Transplantation of vascularized latissimus dorsalis flaps to the deltoid region for children with obstetrical brachial paralysis sequela

Full Text

Несмотря на развитие службы родовспоможения и наблюдаемое в настоящее время снижение рождаемости, частота так называемого «акушерского паралича» руки не имеет тенденции к уменьшению, он по-прежнему является следствием «трудных родов». Наиболее частое ортопедическое последствие родового повреждения плечевого сплетения — нарушение функции плечевого сустава в виде различной степени выраженности аддукторной или внутриротационной контрактуры либо их сочетания. Это ограничивает самообслуживание больных и нередко бывает причиной инвалидности детства [1, 10, 27].

Применяемые в настоящее время многочисленные методы оперативных вмешательств как на сухожильно-мышечном [1—4, 6—10, 13, 15, 20, 22, 23, 25, 27], так и на костно-суставном аппарате плечевого сустава [2, 16, 26, 27], направленные на восстановление его функции, имеют ограниченные возможности, особенно в плане коррекции выраженной приводящей контрактуры. Поскольку при этом не устраняется имеющийся дисбаланс мышц в области плечевого сустава и не происходит увеличения мышечной массы (а следовательно, и силы) денервированных групп мышц, не улучшается и стабильность сустава.

В последние годы возрастает интерес к использованию в пластической и реконструктивной микрохирургии лоскута на основе широчайшей мышцы спины — так называемого «торакодорсального лоскута» [5, 24]. К его несомненным преимуществам относятся возможность получения значительного по объему комплекса тканей, стабильность расположения и большая длина сосудисто-нервной ножки, крупный диаметр артерий и вен, что облегчает выделение трансплантата и наложение анастомозов, достаточная мышечная сила и длина экскурсионных сокращений, незначительные потери в донорской области. Пересадка торакодорсального лоскута — как несвободная, так и свободная — используется для лечения различных патологических состояний верхней конечности. Можно выделить три основных варианта пересадки данного комплекса тканей: в качестве покровных, моторных и комбинированных [11]. В частности, она применяется для восстановления сгибания [11, 14, 18, 28] и разгибания [21] локтевого сустава, сгибания пальцев кисти [11, 17], для замещения травматического дефекта мягких тканей плечевого сустава и плеча [11, 12], для одномоментной коррекции указанных нарушений [11, 19], а также для лечения хронического остеомиелита и септического артрита плечевого сустава [24].

Вместе с тем в реконструктивно-восстановительной хирургии плечевого сустава у детей рассматриваемый комплекс тканей до настоящего времени используется явно недостаточно. Мы применили несвободную биполярную пересадку широчайшей мышцы спины на сосудисто-нервной ножке в позицию дельтовидной мышцы как дополнение (!) к традиционным методам хирургического лечения у пациентов с последствиями родового повреждения плечевого сплетения.

Материал и методы. В период с 1989 по 1995 г. в ортопедическом отделении клиники детской хирургии Ярославской государственной медицинской академии несвободная биполярная пересадка лоскута широчайшей мышцы спины на сосудисто-нервной ножке в позицию дельтовидной мышцы произведена у 25 больных. Все операции выполнены одной и той же бригадой хирургов.

У всех пациентов были последствия родового повреждения плечевого сплетения с контрактурой плечевого сустава различной степени выраженности. Возраст детей на момент оперативного вмешательства составлял от 2 до 14 лет (в среднем 9,3 года). Как видно из табл. 1, преобладали правосторонние поражения. У 18 пациентов был верхний паралич (типа Дюшенна—Эрба), у 7 — тотальный вариант с нарушением функции лучезапястного сустава и пальцев кисти. Активное отведение руки в плечевом суставе до операции составляло от О до 80° (в среднем 56°), т.е. имелась выраженная аддукторная контрактура.

Предоперационное обследование обязательно включало рентгенологическое и электро-нейрофизиологическое исследования. Проводили компьютерную томографию и рентгенографию обоих плечевых суставов в двух проекциях — прямой и (что наиболее существенно) аксиллярной. При анализе полученных данных особое значение придавали выявлению инконгруэнтности пораженного плечевого сустава, наличию или отсутствию скошенности и деформации суставных поверхностей — как головки плечевой кости, так и суставной впадины лопатки, а также симптомам сублюксации и дислокации головки плечевой кости.

Таблица 1

Возрастно-половая структура и распределение больных по локализации и вариантам паралича

Кроме того, для оценки функционального состояния нейромышечного аппарата пораженной конечности, выбора наиболее рационального метода оперативного вмешательства и послеоперационного контроля его эффективности проводили электронейромиографическое исследование (электронейромиограф MG-440 фирмы «Медикор»). Исследованию подвергались передняя, средняя и задняя порции дельтовидной мышцы, трапециевидная, большая грудная мышцы и широчайшая мышца спины. Наибольшие изменения были выявлены в дельтовидной мышце: резкое снижение максимальной интегрированной электрической активности, уменьшение амплитуды вызванного моторного ответа и числа функционирующих двигательных единиц. Важное значение придавали предоперационному функциональному состоянию широчайшей мышцы спины на стороне поражения. Следует особо указать на отсутствие симптомов выраженного поражения ее у рассматриваемой категории больных, что свидетельствует о возможности использования этой мышцы для трансплантаций.

