Анестезиологическое обеспечение операций у больных сколиозом с одновременным вмешательством на вентральном и дорсальном отделах позвоночника

Полный текст

Оперативные вмешательства по поводу сколиотической болезни относятся к категории наиболее сложных. Связанные с ними специфические проблемы, в первую очередь такие как обширная операционная раневая поверхность, кровотечение, а также наличие у больных хронической дыхательной недостаточности, заставляют хирургов и анестезиологов постоянно совершенствовать технику операций и анестезиологического пособия. Для эффективного лечения сколиотической болезни необходимо применение металлоконструкций, которые устанавливаются на дорсальных отделах позвоночника с целью его коррекции и фиксации. Чаще всего используются дистрактор Харрингтона, стержень Люке, система Cotrel—Dubousset (CD). При крайне тяжелых ригидных сколиозах перед установкой металлоконструкции возникает необходимость в мобилизации позвоночника. В клинике патологии позвоночника ЦИТО с этой целью выполняется многоуровневая дискэктомия из трансторакального доступа.

Преимущество такой тактики заключается в том, что достигается более полная коррекция позвоночника (поскольку нет вновь образованной фиброзной ткани в области дисков). Кроме того, у больного не возникает повторного «предоперационного стресса». Вместе с тем в плане анестезиологического обеспечения такая операция представляет определенные трудности, связанные со значительным увеличением продолжительности общей анестезии, повышением травматичности вмешательства и увеличением кровопотери, с необходимостью более тщательного контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы, объемом циркулирующей крови (ОЦК) и ее качественным составом.

Материал и методы. Проанализировано 8 случаев проведенных в 1998 г. корригирующих операций, из которых в 3 применялись дистрактор Харрингтона и стержень Люке, в 5 — система CD. Во всех случаях выполнялась многоуровневая (на 6-7 уровнях) дискэктомия из трансторакального доступа, а затем коррекция деформации из дорсального доступа. Все больные страдали диспластическим сколиозом грудного отдела IV степени, сопровождавшимся хронической дыхательной недостаточностью разной степени и гиповолемией (дефицит ОЦК около 30%). У одного больного отмечалась прогрессирующая мышечная дистрофия. Возраст пациентов составлял от 13 до 18 лет, рост — от 148 до 169 см, масса тела — от 32 до 52 кг.

Методика анестезиологического пособия

С целью премедикации использовали реланиум, метацин и промедол. Дозировку компонентов премедикации варьировали в зависимости от эмоционального состояния больных, их возраста, массы тела и физического развития.

Всем пациентам проводили общую многокомпонентную анестезию с применением искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Поскольку длительность операции и анестезии превышала 9 ч и возникала необходимость в длительной инфузионной поддержке большими объемами кристаллоидов, глюкозы и компонентами крови, во всех случаях производили катетеризацию центральной вены. Несмотря на деформацию грудной клетки у рассматриваемой категории больных, мы предпочитаем катетеризировать подключичную вену, причем на стороне, противоположной основной дуге искривления позвоночника.

Для вводного наркоза применяли реланиум в средней дозе 0,2 мг/кг, морфин 0,2 мг/кг, тиопентал-натрий от 4,1 до 7,3 мг/кг. Интубацию трахеи осуществляли обычной однопросветной оротрахеальной трубкой.

В операционной выполняли следующие мероприятия:

1. С целью «инфузионного подпора» и гемодилюции вводили внутривенно в объеме около 35 мл/кг (30-45% ОЦК) свежезамороженную плазму и физиологический раствор в соотношении 1:3.
2. Для защиты от операционного стресса, сопровождающегося выбросом в кровь клеточных ферментов, вводили ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс).
3. После поворота больного на бок с целью уменьшения потока симпатических импульсов из ЦНС и снижения периферического сосудистого сопротивления вводили центральный α₂- адреномиметик клофелин в дозе 0,1 мг.
4. Перед разрезом вводили морфин — 0,25 мг/кг или дроперидол — 0,125 мг/кг и фентанил — 0,0025 мг/кг.
5. Поддержание анестезии осуществляли смесью закиси азота и кислорода в соотношении 1:2 и тиопентал-натрием — 0,24 мг/(кг ∙ ч), обезболивание — фентанилом — 0,002 мг/(кгч). При средней длительности анестезии, равной 9 ч 14 мин, расход фентанила составил 0,75 мг, тиопентал-натрия — 400 мг.
6. Для поддержания температурного баланса все инфузионные средства вводились только в подогретом виде.
7. ИВЛ осуществлялась респиратором Апе- mat N 8-91 фирмы «Chirana». Дыхательный объем 12-13 мл/кг в режиме умеренной гипервентиляции.
8. С целью уменьшения иммунологических осложнений, связанных с возмещением кровопотери компонентами донорской крови, использовали аппарат для реинфузии крови и ее компонентов CATS фирмы «Fresenius».

