Combination of craniocerebral and skeleton injurieis: diagnosis and management

Full Text

Актуальность проблемы политравмы определяется высокой летальностью, инвалидностью, длительностью лечения, большими экономическими затратами на реабилитацию пострадавших. Черепно-мозговая травма в сочетании с переломами костей встречается весьма часто, составляя до 80% от общего числа политравм. Сочетанная краниоскелетная травма — не просто суммация черепно-мозговых и экстракраниальных повреждений, это особый вид травмы, при которой страдают центральная регулирующая и периферическая системы, что существенно влияет на прогноз.

Диагностика и лечение внутричерепных и внечерепных повреждений трудны. Их проявления маскируются впечатлениями от аварийной ситуации, нередко влиянием алкогольного опьянения, вуалируются симптомами повреждения соседних органов и систем. Единая тактика лечения больных с рассматриваемым видом сочетанной травмы отсутствует, в частности разноречивы взгляды на тактику лечения и выбор метода стабилизации переломов. Все это диктует необходимость дальнейшей разработки данной проблемы.

В настоящей статье представлен опыт лечения больных с краниоскелетной травмой, проведенного на базе клиник травматологии, нейрохирургии и политравмы.

Пациенты и методы исследования. В 1990— 1995 гг. нами оперированы 364 пациента с сочетанной черепно-мозговой и скелетной (453 перелома) травмой. Фиксация переломов прямыми и угловыми пластинами произведена в 46,6% случаев, аппаратами — в 36,6%, стержнями — в 9,9%, другими способами — в 6,9%.

При диагностике черепно-мозговых и скелетных повреждений мы ориентировались на данные неврологического, рентгенологического, компьютерно-томографического обследования. Сознание пострадавших оценивали по шкале ком Глазго, всем больным производили рентгенографию черепа и поврежденного сегмента конечностей. Показаниями к применению компьютерной томографии считали нарушение сознания, наличие очаговой неврологической симптоматики, верифицированный рентгенологически перелом костей черепа, открытую черепно-мозговую травму, черепно-мозговую травму с ухудшением неврологического статуса в процессе лечения. В проведении этого исследования имелись трудности, связанные с удаленностью компьютерного томографа от противошоковой палаты. Это требовало лишней транспортировки больного, представлявшей особую сложность, если он находился на искусственной вентиляции легких. В результате прерывалось лечение, терялся контроль за состоянием пострадавшего. Мы считаем, что компьютерный томограф должен находиться рядом с противошоковой палатой.

Лечение больных с сочетанной травмой базировалось на обеспечении адекватного газообмена, поддержании оптимального церебрального и системного перфузионного давления, раннем проведении противошоковой терапии.

Важным считали повышение резистентности мозга и сердца к гипоксии при нарушении газообмена и кровопотере (внутривенное введение веронала, инъекции сернокислой магнезии 4—10 мг на 1 кг массы тела, лидокаина 4—5 мг/кг). Мы пришли к выводу, что применение гипертонического 3% раствора хлорида натрия и декстрана быстро нормализует гемодинамику при геморрагическом шоке, увеличивает сердечный выброс, диурез, снижает внутричерепное давление. Показанием к неотложной операции по поводу травм черепа считали наличие эпидуральной, субдуральной и внутримозговой гематомы, а также открытое повреждение мозга. При этом использовали хирургический доступ, позволяющий самым коротким путем подойти к источнику кровотечения. Доступ обязательно должен быть достаточным, чтобы при соответствующей локализации гематомы достичь основания черепа. Если была возможность, производили остеопластические операции.

В зависимости от тяжести сочетанной травмы пациенты были разделены на три группы.

К 1-й группе отнесены 159 пострадавших, находившихся в удовлетворительном состоянии и состоянии средней тяжести, с легкой черепно-мозговой травмой и переломами одного-двух сегментов верхней конечности или переломом голени. У пациентов этой группы отсутствовали расстройства витальных функций, у 57 больных наблюдалось нарушение сознания по типу умеренного оглушения (14— 15 баллов по шкале Глазго), у 39 отмечались явления шока I—II степени. Первичный остеосинтез (в первые часы после госпитализации) был произведен 98, отсроченный (через 2— 3 дня) — 61 больному.

