Послеоперационные рецидивы нестабильности коленного сустава: меры профилактики

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Одной из причин послеоперационных рецидивов нестабильности коленного сустава при повреждениях его сумочно-связочного аппарата является разрушение аутотрансплантата, используемого в пластических целях. В статье кратко охарактеризованы условия развития «импинджмент-синдрома», указаны возможные места его возникновения после внутрисуставных стабилизирующих операций на коленном суставе. Предложен ряд профилактических мер, выполнение которых при проведении оперативных вмешательств позволяет снизить частоту рассматриваемого осложнения: правильное топическое расположение внутрикостных туннелей; шлифовка «режущих» поверхностей сформированных каналов в бедренной и большеберцовой костях; резекция медиальной поверхности наружного мыщелка бедра; растяжение аутотрансплантата перед этапом его проведения и др.

Полный текст

Лечение повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава до настоящего времени является сложной задачей, несмотря на немалое число работ по этой проблеме. В литературе описано около 250 различных способов восстановления стабильности коленного сустава при разрывах крестообразных связок. Тем не менее поиск новых методов — простых в техническом исполнении, минимально травматичных, позволяющих в более короткие сроки восстанавливать функцию коленного сустава — продолжается. Это обусловлено тем, что частота неудовлетворительных исходов лечения остается значительной. Так, по данным разных авторов, послеоперационные рецидивы нестабильности коленного сустава встречаются в 4—11% случаев [1, 2].

Задача настоящей работы состояла в тщательном анализе причин, приводящих к разрушению аутотрансплантатов после стабилизирующих операций на коленном суставе, и определении профилактических мер, способствующих снижению частоты данного осложнения.

В клинике спортивной и балетной травмы накоплен большой опыт лечения повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава. В разное время использовались следующие стабилизирующие операции: передняя и задняя активно-динамическая стабилизация коленного сустава с применением несвободного аутотрансплантата из связки надколенника по методике клиники; передняя статическая стабилизация свободным аутотрансплантатом из связки надколенника по методу К. Bruckger; методика К. Jones с использованием несвободного аутотрансплантата из связки надколенника с дистальным прикреплением; задняя статическая стабилизация с применением свободного аутотрансплантата из связки надколенника. Отдаваемое в клинике предпочтение аутопластическому материалу объясняется вполне понятными причинами: отсутствием иммунной агрессии на имплантируемый материал, достаточной жесткостью фиксации при сохранении аутотрансплантатами определенной эластичности.

Что касается материала для аутотрансплантатов, то мы сделали окончательный выбор в пользу порции связки надколенника с костными фрагментами на концах. Это обусловлено тем, что по прочностным характеристикам эти аутотрансплантаты превосходят нормальную крестообразную связку (168% от нормы для передней крестообразной связки), а также другие ауто- и аллотрансплантаты. Использование аутотрансплантата из связки надколенника с костными фрагментами дает возможность более жесткой фиксации его с применением интерферентных или бикортикальных винтов. Адаптация таких аутотрансплантатов во внутрикостных каналах, по данным гистологического исследования [4], происходит значительно быстрее (кость — кость), чем аутотрансплантатов других типов. Кроме того, жесткость внутрикостной фиксации позволяет раньше приступать к функциональному восстановительному лечению.

В настоящее время все внутрисуставные стабилизирующие операции (статические, активнодинамические) выполняются нами с использованием артроскопической техники. Это позволило более точно определять место расположения (изометрическая зона) и формировать внутрикостные туннели, контролировать процесс проведения и окончательной фиксации аутотрансплантата. И все же в известном проценте случаев возникают рецидивы нестабильности из-за разрушения аутотрансплантатов в отдаленном послеоперационном периоде.

В чем мы видим возможные причины разрушения аутотрансплантатов?

