Postoperative relapses of knee joint instability and their prevention

Full Text

Лечение повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава до настоящего времени является сложной задачей, несмотря на немалое число работ по этой проблеме. В литературе описано около 250 различных способов восстановления стабильности коленного сустава при разрывах крестообразных связок. Тем не менее поиск новых методов — простых в техническом исполнении, минимально травматичных, позволяющих в более короткие сроки восстанавливать функцию коленного сустава — продолжается. Это обусловлено тем, что частота неудовлетворительных исходов лечения остается значительной. Так, по данным разных авторов, послеоперационные рецидивы нестабильности коленного сустава встречаются в 4—11% случаев [1, 2].

Задача настоящей работы состояла в тщательном анализе причин, приводящих к разрушению аутотрансплантатов после стабилизирующих операций на коленном суставе, и определении профилактических мер, способствующих снижению частоты данного осложнения.

В клинике спортивной и балетной травмы накоплен большой опыт лечения повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава. В разное время использовались следующие стабилизирующие операции: передняя и задняя активно-динамическая стабилизация коленного сустава с применением несвободного аутотрансплантата из связки надколенника по методике клиники; передняя статическая стабилизация свободным аутотрансплантатом из связки надколенника по методу К. Bruckger; методика К. Jones с использованием несвободного аутотрансплантата из связки надколенника с дистальным прикреплением; задняя статическая стабилизация с применением свободного аутотрансплантата из связки надколенника. Отдаваемое в клинике предпочтение аутопластическому материалу объясняется вполне понятными причинами: отсутствием иммунной агрессии на имплантируемый материал, достаточной жесткостью фиксации при сохранении аутотрансплантатами определенной эластичности.

Что касается материала для аутотрансплантатов, то мы сделали окончательный выбор в пользу порции связки надколенника с костными фрагментами на концах. Это обусловлено тем, что по прочностным характеристикам эти аутотрансплантаты превосходят нормальную крестообразную связку (168% от нормы для передней крестообразной связки), а также другие ауто- и аллотрансплантаты. Использование аутотрансплантата из связки надколенника с костными фрагментами дает возможность более жесткой фиксации его с применением интерферентных или бикортикальных винтов. Адаптация таких аутотрансплантатов во внутрикостных каналах, по данным гистологического исследования [4], происходит значительно быстрее (кость — кость), чем аутотрансплантатов других типов. Кроме того, жесткость внутрикостной фиксации позволяет раньше приступать к функциональному восстановительному лечению.

В настоящее время все внутрисуставные стабилизирующие операции (статические, активнодинамические) выполняются нами с использованием артроскопической техники. Это позволило более точно определять место расположения (изометрическая зона) и формировать внутрикостные туннели, контролировать процесс проведения и окончательной фиксации аутотрансплантата. И все же в известном проценте случаев возникают рецидивы нестабильности из-за разрушения аутотрансплантатов в отдаленном послеоперационном периоде.

В чем мы видим возможные причины разрушения аутотрансплантатов?

1. «Импинджемент-синдром» аутотрансплантата. Потенциальными местами его возникновения являются задняя поверхность большеберцового туннеля; тибиальное плато («режущая» кромка); передняя поверхность бедренного туннеля; «over the top» (над верхушкой наружного мыщелка бедренной кости).
2. Аутолиз аутотрансплантатов. По сведениям ряда авторов, располагающих данными, полученными в разные сроки после операции, гистологическая картина показывает следующее. Наибольшему агрессивному воздействию синовиальной жидкости подвергаются аутотрансплантаты, испытывающие в связи с ошибками их топического расположения перенапряжение или, наоборот, расслабление. По той же причине резко замедляется процесс реваскуляризации аутотрансплантата [4].

На основании изложенного мы считаем, что для предотвращения рассматриваемого осложнения важным является соблюдение следующих положений:

1. Правильное топическое расположение внутрикостных туннелей (с использованием стереоскопической системы): большеберцового туннеля — перед бугорками межмыщелкового возвышения, бедренного — на 3—4 мм кпереди от заднего края внутренней поверхности наружного мыщелка бедра («over the top»).
2. Резекция внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости в пределах 1 см на всем протяжении до задней кромки мыщелка во избежание его контакта с аутотрансплантатом при движениях. По данным ряда авторов, существует статистически достоверная корреляция между стенозом межмыщелковой ямки и разрывом передней крестообразной связки. Это сопряжено с тем, что при сгибании в суставе и наружной ротации связка натягивается над медиальной поверхностью наружного мыщелка бедренной кости. По той же причине повреждению связки способствует и увеличенная ширина наружного мыщелка бедра [3, 6].
3. Тщательная шлифовка «режущей» кромки на плато большеберцовой кости после формирования внутрикостного туннеля.
4. По возможности укутывание аутотрансплантата (его суставной части) синовиальной оболочкой, жировым телом. Так, после активно-динамических стабилизирующих операций, при которых аутотрансплантат проводится через жировое тело коленного сустава, мы крайне редко встречаемся с проблемой аутолиза трансплантата (у 2 из 96 обследованных пациентов).
5. Растяжение взятого аутотрансплантата перед его пересадкой в течение 15 мин (желательно с помощью специального устройства, обеспечивающего дозированное воздействие). По данным G. Loose [5], этого времени достаточно для увеличения длины трансплантата в среднем на 12%. Данный прием будет способствовать тому, что в послеоперационном периоде не произойдет относительного удлинения аутотрансплантата, т.е. не наступит его функциональной неполноценности.
6. Формирование внутрикостного туннеля диаметром, превышающим поперечник аутотрансплантата не более чем на 1 мм, во избежание свободного хода мягкотканной части трансплантата внутри канала.
7. Придание аутотрансплантату перед этапом его проведения положения скручивания порядка 90° (по аналогии с нормальной передней крестообразной связкой). Благодаря этому при всех углах сгибания различные пучки аутотрансплантата будут напрягаться по-разному, т.е. стабилизирующий эффект будет иметь место во всем диапазоне движений в суставе.
8. Выполнение после окончательной фиксации аутотрансплантата нескольких циклических движений под контролем артроскопа, определение тонуса трансплантата и проверка отсутствия его контакта с костными структурами во всем диапазоне движений в суставе.

Разработанные профилактические меры, по нашему мнению, будут способствовать улучшению результатов лечения пациентов с повреждениями сумочно-связочного аппарата коленного сустава.

About the authors

A. K. Orletsky

Center for Sports, Ballet Trauma and Rehabilitation

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

Z. S. Mironova

Center for Sports, Ballet Trauma and Rehabilitation

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files