дорсального доступа. Все больные страдали диспластическим сколиозом грудного отдела IV степени, сопровождавшимся хронической дыхательной недостаточностью разной степени и гиповолемией (дефицит ОЦК около 30%). У одного больного отмечалась прогрессирующая мышечная дистрофия. Возраст пациентов составлял от 13 до 18 лет, рост — от 148 до 169 см, масса тела — от 32 до 52 кг.

Методика анестезиологического пособия

С целью премедикации использовали реланиум, метацин и промедол. Дозировку компонентов премедикации варьировали в зависимости от эмоционального состояния больных, их возраста, массы тела и физического развития.

Всем пациентам проводили общую многокомпонентную анестезию с применением искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Поскольку длительность операции и анестезии превышала 9 ч и возникала необходимость в длительной инфузионной поддержке большими объемами кристаллоидов, глюкозы и компонентами крови, во всех случаях производили катетеризацию центральной вены. Несмотря на деформацию грудной клетки у рассматриваемой категории больных, мы предпочитаем катетеризировать подключичную вену, причем на стороне, противоположной основной дуге искривления позвоночника.

Для вводного наркоза применяли реланиум в средней дозе 0,2 мг/кг, морфин 0,2 мг/кг, тиопентал-натрий от 4,1 до 7,3 мг/кг. Интубацию трахеи осуществляли обычной однопросветной оротрахеальной трубкой.

В операционной выполняли следующие мероприятия:

1. С целью «инфузионного подпора» и гемодилюции вводили внутривенно в объеме около 35 мл/кг (30-45% ОЦК) свежезамороженную плазму и физиологический раствор в соотношении 1:3.
2. Для защиты от операционного стресса, сопровождающегося выбросом в кровь клеточных ферментов, вводили ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс).
3. После поворота больного на бок с целью уменьшения потока симпатических импульсов из ЦНС и снижения периферического сосудистого сопротивления вводили центральный α₂- адреномиметик клофелин в дозе 0,1 мг.
4. Перед разрезом вводили морфин — 0,25 мг/кг или дроперидол — 0,125 мг/кг и фентанил — 0,0025 мг/кг.
5. Поддержание анестезии осуществляли смесью закиси азота и кислорода в соотношении 1:2 и тиопентал-натрием — 0,24 мг/(кг ∙ ч), обезболивание — фентанилом — 0,002 мг/(кгч). При средней длительности анестезии, равной 9 ч 14 мин, расход фентанила составил 0,75 мг, тиопентал-натрия — 400 мг.
6. Для поддержания температурного баланса все инфузионные средства вводились только в подогретом виде.
7. ИВЛ осуществлялась респиратором Апе- mat N 8-91 фирмы «Chirana». Дыхательный объем 12-13 мл/кг в режиме умеренной гипервентиляции.
8. С целью уменьшения иммунологических осложнений, связанных с возмещением кровопотери компонентами донорской крови, использовали аппарат для реинфузии крови и ее компонентов CATS фирмы «Fresenius».

Мониторинг осуществлялся аппаратом NPB-4000 фирмы «Bennet». Регистрировались следующие параметры: электрокардиограмма в трех стандартных отведениях, неинвазивно артериальное давление, сатурация крови методом пульсоксиметрии.

Результаты. Как упоминалось выше, операция делилась на два этапа: 1) трансторакальная многоуровневая дискэктомия, 2) установка корригирующей металлоконструкции из дорсального доступа. Первый этап операции проходил с минимальной кровопотерей. В одном случае возникли определенные трудности, связанные со смещением и сдавлением легкого при осуществлении доступа к месту проведения дискэктомии. Манипуляция с легким сопровождалась повышением сопротивления в дыхательных путях, снижением сатурации крови, тахикардией. Этих явлений удалось избежать при усовершенствовании техники иммобилизации легкого. Длительность первого этапа составляла 3,5-4 ч.

Особенностью второго этапа операции, продолжавшегося 4-5 ч, была значительная кровопотеря. Ее объем колебался от 57 до 88% ОЦК, темп кровопотери составлял 5,6-17,2 мл/(кг ∙ ч), в среднем 10,4 мл/(кг ∙ ч). Восполнение ОЦК производилось эритроцитной массой (110% от потерянного объема эритроцитов), плазмой (85% от объема плазмопотери) и кристаллоидами. Общий объем перелитой жидкости составил 182-307% от объема кровопотери. Следует отметить, что у этих больных мы впервые применили реинфузию крови. Возврату подлежали отмытые эритроциты. Как показали расчеты, с помощью реинфузии больному возвращается 30% объема кровопотери в виде отмытых эритроцитов (гематокритное число 0,83).

Предоперационная инфузионная терапия, блокада центральных α-адренорецепторов, своевременное восполнение потерянной крови по объему и качеству позволяли удерживать гемодинамику на стабильном уровне. Частота сердечных сокращений изменялась от 80 до 114 в минуту (рис. 1, а), среднее артериальное давление колебалось в пределах 47-87 мм рт. ст. (рис. 1, б). Диурез составлял 95 мл/ч.

 

Рис. 1. Динамика частоты сердечных сокращений (а) и среднего артериального давления (б) при одновременном вмешательстве на вентральном и дорсальном отделах позвоночника.

 

Показатели сердечной деятельности определяли в следующие моменты: 1 — исходный уровень (после премедикации на операционном столе), 2 — после вводного наркоза и интубации, 3 — после поворота на бок, 4 — разрез, 5 — вскрытие плевры, 6 — дискэктомия, 7 — второй разрез при дорсальном доступе, 8 — скелетирование, 9 — дистракция, 10 — ушивание операционной раны, 11 — поворот на спину (см. рис. 1).