Операцию выполняли под общей анестезией, в положении полусупинации пациента. Выделение торакодорсального сосудисто-нервного пучка и мобилизацию широчайшей мышцы спины с отсечением обеих точек прикрепления производили по описанной ранее методике [28]. Как правило, по ширине трансплантировалась вся мышца или, реже, ее латеральные 2/3, т.е. та часть мышцы, которая наиболее близко расположена к нейроваскулярной ножке. Транспозицию торакодорсального лоскута осуществляли в подкожный туннель в позицию дельтовидной мышцы, располагая при этом сосудисто-нервную ножку позади плечевого сустава. Перемещенный лоскут фиксировали при достаточном его натяжении в положении отведения в плечевом суставе лавсановой нитью, проведенной чрескостно. Дистальной точкой прикрепления плечевого конца трансплантируемой мышцы служил дельтовидный гребень плечевой кости. Проксимальным местом фиксации каудального конца торакодорсального лоскута являлась область наружной трети ключицы и нижнего края лопаточного гребня. Нейроваскулярную ножку предохраняли от углообразования и натяжения. В 22 случаях был пересажен мышечный лоскут, а в 3 — кожно-мышечный (для дополнительного визуального контроля за состоянием трансплантата).

Транспозицию торакодорсального лоскута обязательно дополняли другими элементами хирургического вмешательства — в зависимости от возраста больного, тяжести и преобладающего компонента контрактуры плечевого сустава (табл. 2).

Таблица 2

Сочетание пересадки торакодорсального лоскута с другими вмешательствами в зависимости от возраста больных

Чаще всего производили удлинение или тенотомию приводящих мышц плеча (большой грудной, большой круглой и подлопаточной). С целью дополнительной коррекции внутриротационной контрактуры и усиления активной наружной ротации осуществляли униполярную пересадку большой круглой мышцы на задненаружную поверхность плечевой кости, превращая ее таким образом в наружный ротатор плеча. У больных с выраженной приводящей контрактурой плеча пересаживали на верхнюю треть плечевой кости трапециевидную мышцу с участком акромиального отростка лопатки. Для стабилизации плечевого сустава при задней дислокации головки плечевой кости применяли гофрирование задней стенки капсулы сустава. Поскольку с возрастом тяжесть вторичных изменений и деформаций у детей нарастала, увеличивался и объем оперативного вмешательства. Как видно из табл. 2, чем старше были пациенты, тем сложнее и травматичнее были операции. Вмешательство завершали активным вакуумным дренированием раны и иммобилизацией руки в отводящей торакобрахиальной гипсовой повязке. Срок иммобилизации — до 6 нед.

У 3 подростков с выраженной внутриротационной контрактурой первым этапом с целью устранения торсионной деформации плечевой кости выполнена деротационная остеотомия ее в верхней трети. Вторым этапом произведена коррекция приводящей контрактуры плечевого сустава миопластическим путем.

У больных с последствиями тотального варианта паралича сначала стремились улучшить функцию лучезапястного сустава и кисти посредством сухожильно-мышечной пластики или стабилизирующих операций, а затем приступали к коррекции контрактур плечевого сустава.

В послеоперационном периоде основные реабилитационные мероприятия были направлены на «переобучение» мышц, увеличение их силы и выносливости и проводились с обязательным участием врача по лечебной физкультуре и физиотерапевта. Для поддержания нервно-мышечной деятельности трансплантированных мышц и улучшения их трофики со 2—3-х суток после операции осуществляли невральную чрескожную стимуляцию плечевого сплетения в точке Эрба. После прекращения иммобилизации ведущую роль отводили активным упражнениям в плечевом суставе и электромиостимуляции. При этом использовали метод адаптивного биорегулирования с внешней обратной связью.

Результаты. Результаты операций изучены у всех пациентов. Период наблюдения составил от 9 до 85 мес (в среднем 47 мес). Клиническое обследование больных и электронейромиографическое исследование пересаженных мышц проводили через 3, 6, 12 мес и далее ежегодно. Устойчивый эффект операции отмечался уже через 6—9 мес после вмешательства. У всех больных констатированы увеличение объема активных движений в пораженном плечевом суставе, улучшение функциональных возможностей руки и приобретение необходимых бытовых навыков. Так, активное отведение плеча составило от 20 до 170° (в среднем 131°), т.е. увеличилось в среднем на 75°. Уменьшилась и внутриротационная контрактура, появилась активная наружная ротация.

Анализ полученного после операции объема движений руки в зависимости от возраста пациентов показал, что наилучшие результаты были достигнуты у больных, оперированных в возрасте от 2 до 6 лет. У детей более старшего возраста и подростков, несмотря на больший объем, травматичность и более сложный характер оперативного вмешательства, исходы были менее удачными.

