Complication rate of long bone fractures treated by early stable internal and trans-osseous osteosynthesis

Full Text

Известно, что множественные и сочетанные переломы длинных костей сопровождаются различными осложнениями в 2—3 раза чаще, чем изолированные переломы аналогичной локализации и тяжести. Не вызывает сомнений и то, что повышение эффективности стабильного металлоостеосинтеза тесно связано с разработкой действенных мер профилактики и лечения осложнений, характерных при использовании этих методов.

Таблица 1

Осложнения после чрескостного и погружного мсталлоостсосинтеза у больных с множественными и сочетанными переломами длинных костей

Нами проанализированы осложнения в группе из 284 пострадавших в возрасте от 4,5 до 89 лет с множественными (115 человек) и сочетанными (169) переломами длинных костей, которым было произведено 390 операций чрескостного (229) и погружного (161) металлоостеосинтеза. Большинство операций (71,3%) выполнено в первые 3 нед после травмы, в том числе 31,2% — в первые 2 сут. При анализе возникших осложнений выявлена связь их со способом фиксации, локализацией и характером перелома, сроком выполнения остеосинтеза.

Как видно из табл. 1, различные осложнения наблюдались после 94 (24,1%) из 390 оперативных вмешательств, в том числе после 54 (23,6%) операций чрескостного и 40 (24,8%) — погружного металлоостеосинтеза. Условно все осложнения были разделены нами на пять групп: 1) гнойно-инфекционные (нагноение, остеомиелит); 2) операционные (переломы отломка, повреждение сосуда); 3) послеоперационные (миграция, деформация, перелом фиксатора, вторичное смещение отломков); 4) местные (токсикодермия, краевой некроз раны); 5) общие (пневмония, эмболия, пролежни).

Таблица 2

Инфекционные осложнения после чрескостного и погружного металлоостеосинтеза у больных с множественными и сочетанными переломами длинных костей

Большинство осложнений (60,6%) были связаны с развитием инфекции. Из табл. 2 видно, что у наших больных инфекционные осложнения чаще возникали после чрескостного, чем после погружного металлоостеосинтеза (соответственно в 17,5 и 10,6% случаев). При чрескостном остеосинтезе они более чем наполовину состояли из нагноения мягких тканей вокруг спиц и спицевого остеомиелита. Первое является наиболее распространенным осложнением чрескостного остеосинтеза при политравме. Из 23 пострадавших с нагноением мягких тканей вокруг спиц у 21 оно было следствием нарушения режима фиксации при амбулаторном лечении из-за недисциплинированности больных, не являвшихся своевременно для натяжения спиц (9), либо следствием несоблюдения больными (12) правил асептики и антисептики (снятие повязок, самостоятельные перевязки в домашних условиях). Ранняя диагностика и своевременное лечение нагноительного процесса позволили купировать его у 18 больных путем инфильтрации мягких тканей раствором антибиотиков (11) или удаления спицы (7), разумеется, при восстановлении режима полноценной фиксации. Лишь у 5 пациентов нагноение распространилось на кость, результатом чего стал спицевой остеомиелит. У 3 больных он был ликвидирован консервативным лечением, у 2 — сочетанием консервативных мероприятий с оперативными.

До сих пор бытует мнение, что длительная фиксация аппаратом предрасполагает к нагноению вокруг спиц. Однако мы неоднократно при замещении обширных (18—24 см) посттравматических дефектов бедренной и большеберцовой костей осуществляли фиксацию аппаратом Илизарова в течение 2—3 лет, не наблюдая ни малейших признаков инфекционных осложнений вокруг спиц. Убеждены, что к нагноению приводит не фиксация аппаратом, а нарушение ее стабильности (режима фиксации). Регулярное (один раз в 8—10 дней) подтягивание спиц или выполнение соответствующих манипуляций со стержнями позволяет сохранить абсолютную стабильность фиксации. Профилактикой спицевого остеомиелита является и «фракционное» (прерывистое) проведение спиц при малых оборотах и периодической остановке электродрели и постоянном охлаждении спицы шариком со спиртом, что предотвращает ожог кости с последующим некрозом перегретого участка.

Нагноение раны после операции наблюдалось в 34 (8,7%) случаях. При чрескостном остеосинтезе оно возникло после 17 (7,4%) из 229 операций. Однако если учесть, что при этом методе фиксации раны имелись лишь при 123 открытых переломах, то истинная частота нагноений раны составит 13,8%. При погружном остеосинтезе нагноение раны отмечено также после 17 операций, что составило 10,6%. Чрескостный остеосинтез, как правило, производился у наиболее тяжелых больных с обширной зоной повреждения мягких тканей, как при открытых (IIВ, IIIА, Б, В и IV тип по Каплану—Марковой), так и при закрытых переломах и зачастую являлся слагаемым комплекса противошоковых мероприятий. При погружном, в основном внутрикостном (150 операций), остеосинтезе раны наносились при обеспечении доступа к отломкам в стерильных условиях операционной, с ограниченным повреждением мягких тканей, чаще всего при закрытых переломах и удовлетворительном состоянии пострадавших, так как операция выполнялась обычно в плановом порядке.

