Arthroscopic anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction

G. D. Lazishvili; Лазишвили Г. Д.; V. V. Kuzmenko; Кузьменко В. В.; S. G. Girshin; Гиршин С. Г.; V. E. Dubrov; Дубров В. Э.; S. M. Grishin; Гришин С. М.; O. E. Novikov; Новиков О. Е.

doi:10.17816/vto105699

Arthroscopic anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction

Authors: Lazishvili G.D.¹, Kuzmenko V.V.¹, Girshin S.G.¹, Dubrov V.E.¹, Grishin S.M.¹, Novikov O.E.¹
Affiliations:
1. Russian State Medical University
Issue: Vol 4, No 1 (1997)
Pages: 23-27
Section: Original study articles
URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/105699
DOI: https://doi.org/10.17816/vto105699
ID: 105699

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Arthroscopic «transtibial» ACL reconstruction has been frequently employed (38 cases) in our clinic practice since 1994. Details of the operative technique, special surgical instruments, post-opetative management and rehabilitation are described. Of all available grafts, we prefer free autografts from the middle third of the contralateral patellar ligament, with bone blocks at both ends (bone-tendon-bone). Our experience confirms the advatages of intracanal fixation with interference screws over the methods. Long term follow-up was available in 33 of the 38 patients, of which 32 had good or excellent results and one with an unsatisfactory outcome. This method can be recommended for the patient with an ACL deficient knee.

Keywords

arthroscopic reconstruction, anterior cruciate ligament, knee-joint

Full Text

В последние годы все большее число ортопедов отказываются от открытых способов реконструкции крестообразных связок, отдавая предпочтение артроскопическим операциям. Проводятся серьезные научные исследования по данной проблеме, модифицируются и совершенствуются методики операций, хирургический инструментарий, способы фиксации трансплантатов, видоизменяются принципы ведения послеоперационного и реабилитационного периодов и т.д. [1, 3, 4, 9, 10, 12, 18].

Для правильного выполнения реконструктивно-восстановительных операций необходимо иметь четкое представление об анатомобиомеханических особенностях коленного сустава. Считаем важным кратко остановиться на особенностях передней крестообразной связки (ПКС).

ПКС — сложная анатомическая структура, состоящая из двух неравноценных по прочности пучков: более длинного и слабого передневнутреннего и более короткого и мощного задненаружного. Ряд авторов [14, 15] выделяют еще третий — срединный и четвертый — передненаружный пучки. Нам при открытых и артроскопических операциях, а также при экспериментальных исследованиях на коленном суставе идентифицировать два последних никогда не удавалось.

Экспериментальные исследования [11] показали, что задненаружный пучок оказывается напряженным при полном разгибании коленного сустава, а передневнутренний — при сгибании до угла 120°. В то же время при внутренней ротации напряжены оба пучка связки, а при сгибании до угла 90° ПКС перекручивается и принимает веерообразную форму.

Рис. 1. Схема расположения направителя для формирования большеберцового канала.

D.L. Butler [6], F.R. Noyes и соавт. [16] провели биомеханические исследования, в которых изучались прочностные характеристики различных аутотрансплантатов, используемых для реконструкции ПКС. Наиболее прочным оказался свободный трансплантат из средней порции связки надколенника с костными блоками на концах: он выдерживал нагрузку, равную 2900 Н, что составляет 168% от прочности ПКС. Именно на этих данных мы основываемся при выборе аутотрансплантата для реконструкции ПКС, отдавая предпочтение трансплантату из связки надколенника.

Большую популярность получили описанные в 1982 г. W.G. Clancy [8] и в 1985 г. В.В. Никитиным [2] методики аутопластической реконструкции ПКС свободным васкуляризированным трансплантатом из средней трети связки надколенника с костными блоками на концах — от нижнего полюса надколенника и от бугристости большеберцовой кости. Позже эти методики в разных модификациях стали использоваться и для артроскопической реконструкции ПКС.