  1. «Импинджемент-синдром» аутотрансплантата. Потенциальными местами его возникновения являются задняя поверхность большеберцового туннеля; тибиальное плато («режущая» кромка); передняя поверхность бедренного туннеля; «over the top» (над верхушкой наружного мыщелка бедренной кости).
  2. Аутолиз аутотрансплантатов. По сведениям ряда авторов, располагающих данными, полученными в разные сроки после операции, гистологическая картина показывает следующее. Наибольшему агрессивному воздействию синовиальной жидкости подвергаются аутотрансплантаты, испытывающие в связи с ошибками их топического расположения перенапряжение или, наоборот, расслабление. По той же причине резко замедляется процесс реваскуляризации аутотрансплантата [4].

На основании изложенного мы считаем, что для предотвращения рассматриваемого осложнения важным является соблюдение следующих положений:

  1. Правильное топическое расположение внутрикостных туннелей (с использованием стереоскопической системы): большеберцового туннеля — перед бугорками межмыщелкового возвышения, бедренного — на 3—4 мм кпереди от заднего края внутренней поверхности наружного мыщелка бедра («over the top»).
  2. Резекция внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости в пределах 1 см на всем протяжении до задней кромки мыщелка во избежание его контакта с аутотрансплантатом при движениях. По данным ряда авторов, существует статистически достоверная корреляция между стенозом межмыщелковой ямки и разрывом передней крестообразной связки. Это сопряжено с тем, что при сгибании в суставе и наружной ротации связка натягивается над медиальной поверхностью наружного мыщелка бедренной кости. По той же причине повреждению связки способствует и увеличенная ширина наружного мыщелка бедра [3, 6].
  3. Тщательная шлифовка «режущей» кромки на плато большеберцовой кости после формирования внутрикостного туннеля.
  4. По возможности укутывание аутотрансплантата (его суставной части) синовиальной оболочкой, жировым телом. Так, после активно-динамических стабилизирующих операций, при которых аутотрансплантат проводится через жировое тело коленного сустава, мы крайне редко встречаемся с проблемой аутолиза трансплантата (у 2 из 96 обследованных пациентов).
  5. Растяжение взятого аутотрансплантата перед его пересадкой в течение 15 мин (желательно с помощью специального устройства, обеспечивающего дозированное воздействие). По данным G. Loose [5], этого времени достаточно для увеличения длины трансплантата в среднем на 12%. Данный прием будет способствовать тому, что в послеоперационном периоде не произойдет относительного удлинения аутотрансплантата, т.е. не наступит его функциональной неполноценности.
  6. Формирование внутрикостного туннеля диаметром, превышающим поперечник аутотрансплантата не более чем на 1 мм, во избежание свободного хода мягкотканной части трансплантата внутри канала.
  7. Придание аутотрансплантату перед этапом его проведения положения скручивания порядка 90° (по аналогии с нормальной передней крестообразной связкой). Благодаря этому при всех углах сгибания различные пучки аутотрансплантата будут напрягаться по-разному, т.е. стабилизирующий эффект будет иметь место во всем диапазоне движений в суставе.
  8. Выполнение после окончательной фиксации аутотрансплантата нескольких циклических движений под контролем артроскопа, определение тонуса трансплантата и проверка отсутствия его контакта с костными структурами во всем диапазоне движений в суставе.

Разработанные профилактические меры, по нашему мнению, будут способствовать улучшению результатов лечения пациентов с повреждениями сумочно-связочного аппарата коленного сустава.

×

Об авторах

A. K. Орлецкий

Центр спортивной, балетной травмы и реабилитации

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

З. С. Миронова

Центр спортивной, балетной травмы и реабилитации

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Список литературы

  1. Ремизов В.В. //Ортопед. травматол. — 1990. — N 9. — С. 1—6.
  2. Шойлев Д. Спортивная травматология. — София, 1986.
  3. Harner C.D. et al. //Am. J. Spots Med. — 1994. — Vol. 22, N 1. — P. 37—43.
  4. Lane J.G. //Arthroscopy. — 1993. — Vol. 9, N 2. — P. 149—153.
  5. Loose G. et al. ACL Graft Pretensioning. AAOSS Ann. Meet. — Lecture N 27. — Atlanta, 1996.
  6. Prade R.F.L. et al. //Am. J. Spots Med. — 1994. — Vol.22, N 2. — P. 198—203.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML

© ООО "Эко-Вектор", 1997



СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77-76249 от 19.07.2019.