Разделяя точку зрения, согласно которой развитие инфекции в ране после металлоостеосинтеза ведет к прогрессивному снижению стабильности фиксации и уменьшению надежд на формирование костной мозоли, мы считали и продолжаем считать, что стабилизация отломков является необходимым условием для ликвидации уже имеющегося нагноения. Однако среди практических травматологов и хирургов распространено мнение о необходимости удаления фиксатора сразу после возникновения нагноения, и такая тактика, к сожалению, нашла широкое применение. Неоправданное удаление фиксаторов и переход на консервативные методы стабилизации, не обеспечивающие истинной неподвижности, а часто и сопоставления отломков, нередко способствует обострению нагноительного процесса, что, по нашему мнению, может иметь самые неблагоприятные последствия. Мы убеждены, что удалению подлежат лишь те фиксаторы, которые не обеспечивают стабильного соединения отломков. Поэтому при сомнительной стабильности остеосинтеза и развившемся инфекционном процессе мы всегда переходили на другой способ оперативной фиксации — закрытый чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова.

Одной из причин нагноения после погружного металлоостеосинтеза, по нашему мнению, было длительное (до 2 нед и более) пребывание больных в стационаре до операции. При отсрочке остеосинтеза они становились носителям микрофлоры, специфической для нашего лечебного учреждения и нередко устойчивой к антибиотикам. Кроме того, к нагноению предрасполагает оставшаяся гематома, источником которой являются содержимое костномозгового пространства и поврежденные мягкие ткани в области перелома. Поэтому при обширных повреждениях мышц бедра и голени мы применяли активное приточно-отточное дренирование и вакуумирование, способствующие полному опорожнению гематомы и предотвращению нагноения.

После погружного металлоостеосинтеза нагноение раны произошло в 17 (10,6%) случаях. В 9 случаях оно ограничилось пределами мягких тканей, а в 8 перешло в остеомиелит. В результате комплекса консервативных и оперативных мероприятий удалось добиться сращения отломков в правильном положении у 15 больных. Не достигнуто сращения у 2 пострадавших с открытыми переломами костей предплечья.

В профилактике гнойных осложнений наряду с полным удалением нежизнеспособных тканей первостепенное значение придавалось стабильной фиксации точно сопоставленных отломков. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова позволяет без введения фиксатора в зону перелома и дополнительной травматизации окружающих тканей закрытым способом точно репонировать и прочно фиксировать отломки на весь период сращения, сохранив при этом функцию смежных суставов. В случае возникновения нагноения это препятствует генерализации инфекции, улучшает трофику поврежденного сегмента, создавая тем самым благоприятные условия для ликвидации нагноения и сращения отломков.

После чрескостного остеосинтеза нагноение раны произошло в 17 случаях, что составило 13,8% от 123 операций, произведенных при открытых переломах (при закрытых переломах репозиция всегда выполнялась закрыто). В 10 (8,1%) случаях нагноение ограничилось пределами мягких тканей, в 7 (5,7%) распространилось на отломки и перешло в остеомиелит. По данным литературы, остеомиелит после чрескостного остеосинтеза у больных с политравмой наблюдается в 2,4—11% случаев. Комплекс лечебных мероприятий, включавший вторичную хирургическую обработку с герметизацией, активным приточно-отточным дренированием раны и ее вакуумированием (у 3 больных), позволил ликвидировать гнойный процесс и добиться сращения у всех 7 пострадавших с остеомиелитом. У двух из них для этого пришлось повторно произвести чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова (у одного на бедре и у одного на голени).

Осложнения в момент выполнения остеосинтеза (отнесенные нами к операционным) возникли в 4 случаях: в 3 — при погружном и в 1 — при чрескостном остеосинтезе. При погружном остеосинтезе во время введения стержней в дистальный отломок бедренной (2) и лучевой (1) кости при локализации переломов на границе средней и дистальной трети произошло продольное раскалывание отломка. Во всех случаях план фиксации по ходу операции был изменен. Произведен накостный металлоостеосинтез бедра (1) и чрескостный остеосинтез бедра (1) и предплечья (1). Анализируя эти осложнения, мы еще раз убеждаемся, что разнообразие форм переломов требует разнообразия внутренних фиксаторов и инструментов для их введения, недостатки которых могут дискредитировать метод погружного металлоостеосинтеза. Именно такие недостатки фиксатора, как жесткость и минимальный изгиб, в сочетании с коротким отломком не были учтены, что и привело к указанным операционным осложнениям. Впоследствии у всех больных достигнуто сращение.