По окончании операции больных в состоянии наркоза при ручной ИВЛ мешком Амбу переводили в отделение реанимации, где продолжали ИВЛ в течение 8-12 ч и осуществляли дальнейшую коррекцию волемических сдвигов и качественного состава крови. На 3- 4-е сутки после операции у больных стабилизировались показатели гемоглобина и уровень белка в крови (рис. 2).

 

Рис. 2. Динамика показателей гемоглобина (а) и общего белка крови (б) после операции.

 

По оси абсцисс — срок после операции.

Обсуждение. Как показывает наш опыт, у страдающих сколиотической болезнью в 70- 80% случаев имеет место гиповолемия. По-видимому, она связана с адаптацией организма к дыхательной недостаточности и в обычных условиях играет положительную роль. Однако в процессе оперативного вмешательства, сопровождающегося массивным кровотечением, исходная гиповолемия приводит к нестабильной гемодинамике [3, 4, 7, 8, 10]. Необходимость коррекции гиповолемии в предоперационном периоде не вызывает сомнений [9].

Кроме того, при оперативном вмешательстве, сопровождающемся массивной кровопотерей, требуется еще и проведение гемодилюции с целью уменьшения интраоперационной кровопотери. Учитывая сказанное, мы у всех больных в дооперационном периоде проводили восполнение ОЦК и гемодилюцию.

Вопрос о выборе средств для предоперационной гемодилюции является дискутабельным [6]. Как показывает анализ литературы, подавляющее большинство авторов используют в качестве дилютантов реопрепараты [1, 4-6, 10]. Наш опыт свидетельствует, что декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), несмотря на свои положительные свойства — например, поддержание ОЦК за счет привлечения в сосудистое русло воды из интерстициального пространства, — ответственны за увеличение темпа кровотечения, связанное со снижением общего гемостатического потенциала крови, и формирование «гемодилюционной коагулопатии» [6]. Мы полностью отказались от декстранов и используем с целью гемодилюции физиологический раствор и плазму в соотношении 1:3. Оптимальным, по нашему мнению, было бы соотношение 1:2. Использование свежезамороженной плазмы мы считаем более целесообразным, так как она содержит все факторы свертывания крови, необходимые для сохранения интраоперационного гемостаза, и способствует поддержанию онкотического давления крови. Введение физиологического раствора поддерживает волемию.

Применение ингибиторов протеаз способствует нивелированию последствий операционного стресса, а также является профилактикой фибринолитических осложнений.

Клофелин мы вводили в достаточно высоких дозах — 0,0024 мг/кг. Такая дозировка вполне оправданна у больных молодого возраста [2]. Нас привлекают в клофелине его центральный симпатомиметический, седативный и гипотензивный эффекты. Этот препарат стабилизирует гемодинамику, защищает больного от операционного стресса, снижает кровопотерю, позволяет уменьшить дозу анальгетиков.

Ортопедические операции в силу того, что хирург постоянно манипулирует с надкостницей, сопровождаются массивной болевой импульсацией. В этой связи очень важным компонентом анестезиологического пособия является адекватное обезболивание, тем более что продолжительность этих оперативных вмешательств очень велика (7-9 ч). Применение моноаналгезии при большой длительности анестезии сопряжено с возникновением побочных эффектов наркотических анальгетиков. В частности, при использовании фентанила в дозах, превышающих 5-6 мкг/(кг ∙ ч), по нашим наблюдениям и наблюдениям других авторов [8], у данной категории больных кардиодепрессивный эффект начинает преобладать над анальгетическим. Чтобы избежать этих явлений, мы применяли морфин в качестве фонового анальгетика, а на этапах скелетирования и дистракции использовали фентанил в указанных выше дозировках. Таким образом, при сочетании двух центральных анальгетиков нам удалось снизить общую дозу фентанила до 2 мкг/(кг ∙ ч), при этом кардиодепрессивного эффекта мы не наблюдали.

Выводы

1. Применение современных методов анестезии позволяет обеспечить адекватное анестезиологическое пособие при оперативных вмешательствах по поводу сколиотической болезни с трансторакальной многоуровневой дискэктомией и использованием сложных металлоконструкций.
2. Важным моментом анестезиологического пособия является предоперационная инфузионная подготовка, направленная на коррекцию исходной гиповолемии и профилактику интраоперационной кровопотери.
3. Применение стресс-протекторов (клофелин, ингибиторы протеаз) и своевременное возмещение кровопотери позволяют длительно поддерживать стабильность гемодинамики.
4. Для предотвращения побочных эффектов наркотических анальгетиков при их длительном применении следует использовать комбинации этих препаратов, причем один из них должен быть с более пролонгированным действием (базовым).
5. Важным моментом при восполнении кровопотери является использование аппарата реинфузии крови.
6. В раннем послеоперационном периоде больным следует проводить продленную ИВЛ в течение 8-12 ч, которая, обеспечивая нормальную оксигенацию и освобождая больного от энергетических затрат на работу дыхания, способствует быстрому восстановлению нарушенных функций организма.

About the authors

A. B. Kralin

Central Institute of Traumatology and Orthopedics named after N.N. Priorov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

S. T. Vetrile

Central Institute of Traumatology and Orthopedics named after N.N. Priorov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

N. I. Arzhakov

Central Institute of Traumatology and Orthopedics named after N.N. Priorov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

A. A. Kuleshov

Central Institute of Traumatology and Orthopedics named after N.N. Priorov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files