Мониторинг осуществлялся аппаратом NPB-4000 фирмы «Bennet». Регистрировались следующие параметры: электрокардиограмма в трех стандартных отведениях, неинвазивно артериальное давление, сатурация крови методом пульсоксиметрии.

Результаты. Как упоминалось выше, операция делилась на два этапа: 1) трансторакальная многоуровневая дискэктомия, 2) установка корригирующей металлоконструкции из дорсального доступа. Первый этап операции проходил с минимальной кровопотерей. В одном случае возникли определенные трудности, связанные со смещением и сдавлением легкого при осуществлении доступа к месту проведения дискэктомии. Манипуляция с легким сопровождалась повышением сопротивления в дыхательных путях, снижением сатурации крови, тахикардией. Этих явлений удалось избежать при усовершенствовании техники иммобилизации легкого. Длительность первого этапа составляла 3,5-4 ч.

Особенностью второго этапа операции, продолжавшегося 4-5 ч, была значительная кровопотеря. Ее объем колебался от 57 до 88% ОЦК, темп кровопотери составлял 5,6-17,2 мл/(кг ∙ ч), в среднем 10,4 мл/(кг ∙ ч). Восполнение ОЦК производилось эритроцитной массой (110% от потерянного объема эритроцитов), плазмой (85% от объема плазмопотери) и кристаллоидами. Общий объем перелитой жидкости составил 182-307% от объема кровопотери. Следует отметить, что у этих больных мы впервые применили реинфузию крови. Возврату подлежали отмытые эритроциты. Как показали расчеты, с помощью реинфузии больному возвращается 30% объема кровопотери в виде отмытых эритроцитов (гематокритное число 0,83).

Предоперационная инфузионная терапия, блокада центральных α-адренорецепторов, своевременное восполнение потерянной крови по объему и качеству позволяли удерживать гемодинамику на стабильном уровне. Частота сердечных сокращений изменялась от 80 до 114 в минуту (рис. 1, а), среднее артериальное давление колебалось в пределах 47-87 мм рт. ст. (рис. 1, б). Диурез составлял 95 мл/ч.

 

Рис. 1. Динамика частоты сердечных сокращений (а) и среднего артериального давления (б) при одновременном вмешательстве на вентральном и дорсальном отделах позвоночника.

 

Показатели сердечной деятельности определяли в следующие моменты: 1 — исходный уровень (после премедикации на операционном столе), 2 — после вводного наркоза и интубации, 3 — после поворота на бок, 4 — разрез, 5 — вскрытие плевры, 6 — дискэктомия, 7 — второй разрез при дорсальном доступе, 8 — скелетирование, 9 — дистракция, 10 — ушивание операционной раны, 11 — поворот на спину (см. рис. 1).

По окончании операции больных в состоянии наркоза при ручной ИВЛ мешком Амбу переводили в отделение реанимации, где продолжали ИВЛ в течение 8-12 ч и осуществляли дальнейшую коррекцию волемических сдвигов и качественного состава крови. На 3- 4-е сутки после операции у больных стабилизировались показатели гемоглобина и уровень белка в крови (рис. 2).

 

Рис. 2. Динамика показателей гемоглобина (а) и общего белка крови (б) после операции.

 

По оси абсцисс — срок после операции.

Обсуждение. Как показывает наш опыт, у страдающих сколиотической болезнью в 70- 80% случаев имеет место гиповолемия. По-видимому, она связана с адаптацией организма к дыхательной недостаточности и в обычных условиях играет положительную роль. Однако в процессе оперативного вмешательства, сопровождающегося массивным кровотечением, исходная гиповолемия приводит к нестабильной гемодинамике [3, 4, 7, 8, 10]. Необходимость коррекции гиповолемии в предоперационном периоде не вызывает сомнений [9].