В Московской городской клинической больнице № 1 — базе кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций РГМУ метод артроскопической реконструкции ПКС с использованием аутотрансплантата из средней порции связки надколенника (кость—сухожилие—кость) в различных модификациях применяется с 1994 г. Показаниями к операции считали свежие и застарелые, полные и частичные повреждения ПКС.

В настоящем сообщении мы остановимся на методике «чрезбольшеберцовой» реконструкции ПКС.

Техника операции. Все операции выполняли с использованием пневматического жгута. Из нижнелатерального доступа в полость коленного сустава вводили оптическую систему артроскопа. Сустав отмывали от крови или синовиальной жидкости. Выполняли диагностическую артроскопию. При сопутствующем повреждении мениска производили его шов либо частичную или тотальную резекцию. Остатки поврежденной ПКС иссекали артрорезектором («шейвером»), подготавливали площадки в местах анатомического прикрепления связки.

Кожным разрезом длиной 5—6 см мобилизовывали связку надколенника и выкраивали из ее средней трети трансплантат шириной 10 мм. Осцилляторной пилой (с ограничителем глубины до 7 мм) выпиливали костные блоки из нижнего полюса надколенника и из бугристости большеберцовой кости размером 9,5 × 7 × 25 мм, используя специальные шаблоны с заранее заданной формой и размерами. Костные блоки прошивали нитями.

По окончании заготовки трансплантата под контролем артроскопа с помощью специального направителя (введенного в полость коленного сустава через нижнемедиальный доступ) в медиальном мыщелке большеберцовой кости формировали канал (снаружи—внутрь и снизу—вверх) диаметром 10 мм (рис. 1). Конструкция направителя позволяет формировать канал таким образом, чтобы его центр располагался на 7 мм кпереди от переднего края задней крестообразной связки. При этом не требуется обработки передненаружного края межмыщелковой ямки бедра (которая выполняется для предотвращения так называемого «іт-pingment-синдрома»).

Коленный сустав сгибали под утлом 80—90°. Через сформированный канал вводили в сустав бедренный направитель, располагая его по задней поверхности латерального мыщелка бедра в положении «over the top». По направителю проводили спицу (с ушком на дистальном конце), проксимальный конец которой выводили чрескожно на передненаружную поверхность нижней трети бедра (рис. 2).

По спице при помощи головчатой фрезы диаметром 10 мм (с делениями на ножке, позволяющими контролировать глубину формируемого канала) формировали канал (также из полости коленного сустава) на глубину 25 мм, равную длине костного блока. Костным рашпилем сглаживали края каналов (рис. 3).

Рис. 2. Схема расположения направителя для формирования бедренного канала. Рис. 3. Схема формирования бедренного канала. Рис. 4. Схема фиксации костных блоков аутотрансплантата интерферентными шурупами.

Затем приступали к проведению трансплантата через сформированные каналы. Нити, прошивающие один из костных блоков трансплантата, продевали в ушко спицы, которую полностью выводили на передненаружную поверхность нижней трети бедра. Тягой за нити трансплантат проводили через канал в большеберцовой кости, внедряя проксимальный костный блок в сформированный канал в латеральном мыщелке бедра.

Сустав сгибали под углом 120°. Через нижнемедиальный доступ между спонгиозной поверхностью проксимального костного блока и передней стенкой бедренного канала внедряли спицу, по которой костный блок фиксировали в канале интерферентным шурупом размером 7 × 25 мм. Затем сустав разгибали до утла 10—15°. Трансплантат натягивали за нити, прошивающие дистальный костный блок, и фиксировали также интерферентным шурупом размером 8 × 25 мм (рис. 4). Степень натяжения и прочность фиксации трансплантата контролировали артроскопически. Оптическую систему артроскопа удаляли, рану ушивали. В последнее время мы отказались от ушивания дефекта связки надколенника и дренирования коленного сустава.