Во 2-ю группу вошли 129 пострадавших с тяжелыми повреждениями: ушибом головного мозга средней тяжести в сочетании с переломами одного-двух сегментов верхних конечностей или с легкой черепно-мозговой травмой в сочетании с переломом бедренной кости либо множественными переломами. Эти больные поступали в клинику, как правило, в состоянии шока II—III степени, с расстройствами витальных функций, нарушением сознания по типу оглушения или сопора (8—13 баллов). У большинства пострадавших отмечалась выраженная очаговая неврологическая симптоматика. В соответствии со схемой Wolff на первом этапе всем больным этой группы проводили противошоковую терапию, во второй фазе лечения — операции по жизненным показаниям по поводу травмы мозга. В этой же фазе производили стабилизацию отломков тазового кольца аппаратом внешней фиксации. Через 6—12 ч, после восстановления самостоятельного дыхания, нормализации артериального давления, восстановления функции других органов и систем выполняли наружный или внутренний остеосинтез. Бессознательное состояние пострадавшего не являлось противопоказанием к операции. Обязательным у этих больных считали остеосинтез открытых переломов и переломов бедра, желательным — остеосинтез голени и плеча.

К 3-й группе были отнесены 76 пострадавших с крайне тяжелыми сочетанными повреждениями, в частности с тяжелыми ушибами головного мозга в сочетании с любыми переломами длинных костей или таза, а также с ушибами головного мозга средней степени тяжести и множественными переломами. У больных данной группы, как правило, имелись нарушения витальных функций, расстройство сознания по типу комы (3—7 баллов), грубые краниобазальные и полушарные симптомы, шок III степени. Всем этим больным проводили реанимационные мероприятия, интенсивную терапию и только после восстановления витальных функций и стабилизации общего состояния выполняли стабильно-функциональный остеосинтез.

 

Средства фиксации переломов при сочетанной черепно-мозговой и скелетной травме

Средства фиксации	Локализация перелома							Всего
	ключица	плечо	предплечье	таз	бедро	надколенник	голень	абс.	%
Винты	—	—	—	6	-	—	3	9	2
Пластины	3	9	18	5	115	—	61	211	46,6
Стержни	1	—	—	—	42	—	2	45	9,9
8-образный серкляж	6	—	8	2	—	6	—	22	4,9
Аппарат внешней фиксации		5	3	21	9		128	166	36,6
Итого.	10	14	29	34	166	6	194	453	100,0

 

Как видно из таблицы, при лечетш больных с переломами предпочтение отдавали методам стабильно-функционального остеосинтеза. Для стабильной фиксации чаще всего использовали пластины, затем аппараты внешней фиксации, реже стержни и другие средства. Наш опыт применения стабильно-функционального остеосинтеза у пострадавших с сочетанной травмой показал, что при атравматичной технике выполнения по принципу «быстро, хорошо, стабильно» операция не усугубляет тяжести состояния больного, дает возможность быстрой его реабилитации и гарантирует полное восстановление функции в первые месяцы после травмы.

Послеоперационное ведение больных с сочетанными повреждениями средней тяжести соответствовало реабилитации при изолированных переломах. Пациентов выписывали из стационара через 10—14 дней после операции с частично или полностью восстановленной функцией. В случаях тяжелой краниоскелет-ной травмы мобилизацию больных начинали с 6—7-го дня, при соблюдении постельного режима. В вертикальное положение пациентов переводили не ранее 14—16-х суток после травмы. У больных с крайне тяжелыми повреждениями до восстановления сознания и появления активных движений в суставах конечностей осуществляли профилактику контрактур путем укладок и пассивной разработки суставов. В вертикальное положение пациентов переводили к концу 5-й недели.

Эффективность активной хирургической тактики и применения методов стабильно-функционального остеосинтеза оценивали с учетом летальности и сроков стационарного лечения. Средняя продолжительность лечения в стационаре при первичном остеосинтезе составляла 19 дней, при отсроченном — 43 дня, у больных 2-й группы — соответственно 27 и 43 дня, 3-й группы — 52 и 55 дней. Приведенные данные свидетельствуют о том, что при сочетанной краниоскелетной травме первичный остеосинтез у больных, отнесенных нами к 1-й и 2-й группам, позволяет сократить время стационарного лечения в 2 раза.

Применение раннего — в первые 3 сут — остеосинтеза не увеличило летальности и числа осложнений. Из 364 пострадавших умерли 26: вследствие тяжелого ушиба мозга — 14, сдавления мозга — 4, гемоторакса — 4, пневмонии — 4. После остеосинтеза наблюдались следующие осложнения: нагноение ран — у 12 больных, остеомиелит — у 8, перелом фиксатора — у 3, вторичное смещение отломков — у 4.