При изучении функциональной перестройки и адаптации трансплантированного лоскута широчайшей мышцы спины установлено, что в процессе реабилитационных мероприятий происходило постепенное увеличение амплитуды вызванного моторного ответа и числа функционирующих двигательных единиц, а также повышение частотно-амплитудных показателей биоэлектрической активности этой мышцы. Через 2—3 мес после операции электронейромиографические показатели пересаженной широчайшей мышцы спины достигали предоперационного уровня и не отличались от таковых контралатеральной мышцы. Осложнения имели место у 2 подростков. У одного из них наступил некроз мышечного лоскута вследствие натяжения сосудисто-нервной ножки. У другого — 14-летнего мальчика с выраженной приводящей контрактурой плеча (активное отведение в плечевом суставе до операции составляло 30°) после мобилизации сустава и наложения отводящей торакобрахиальной гипсовой повязки под утлом 160° констатировано тракционно-ишемическое повреждение плечевого сплетения вследствие форсированного отведения руки. Тем не менее в обоих этих случаях объем активных движений в плечевом суставе после операции увеличился.

Обсуждение. Нарушение функции плечевого сустава, проявляющееся в виде аддукторной или внутриротационной контрактур либо их сочетания, является наиболее частым ортопедическим последствием родового повреждения плечевого сплетения. Для их коррекции применяются различные оперативные методы, в частности вмешательства на капсульно-связочном и сухожильно-мышечном аппарате плечевого сустава. В настоящее время эти операции — простое удлинение приводящих мышц и мышц-внутренних ротаторов и переднее освобождение плечевого сустава [6, 9, 23] — как самостоятельный метод лечения используются редко в связи с недостаточной эффективностью. Большего внимания заслуживают операции по униполярной пересадке большой круглой мышцы и широчайшей мышцы спины в различных модификациях [1, 3, 6, 7, 10, 13, 20, 22], а также комбинация этих двух методик [25, 27].

Мы использовали модификацию операции Sever—L’Episcopo у 10 больных в возрасте от 2 до 6 лет с I—II степенью тяжести паралича по классификации A. Gilbert (1989) и получили во всех случаях хороший результат. Эта методика позволила не только устранить внутри-ротационную контрактуру в плечевом суставе, но и получить активную наружную ротацию и несколько увеличить активное отведение руки.

С целью коррекции приводящей контрактуры плеча при вялом параличе дельтовидной мышцы применяется пересадка трапециевидной мышцы в различных вариантах [6, 7, 9, 15], которая, однако, не всегда обеспечивает удовлетворительный результат.

У детей старшего возраста с инконгруэнтностью плечевого сустава и скошенностью головки плечевой кости многие авторы отдают предпочтение деротационной остеотомии плечевой кости [2, 9, 16, 26, 27], что улучшает положение руки и самообслуживание больных. Наш опыт, основанный на применении деротационной остеотомии в верхней трети плечевой кости у 25 больных старше 7 лет с преобладанием в клинической картине внутриротационной контрактуры плечевого сустава и удовлетворительной функцией дельтовидной мышцы, подтверждает хороший эффект этой операции. Артродез пораженного плечевого сустава выполняется редко, и к нему должны быть строгие показания [1, 3, 9].

У детей с последствиями родового повреждения плечевого сплетения названные выше оперативные методики восстановления функции плечевого сустава, особенно при выраженной приводящей контрактуре его (активное отведение менее 90°), имеют ограниченные возможности. Поскольку при этом не устраняется имеющийся дисбаланс мышц в области плечевого сустава и не происходит увеличения мышечной массы (а следовательно, и силы) денервированных групп мышц, в том числе дельтовидной мышцы, главным образом определяющей активную элевацию руки, не улучшается и стабильность плечевого сустава. Кроме того, проведенные нами клинические, электронейромиографические и морфологические исследования мышц плечевого пояса показали, что максимальные изменения при рассматриваемой патологии локализуются именно в дельтовидной мышце. Поэтому, с нашей точки зрения, целесообразно дополнять традиционные методы реконструкции плечевого сустава у детей с последствиями родового повреждения плечевого сплетения операциями, направленными на компенсацию функции дельтовидной мышцы, — в частности с использованием несвободной биполярной транспозиции торакодорсального лоскута.

Оперативные вмешательства по восстановлению активного отведения плеча должны носить комплексный, дифференцированный и многокомпонентный характер. Основными принципами оперативного лечения могут служить:

• 1) достижение мобильности плечевого сустава (т.е. по возможности полного объема пассивных движений) путем тенотомии и удлинения приводящих мышц и мышц-внутренних ротаторов плеча, а также передненижней капсулотомии;
• 2) стабилизация плечевого сустава (в частности с использованием пересадки трапециевидной мышцы и укреплением заднего отдела капсулы сустава путем гофрирования);
• 3) применение вмешательств, направленных на компенсацию функции дельтовидной мышцы, увеличение ее массы и силы (пересадка торакодорсального мышечного лоскута, верхнего лоскута большой грудной мышцы и др. в позицию дельтовидной мышцы).

Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что оперативное лечение должно носить строго дифференцированный характер, с учетом возраста больного, тяжести и варианта паралича, данных дополнительных методов исследования, характера ведущей ортопедической патологии и наличия других нарушений функции верхней конечности.

About the authors

V. K. Minachenko

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Yaroslavl

References

Supplementary files