В 1987 г. М. Kurosaka и соавт. [13] опубликовали результаты проведенного на трупах сравнительного исследования различных способов фиксации аутотрансплантата. Наиболее прочной оказалась внутриканальная фиксация костных блоков интерферентными шурупами, которая выдерживает нагрузку в 475,8±27,5 Н. J.M. Stainer и соавт. [17], предпринявшие аналогичное исследование, приводят цифру 423±175 Н. Представленные данные свидетельствуют о том, что именно этому способу фиксации следует отдавать предпочтение при реконструкции крестообразных связок.

Наша клиника располагает опытом применения различных способов фиксации костных блоков трансплантата (фиксация к кортикальным и спонгиозным винтам, площадкам-скобам, внутриканальная фиксация короткими спонгиозными винтами, интерферентными шурупами, заклинивание проксимального костного блока). Этот опыт подтверждает преимущество фиксации интерферентными шурупами перед другими упомянутыми способами. Однако высокая стоимость и ограниченная доступность интерферентных шурупов препятствуют широкому использованию их в большинстве отечественных клиник. Считаем, что в этих случаях возможно применение одного из названных выше методов — с соответствующим изменением хирургической и реабилитационной тактики.

Что же происходит с аутотрансплантатом после операции? В течение первых недель прочность его резко снижается [5]. Восстановление кровоснабжения трансплантата происходит в сроки от 2 до 6 мес. По данным W.G. Clancy и соавт. [7], через 9 мес после операции прочность свободного аутотрансплантата из связки надколенника составляла 80% от его первоначальной прочности. К этому же сроку происходило полное восстановление кровоснабжения трансплантата.

Правильное ведение послеоперационного периода и полноценная реабилитация играют огромную роль в процессе лечения больных. В послеоперационном периоде мы широко использовали съемные ортезы с боковыми шарнирными механизмами. Уже с первых дней после операции пациенты приступали к активным движениям в суставе. Разрешалась ходьба при помощи костылей без нагрузки на оперированную конечность. Занятия лечебной гимнастикой, проводившиеся под контролем инструктора, были направлены на повышение тонуса и силы четырехглавой мышцы бедра и восстановление амплитуды движений в суставе. Все больные получали профилактический курс антибиотикотерапии, сеансы электромиостимуляции. Швы снимали на 10-й день. К этому же сроку больных выписывали из стационара. Дальнейший цикл реабилитационной программы все пациенты проходили амбулаторно в травматологическом пункте нашей больницы под контролем оперировавшего хирурга.

Мы не стремились форсировать активное разгибание в суставе, учитывая воздействие возникающей при этом автоматической ротации голени на трансплантат, и лимитировали в шарнирных устройствах ортезов амплитуду движений в суставе. В течение 1-й недели разгибание ограничивалось 30° при возможности сгибания до угла 90°. На 2-й неделе угол разгибания уменьшали до 20°, а сгибание увеличивали до 110°. Полное разгибание в коленном суставе разрешали к началу 3-й недели. К этому сроку угол сгибания составлял, как правило, 120—130°. Дозированную нагрузку конечности разрешали к началу 2-й недели (при условии иммобилизации ее ортезом, предотвращающим смещения большеберцовой кости кпереди), а полную — через 2,5—3 нед после операции при достаточной силе мышц и амплитуде движений.

За период с 1994 по сентябрь 1996 г. по описанной выше методике оперировано 38 больных. Отдаленные результаты изучены у 33 пациентов в сроки от 3 мес до 2 лет. Хорошие и отличные результаты констатированы у 32 больных: достигнуто полное восстановление функции и стабильности сустава, все пациенты вернулись к прежней работе, занятиям спортом и танцами. У одного больного из-за погрешности в технике выполнения операции (формирование большеберцового канала произведено кпереди от места анатомического прикрепления ПКС) через 4,5 мес после вмешательства отмечена клиническая картина «impingment-синдрома», что в последующем потребовало ревизионной артроскопической операции.

Отличные и хорошие результаты, полученные при использовании рассматриваемой методики, позволяют нам рекомендовать ее к широкому применению — при условии оснащения клиники современным артроскопическим оборудованием и инструментарием.