Единственным операционным осложнением при чрескостном остеосинтезе было повреждение ветви плечевой артерии упорной площадкой спицы при продергивании ее через мягкие ткани. Кратковременное пальцевое прижатие сосуда с удалением вызвавшей кровотечение спицы и проведение другой позволили ликвидировать последствия этого осложнения и добиться сращения в правильном положении с восстановлением функции в обычные сроки.

Послеоперационные осложнения, не связанные с развитием инфекции, наблюдались в 7 (1,8%) случаях: в 6 — после внутрикостного и в 1 — после накостного металлоостеосинтеза. Это были миграция стержня Богданова из локтевой кости (4), являющаяся основным осложнением внутрикостного остеосинтеза гладкими стержнями при переломах данной локализации; перелом (1) и деформация (1) желобоватых стержней ЦИТО на бедре, а также вторичное смещение отломков бедренной кости после фиксации их пластиной (1). Во всех этих случаях удалось добиться сращения: при переломах бедра — после выполнения чрескостного остеосинтеза (2 случая) и внутрикостного металлоостеосинтеза с костной аутопластикой (1), при переломах локтевой кости — после проведения внутрикостного компрессионного металлоостеосинтеза штифтом-шурупом с костной аутопластикой (3) и закрытого чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова (1).

Из местных осложнений наблюдались токсикодермия (6 случаев) и краевой некроз ран (5). Токсикодермия развилась после 5 операций чрескостного и одной операции внутрикостного остеосинтеза. При чрескостном остеосинтезе она отмечалась на голени (4 случая) и предплечье (1). С предплечья, где к моменту возникновения этого осложнения имелись убедительные признаки консолидации, аппарат был снят. На голени данное осложнение удалось ликвидировать заменой спиртфурацилинового раствора на полуспиртовой и сухие асептические повязки. У всех больных достигнуто сращение.

В отдельную группу у пострадавших с множественными и сочетанными переломами обычно выделяют осложнения общего характера (жировая эмболия, тромбоэмболия, пневмония, пролежни), частота которых составляет от 13% [2] до 19,7% [1]. Наиболее грозным из них принято считать жировую эмболию, отличающуюся среди осложнений тяжелых травм опорно-двигательной системы высокой летальностью — до 16,2% [4]. Профилактикой жировой эмболии является ранняя одномоментная репозиция и стабилизация костных отломков, что чрезвычайно трудно, а зачастую невозможно осуществить консервативными методами. Так, жировая эмболия наблюдалась [4] при консервативном лечении переломов у 22% пострадавших с множественной травмой, а при оперативном — лишь у 1,4—4,5%. Наши наблюдения убедительно подтверждают важное значение стабильного металлоостеосинтеза в профилактике жировой эмболии. Из 284 больных клинические проявления жировой эмболии отмечены только у 2 (0,7%). Редкость этого осложнения объясняется ранним применением стабильного, в большинстве случаев чрескостного остеосинтеза.

Таблица 3

Распределение осложнений после металлоостеосинтеза у больных с множественными и сочетанными переломами длинных костей по сегментам конечностей

Наиболее частым из общих осложнений у наших больных была пневмония, развившаяся у 12 (4,2%) пострадавших. После погружного остеосинтеза она наблюдалась у 7,7% больных, после чрескостного — у 1,2%.

При анализе различных осложнений в зависимости от локализации переломов по сегментам конечностей (табл. 3) выявлено, что чаще всего осложнения встречались на бедре, несколько реже — на голени и гораздо реже — на плече. Инфекционные осложнения почти с одинаковой частотой возникали на голени и бедре и значительно реже — на плече и предплечье. Общие осложнения наблюдались лишь при переломах нижних конечностей (чаще — бедра, реже — голени). Местные осложнения отмечались на предплечье и голени, т.е. только на дистальных сегментах конечностей. Операционные осложнения (которые были чрезвычайно редки) наблюдались на бедре, плече и предплечье. Послеоперационные осложнения чаще возникали на предплечье, реже — на бедре и отсутствовали на плече и голени.

Таким образом, проведенный анализ показал, что большинство осложнений были связаны с развитием инфекции, чаще на бедре и голени. Наиболее тяжелые из них отмечались после погружного металлоостеосинтеза. Возникшие после чрескостного остеосинтеза инфекционные осложнения в виде нагноения мягких тканей вокруг спиц и спицевого остеомиелита не отразились на конечном результате лечения благодаря их ранней диагностике и адекватной терапии. Пунктуальное выполнение методик чрескостного остеосинтеза, и прежде всего неукоснительное соблюдение режима фиксации, позволяет свести эти осложнения к минимуму.

Повышение эффективности стабильного металлоостеосинтеза при переломах длинных костей у пострадавших с политравмой в значительной степени зависит от тщательного соблюдения методики различных видов остеосинтеза, их совершенствования и выработки действенных мер профилактики и лечения осложнений.

About the authors

D. I. Faddeev

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Smolensk

References

Supplementary files