Отдаленные результаты лечения изучены у 98 больных, госпитализированных в клинику для удаления фиксаторов через 12—18 мес после остеосинтеза. Хороший результат констатирован в 79,6% случаев, удовлетворительный — в 17,3%, плохой — в 3,1%.

Обсуждение. Консервативные методы лечения переломов, такие как гипсовая иммобилизация и скелетное вытяжение, не обеспечивают стабилизации фрагментов у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, находящихся в бессознательном состоянии, затрудняют лечение этих больных и уход за ними, не гарантируют анатомической репозиции и возможности раннего восстановления функции.

Скелетное вытяжение, длительный постельный режим способствуют обострению сопутствующих хронических заболеваний, возникновению таких осложнений, как пневмония, тромбоэмболия, нарушение мозгового и сердечного кровообращения. Из-за подвижности отломков у пострадавших с нарушенным сознанием имеет место патологическая афферентация из зоны перелома, ухудшающая течение черепно-мозговой травмы.

В связи с этим многие специалисты при лечении переломов длинных костей, и прежде всего бедренной кости, у рассматриваемого контингента больных отдают предпочтение остеосинтезу. В системе методов стабильно-функционального остеосинтеза применяются гвозди, пластины, аппараты внешней фиксации. В последнее десятилетие травматологи пришли к выводу о значительных преимуществах аппаратов внешней фиксации, и в первую очередь аппарата Илизарова. Однако и этот метод не идеален. К его недостаткам следует отнести длительность операции, необходимость многократного рентгенологического контроля на операционном столе, сложность репозиции. Кроме того, наложение аппарата на бедро не позволяет после операции осуществлять в полном объеме движения в близлежащих суставах. Аппарат, наложенный на бедро или плечо, является причиной патологической афферентации из-за болей в местах введения спиц. Это способствует более продолжительному течению шока, поддержанию отека мозга, что ухудшает общее состояние больного.

Широко применяемые в последние годы стержневые аппараты внешней фиксации лишены некоторых недостатков, присущих аппарату Илизарова, но они не обеспечивают стабильной фиксации при переломах бедра. В этой связи многие специалисты рекомендуют производить у данного контингента больных остеосинтез стержнем или пластиной.

Интрамедуллярный остеосинтез гарантирует безукоризненную стабилизацию фрагментов, не препятствует восстановлению функции суставов с первых дней после операции. Однако введение стержня вызывает временный легочный стресс, способствует нарастанию отека головного мозга. Поэтому при тяжелой кранио-скелетной травме следует тщательно анализировать показания к остеосинтезу и лучше всего применять альтернативные методы стабилизации, например остеосинтез пластинами.

Мы полагаем, что у больных с сочетанной черепно-мозговой и скелетной травмой нужно стремиться к выполнению раннего стабильнофункционального остеосинтеза — механически прочной фиксации, дающей возможность отказаться от внешней иммобилизации и начать восстановление функции в первые дни после операции. Внедрение тактики раннего хирургического лечения переломов позволяет улучшить исходы рассматриваемых травм, снизить летальность, ускорить бытовую и социальную реабилитацию пострадавших.

About the authors

L. N. Ankin

Kyiv scientific and practical center for emergency medical care; Kyiv Institute for Postgraduate Medical Education

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Ukraine, Kyiv; Kyiv

N. E. Polishchuk

Kyiv scientific and practical center for emergency medical care; Kyiv Institute for Postgraduate Medical Education

Email: info@eco-vector.com
Ukraine, Kyiv; Kyiv

A. P. Treshchinsky

Kyiv scientific and practical center for emergency medical care; Kyiv Institute for Postgraduate Medical Education

Email: info@eco-vector.com
Ukraine, Kyiv; Kyiv

I. P. Shlapak

Kyiv scientific and practical center for emergency medical care; Kyiv Institute for Postgraduate Medical Education

Email: info@eco-vector.com
Ukraine, Kyiv; Kyiv

G. G. Roschin

Kyiv scientific and practical center for emergency medical care; Kyiv Institute for Postgraduate Medical Education

Email: info@eco-vector.com
Ukraine, Kyiv; Kyiv

A. Farmanolla

Kyiv scientific and practical center for emergency medical care; Kyiv Institute for Postgraduate Medical Education

Email: info@eco-vector.com
Ukraine, Kyiv; Kyiv

E. O. Babaev

Kyiv scientific and practical center for emergency medical care; Kyiv Institute for Postgraduate Medical Education

Email: info@eco-vector.com
Ukraine, Kyiv; Kyiv

References

Supplementary files