Кроме того, при оперативном вмешательстве, сопровождающемся массивной кровопотерей, требуется еще и проведение гемодилюции с целью уменьшения интраоперационной кровопотери. Учитывая сказанное, мы у всех больных в дооперационном периоде проводили восполнение ОЦК и гемодилюцию.

Вопрос о выборе средств для предоперационной гемодилюции является дискутабельным [6]. Как показывает анализ литературы, подавляющее большинство авторов используют в качестве дилютантов реопрепараты [1, 4-6, 10]. Наш опыт свидетельствует, что декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), несмотря на свои положительные свойства — например, поддержание ОЦК за счет привлечения в сосудистое русло воды из интерстициального пространства, — ответственны за увеличение темпа кровотечения, связанное со снижением общего гемостатического потенциала крови, и формирование «гемодилюционной коагулопатии» [6]. Мы полностью отказались от декстранов и используем с целью гемодилюции физиологический раствор и плазму в соотношении 1:3. Оптимальным, по нашему мнению, было бы соотношение 1:2. Использование свежезамороженной плазмы мы считаем более целесообразным, так как она содержит все факторы свертывания крови, необходимые для сохранения интраоперационного гемостаза, и способствует поддержанию онкотического давления крови. Введение физиологического раствора поддерживает волемию.

Применение ингибиторов протеаз способствует нивелированию последствий операционного стресса, а также является профилактикой фибринолитических осложнений.

Клофелин мы вводили в достаточно высоких дозах — 0,0024 мг/кг. Такая дозировка вполне оправданна у больных молодого возраста [2]. Нас привлекают в клофелине его центральный симпатомиметический, седативный и гипотензивный эффекты. Этот препарат стабилизирует гемодинамику, защищает больного от операционного стресса, снижает кровопотерю, позволяет уменьшить дозу анальгетиков.

Ортопедические операции в силу того, что хирург постоянно манипулирует с надкостницей, сопровождаются массивной болевой импульсацией. В этой связи очень важным компонентом анестезиологического пособия является адекватное обезболивание, тем более что продолжительность этих оперативных вмешательств очень велика (7-9 ч). Применение моноаналгезии при большой длительности анестезии сопряжено с возникновением побочных эффектов наркотических анальгетиков. В частности, при использовании фентанила в дозах, превышающих 5-6 мкг/(кг ∙ ч), по нашим наблюдениям и наблюдениям других авторов [8], у данной категории больных кардиодепрессивный эффект начинает преобладать над анальгетическим. Чтобы избежать этих явлений, мы применяли морфин в качестве фонового анальгетика, а на этапах скелетирования и дистракции использовали фентанил в указанных выше дозировках. Таким образом, при сочетании двух центральных анальгетиков нам удалось снизить общую дозу фентанила до 2 мкг/(кг ∙ ч), при этом кардиодепрессивного эффекта мы не наблюдали.

Выводы

1. Применение современных методов анестезии позволяет обеспечить адекватное анестезиологическое пособие при оперативных вмешательствах по поводу сколиотической болезни с трансторакальной многоуровневой дискэктомией и использованием сложных металлоконструкций.
2. Важным моментом анестезиологического пособия является предоперационная инфузионная подготовка, направленная на коррекцию исходной гиповолемии и профилактику интраоперационной кровопотери.
3. Применение стресс-протекторов (клофелин, ингибиторы протеаз) и своевременное возмещение кровопотери позволяют длительно поддерживать стабильность гемодинамики.
4. Для предотвращения побочных эффектов наркотических анальгетиков при их длительном применении следует использовать комбинации этих препаратов, причем один из них должен быть с более пролонгированным действием (базовым).
5. Важным моментом при восполнении кровопотери является использование аппарата реинфузии крови.
6. В раннем послеоперационном периоде больным следует проводить продленную ИВЛ в течение 8-12 ч, которая, обеспечивая нормальную оксигенацию и освобождая больного от энергетических затрат на работу дыхания, способствует быстрому восстановлению нарушенных функций организма.

Об авторах

А. Б. Кралин

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

С. Т. Ветрилэ

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Н. И. Аржакова

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

А. А. Кулешов

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы