Surgical treatment of proximal humerus fractures with using the original allogeneic fibula graft: retrospective cohort study

全文:

ВВЕДЕНИЕ

Переломы проксимального отдела плечевой кости (ППОПК) встречаются довольно часто, составляют примерно 5% всех переломов и находятся на 3-м месте после переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального метаэпифиза лучевой кости у пострадавших в возрасте старше 65 лет [1]. Развиваются эти переломы на фоне плохого качества кости и нередко сопровождаются дефицитом костной ткани, когда от головки плечевой кости в результате травмы остаётся только тонкая костно-хрящевая пластинка [2]. По данным литературы, около 20% пациентов с ППОПК нуждаются в оперативном лечении, поскольку только 20% переломов сопровождается клинически значимым смещением [3].

Мы госпитализируем всех пациентов с ППОПК, обратившихся в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (Москва). Смещение головки под углом >30 °, диафиза — >1 см в сторону, большого бугорка — >0,5 см и малого бугорка — >1,0 см, то есть переломы по критериям Codman [4], наблюдают примерно в 60% случаев. Единого подхода, как и оптимального метода лечения нестабильных ППОПК, в настоящее время не существует. В Кокрейновском обзоре за 2012 год отмечено, что отдалённые функциональные исходы независимо от типа перелома лучше после консервативного лечения [5].

Прогнозировать функциональный исход при этом виде повреждения очень сложно. Мы стараемся оперировать пациентов с переломами со смещением, так как стремимся к большей предсказуемости результатов. Это сложные операции, которые должен выполнять опытный хирург. Во время вмешательства отломки тяжело сопоставить в правильном положении, особенно если головка плечевой кости похожа на яичную скорлупу. Необходимы различные специальные приёмы для репозиции и стабильной фиксации отломков. Даже если во время операции удалось прочно фиксировать отломки, то в послеоперационном периоде могут развиваться такие осложнения, как вторичное варусное смещение головки (особенно при разрушении медиальной колонны), коллапс головки и связанное с ним прорезывание винтов в сустав, несращение перелома, аваскулярный некроз головки с её лизисом или фрагментацией. По данным систематического обзора за 2011 год, число вышеперечисленных осложнений при остеосинтезе переломов ППОПК (как с дефицитом кости, так и без него) без применения аугментации может достигать 49%, а повторных операций — 14% [3].

Для укрепления зоны перелома запатентован и использован штифт из кортикального слоя аллогенной лиофилизированной кости; идея была перспективной, но к широкому применению не привела [6]. N. Biermann и соавт. в 2019 году в своём обзоре клинических и биомеханических исследований сделали вывод, что аугментация проксимального отдела плечевой кости при остеосинтезе пластиной — эффективная и безопасная процедура, которая снижает число таких осложнений, как вторичное смещение отломков и прорезывание винтов, и показана при сложных переломах, сопровождающихся дефицитом костной ткани [7].

Рассматривая наиболее целесообразные способы облегчения репозиции отломков и профилактики вторичного смещения, мы обратили внимание на публикации по использованию трансплантата малоберцовой кости. Трансплантат устанавливают в костномозговой канал, он служит распоркой, поддерживающей головку плечевой кости и укрепляющей область перелома [8]. Этот способ показался нам наиболее интересным, поскольку наш институт обладает лабораторией консервирования клеток и тканей. В настоящее время существуют публикации о положительном клиническом опыте и биомеханических испытаниях, которые демонстрируют пользу применения трансплантата из малоберцовой кости в комбинации с остеосинтезом пластиной с угловой стабильностью. Y. Gao и соавт. в 2016 году опубликовали результаты проспективного исследования, где сравнили функциональные исходы после остеосинтеза ППОПК с аугментацией и после гемиартропластики. Авторы установили, что функциональные результаты после остеосинтеза лучше [9].

Цель исследования — оценить эффективность применения нового аллогенного костно-коллагенового трансплантата из головки малоберцовой кости при остеосинтезе ППОПК пластиной с угловой стабильностью в условиях дефицита костной ткани.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено ретроспективное когортное исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• возраст ≥18 лет;
• изолированная низкоэнергетическая травма;
• наличие 2–3–4-фрагментного перелома по классификации Neer со смещением, сопровождающегося дефицитом кости, т.е. при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головка плечевой кости визуализируется в виде «серпа», и бугорковая зона головки разрушена (рис. 1);
• отсутствие когнитивных нарушений.

Критерии исключения:

• открытые повреждения;
• не поддающиеся реконструкции разрушения головки плечевой кости.

 

Рис. 1. Четырёхфрагментный перелом по Neer с дефицитом кости.

Примечание. a — рентгенограмма левого плечевого сустава, b — мультиспиральная компьютерная томограмма, аксиальный срез — головка визуализируется в виде серпа, т.е. сохранена только субхондральная кость.

Fig. 1. Four-fragment Neer fracture with bone deficiency.

Note. a — radiograph of the left shoulder joint. b — MSCT axial section — the head is visualized in the form of a sickle, i.e. only the subchondral bone was preserved.

 

Условия проведения

Исследование проведено в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (Москва) с 2018 по 2021 гг.

Исходы исследования

Основной исход исследования — восстановление функциональности конечности (опросник, клинический тест). Дополнительные исходы — трансплантат облегчает репозицию головки плечевой кости, является укрепляющим аугментом и служит основой для восстановления костной ткани.

Методы регистрации исходов

В послеоперационном периоде анализировали:

• качество репозиции;
• наличие вторичного смещения отломков после остеосинтеза;
• наличие прорезывания винтов, как первичного, так и вторичного, связанного с коллапсом головки;
• число несращений;
• количество нагноений.

Для анализа качества репозиции, положения фиксатора, а также динамики сращения перелома и перестройки-лизиса трансплантата всем больным были выполнены рентгенологическое исследование оперированного плечевого сустава в прямой задней проекции и МСКТ на следующий день, через 6 нед, 3 и 6 мес, через год после операции и далее 1 раз в год.

Признаками перестройки трансплантата считали отсутствие границы, признаков резорбции губчатой кости вокруг трансплантата в головке плечевой кости, истончение, исчезновение кортикального слоя трансплантата со временем на МСКТ-граммах в динамике.

Признаками удовлетворительной репозиции считали восстановление угла между головкой плечевой кости и диафизом от 100 до 150 °, сохранявшееся смещение бугорков не более, чем на 5 мм. Признаком вторичного смещения считали изменения величины угла между головкой и диафизом плечевой кости по сравнению с послеоперационными рентгено- и МСКТ-граммами.

Оценку результатов осуществляли при помощи функциональных измерений, шкал и тестов. Степень выраженности болевого синдрома оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Результат лечения плечевого сустава измеряли при помощи стандартизованной шкалы Constant Scholder Score. Для измерения углов отведения, сгибания и ротационных движений в плечевом суставе использовали стандартный угломер. Силу отведения и сгибания в плечевом суставе (в кг) оценивали при помощи пружинного ручного динамометра. Проводили рентгенологическое исследование плечевого сустава и компьютерную томографию. Удовлетворённость пациентов лечением оценивали путём устного опроса.

Анализ в подгруппах

Изучая динамику восстановления функции руки у пациентов в послеоперационном периоде, мы пришли к выводу, что степень окончательного восстановления функции для сопоставления с группой сравнения не следует оценивать ранее, чем через 1 год после операции, поскольку в послеоперационном периоде восстановление функции происходит медленно и к своему максимуму приходит не ранее, чем спустя год. Именно поэтому из группы О была выделена часть пациентов, у которых прошло больше года после операции. Таких оказалось 35 человек (подгруппа О1). В этой подгруппе по данным МСКТ сразу после операции и через 1 год измеряли объём головки для определения степени коллапса головки плечевой кости в послеоперационном периоде. В ней же были оценены функциональные исходы по шкале Constant Shoulder Score [10].

Ретроспективно была сформирована группа К из 32 пациентов, прооперированных по поводу ППОПК с дефицитом костной ткани до 2018 года без применения аугментации трансплантатом. Всем им был произведён остеосинтез пластиной с угловой стабильностью. Сроки после операции составили от 2 до 7 лет. Возраст пациентов — от 36 до 84 лет, из них 9 мужчин и 23 женщины. Операция в группе К была проведена без соблюдения строгой последовательности манипуляций. Сухожилия ротаторов плеча прошивали только при их повреждении, для репозиции были применены приёмы непрямой репозиции, использовали спицы в качестве «джойстиков», широко пользовались костодержателями и однозубыми крючками. Результаты оценивали по тем же параметрам, что и в основной группе, не проводили только МСКТ.

Группы статистически значимо не различались по возрасту, периоду отслеживания. Правая верхняя конечность оперировалась чаще, чем левая, что оказалось статистически значимо. Эта травма в обеих группах чаще встречалась у женщин. По классификации Neer в обеих группах чаще встречались двухфрагментные переломы.

Трансплантат для аугментации

Для аугментации проксимального отдела плечевой кости нами был разработан и запатентован [11] аллогенный недеминерализованный костно-коллагеновый трансплантат, состоящий из головки, шейки и верхней части диафиза малоберцовой кости (рис. 2).

 

Рис. 2. Комбинированный костно-коллагеновый трансплантат из головки и проксимальной части диафиза малоберцовой кости (фото авторов).

Fig. 2. Combined bone-collagen graft from the head and proximal part of the diaphysis of the fibula (authors’ photo).

 

Установлено, что недеминерализованная аллогенная кость обладает низким остеокондуктивным потенциалом и очень долго, порой в течение нескольких лет, лизируется. Для уменьшения массы аллогенной кости, повышения остеокондуктивного потенциала, в заготовке трансплантата создавали большое число отверстий, пропитывали её раствором аллогенного коллагена 1-го типа и лиофилизировали. Отверстия заполняли гигроскопичной губкой из коллагена. Коллаген 1-го типа обладает выраженным остеокондуктивным эффектом. За счёт своей гигроскопичности губка может впитывать биологически активные вещества, приобретая остеостимулирующие свойства, что было доказано в эксперименте [12].

Описание медицинского вмешательства

Операция состояла из следующих обязательных этапов [13]:

1. Использовали стандартный дельтопекторальный хирургический доступ.
2. Прошивали сухожилия подлопаточной, надостной и подостной мышцы прочными нитями (например, лавсан № 5).
3. Тягой за нити разводили оторванные большой и малый бугорок в стороны, и в костномозговой канал дистального отломка помещали трансплантат. Головка малоберцовой кости не позволяла ему проваливаться в диафиз и заполняла дефект головки плечевой кости (рис. 3).
4. Тягой за нити натягивали бугорки и костно-хрящевую часть головки плечевой кости на головку трансплантата как капюшон на голову.
5. Проводили нити через специальные отверстия пластины с угловой стабильностью для остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости.
6. Позиционировали пластину по отношению к головке путём натяжения нитей. Положение головки и пластины контролировали с помощью флюороскопии (рис. 4).
7. При удовлетворительном положении головки по отношению к пластине через специальное отверстие в пластине проводили «центральную спицу». Пластину фиксировали к пластине двумя винтами, проведёнными в наиболее доступные отверстия.
8. В диафизе плечевой кости через овальное отверстие в пластине сверлили канал, вводили в него кортикальный винт и, ввинчивая винт, притягивали диафиз к пластине, производили репозицию диафиза по отношению к головке плечевой кости. Если при контрольной флюороскопии положение отломков и пластины нас устраивало — вводили остальные винты.
9. Последним этапом фиксировали бугорки к пластине, завязывали нити, проведённые через сухожилия ротаторов плеча.
10. Послойно ушивали рану.

 

Рис. 3. Трансплантат установлен в костномозговой канал. Сухожилия мышц-ротаторов прошиты (рисунок-схема).

Fig. 3. The graft was placed in the medullary canal. The tendons of the rotator muscles are sutured (Figure-scheme).

 

Рис. 4. Проведена репозиция с помощью натяжения нитей, протянутых через специальные отверстия в пластине (рисунок-схема).

Fig. 4. Reposition was carried out with the help of thread tension, stretched through special holes in the plate (Figure-scheme).

 

Послеоперационное ведение

Руку фиксировали косыночной повязкой на 6 нед, пассивные маятникообразные движения в плечевом суставе в пределах боли разрешали со следующего дня после операции. Активные движения добавляли к гимнастике через 2–4 нед после операции.

Этическая экспертиза

Для проведения исследования было получено разрешение Локального этического комитета по биомедицинской этике ГБУЗ «Научно-исследовательский Институт Скорой Помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента Здравоохранения г. Москвы» (протокол № 3-19 от 19.08.2019г.).

Статистический анализ

Статистический анализ проведён с помощью программы Statistica v. 13.3 (TIBCO Software Inc., США). Описательная статистика представлена в виде абсолютных (n) и относительных (%) величин, медиан (Me), интерквартильных размахов (Q1; Q3), максимальных (max) и минимальных (min) значений. Большинство непрерывных данных имели распределение, отличное от нормального, поэтому сравнительный статистический анализ выполнен с использованием непараметрических критериев; дискретные данные сравнивали посредством двустороннего точного критерия Фишера (ТКФ), непрерывные несвязанные группы — при помощи U-критерия Манна–Уитни (M–W), связанные группы — путём применения критерия Вилкоксона (W). За уровень статистически значимой разницы было принято значение p ≤0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Участники исследования

В исследовании участвовали 87 пациентов. Из них 55 (63%) человек были прооперированы по разработанной методике с использованием трансплантата головки малоберцовой кости в период с 2018 по 2021 гг.; 7 пациентов вышли из-под наблюдения по разным причинам. Таким образом, в итоге нами наблюдались 48 (группа О) человек: 14 (30%) мужчин и 34 (70%) женщины. Возраст участников исследования — от 35 до 86 лет (средний возраст 69,8) (табл. 1). В группе О была выделена подгруппа О1 из 35 человек, период отслеживания которых составил более 1 года. В группу сравнения К были включены 32 пациента, прооперированные по поводу ППОПК без применения аугментации трансплантатом.

 

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов, включённых в исследование (n=80)

Table 1. Clinical and demographic characteristics of patients included in the study (n=80)

Показатель		Группы				p, M–W или ТКФ
		О (n=48)		К (n=32)
		Me (Q1; Q3) или n (%)	Min–max	Me (Q1; Q3) или n (%)	Min–max
Возраст, лет		69 (33; 59)	35–86	65 (52; 80)	36–84	0,7681
Пол, женский		34 (71)	–	23 (72)	–	1,0002
Оперированная рука, правая		32 (67)	–	23 (72)	–	0,0292
Период отслеживания, мес		12 (10;13)	6–24	12 (11; 13)	6–24	0,9361
Классификация Neer	2-фрагментный	11 (23) 28 (58) 9 (19)	–	12 (38)	–	0,2082
	3-фрагментный			16 (50)		0,4982
	4-фрагментный			4 (12)		0,5472

Примечание. (здесь и в табл. 2–5). 1 M–W — критерий Манна–Уитни, 2 ТКФ — точный критерий Фишера.

Note. (here and in Table 2–5). 1 M–W — Mann–Whitney test, 2 ТКФ — Fisher's exact test.

 

Основные результаты исследования

При хирургическом лечении пациентов с ППОПК (группа О) использование аллогенного костно-коллагенового трансплантата из головки малоберцовой кости для остеосинтеза позволило существенно сократить время вмешательства (табл. 2) по сравнению с пациентами, которым был произведён остеосинтез пластиной с угловой стабильностью (группа К). Объём кровопотери у пациентов сравниваемых групп существенно не различался (см. табл. 2).

 

Таблица 2. Время операции и объём кровопотери пациентов, включённых в исследование

Table 2. Time of operation and volume of blood loss of patients included in the study

Показатель	Группа	Значение		p, M–W
		Медиана (Q1; Q3)	Min–max
Объём кровопотери	О	300 (300; 300)	250–350	=0,115
	К	300 (300; 350)	250–350
Время операции	О	90 (80; 100)	60–120	<0,001
	К	120 (100; 135)	60–200

 

Результаты лечения пациентов сравниваемых групп представлены в табл. 3. Из 48 пациентов основной группы переломы срослись в 46 (96%) случаях, в группе сравнения из 32 пациентов сращение отмечали у 29 (91%) человек, хотя различия не достигли статистической значимости. При несращении переломов пациентам потребовались повторные операции — тотальное эндопротезирование плечевого сустава реверсивными конструкциями.

 

Таблица 3. Послеоперационные осложнения у пациентов, включённых в исследование

Table 3. Postoperative complications in patients included in the study

Осложнение	Группа	Число пациентов		p, ТКФ
		n	%
Нагноение послеоперационной раны	О	2	4	=1,000
	К	1	3
Остеомиелит	О	1	2	=0,513
	К	1	3
Разрыв нити, удерживающей большой бугорок	О	2	4	=514
	К	0	0
Несращение перелома	О	2	4	=0,384
	К	3	9
Вторичное смещение головки	О	0	0	=0,006
	К	5	16
Коллапс головки с прорезыванием винтов в полость сустава	О	3	7	=0,002
	К	8	25

 

При анализе других послеоперационных осложнений было отмечено, что у 2 (4%) пациентов основной группы развился коллапс головки с прорезыванием винтов в полость сустава, что потребовало их удаления. Ещё у 1 (2%) пациентки коллапс головки оперированной плечевой кости с прорезыванием винтов и деструкцией головки развился к исходу 3-го года наблюдения. Пациентка страдает тяжёлым системным остеопорозом, от ревизионной операции категорически отказалась. Таким образом, коллапс головки плечевой кости с прорезыванием винтов в полость сустава развился у 3 (7%) человек из группы О против 8 (25%) пациентов в группе К (р=0,002; ТКФ). Вторичного смещения головки у пациентов основной группы не произошло, тогда как в группе сравнения это осложнение зарегистрировано у 5 (16%) пациентов (р=0,006; ТКФ).

Нагноение послеоперационной раны развилось у 2 (4%) пациентов группы О, причём в 1 наблюдении из-за нагноения пришлось удалить фиксаторы, головку плечевой кости, трансплантат и установить спейсер с антибиотиком. В группе К нагноение послеоперационной раны отмечено у 1 (3%) пациента (р=1,000; ТКФ). В группе О остеомиелит развился у 1 (2%) пациента, при этом в группе К он также был диагностирован у 1 (3%) больного (р=0,513; ТКФ). У 2 (4%) пациентов основной группы произошёл разрыв нити, удерживающей большой бугорок, развилось вторичное смещение. В связи с удовлетворительной функцией руки операцию по рефиксации бугорка не выполняли.

При анализе послеоперационных рентгено- и МСКТ-грамм у всех пациентов отмечено удовлетворительное положение отломков. В 3 (7%) случаях выявлено первичное прорезывание винтов в сустав из-за интраоперационной ошибки хирурга, что потребовало удаления этих винтов. Ошибки обусловлены стремлением использовать максимально длинные винты для того, чтобы «захватить» субкортикальную кость. Стремиться к этому не нужно, поскольку помимо металлической конструкции перелом укрепляет трансплантат, и сухожилия ротаторов плеча подшиты к пластине (рис. 5). Значимого вторичного смещения отломков в послеоперационном периоде ни у кого, кроме 2 наблюдений с отрывом фрагмента большого бугорка, упомянутых ранее, зарегистрировано не было. То есть осложнения развились в 25% наблюдений, а повторные операции (в связи с несращением перелома и по причине прорезывания винтов) были выполнены в 8,33% наблюдений.

 

Рис. 5. Рекомендуемая длина винтов. Жёлтой линией отмечена граница установленного костного аллотрансплантата.

Fig. 5. Recommended screw length. The yellow line marks the border of the established bone allograft.

 

При МСКТ плечевого сустава в подгруппе О1 установлено, что у всех пациентов в течение года объём головки несколько уменьшился, но только у 2 (4%) человек это привело к прорезыванию винтов. В среднем объём головки плечевой кости после операции составил 50 (45,80) см³ (от, 43 до 88), через 1 год средний объём оказался равен 45 (35,80) см³ (от 40 до 76; р=0,133; W). Оценивали восстановление угла между головкой плечевой кости и диафизом (табл. 4). У всех пациентов при МСКТ с течением времени отмечали истончение кортикального слоя трансплантата и исчезновение границы между губчатой частью трансплантата и костной тканью головки плечевой кости, что считали признаками перестройки и лизиса трансплантата (рис. 6).

 

Таблица 4. Результаты (рентгенологическое исследование, мультиспиральная компьютерная томография) восстановления угла между головкой плечевой кости и диафизом у пациентов, включённых в исследование

Table 4. Results (X-ray examination, computed tomography) of the angle between the head of the humerus and the diaphysis restoration in patients included in the study

Группа, подгруппа	Срок выполнения МСКТ	Значение		p; M–W
		Медиана (Q1; Q3)	Min–max
О1	Сразу после операции	135 (130; 140)	130–150	=0,002
	Через 1 год	130 (120; 135)	120–145
К	Сразу после операции	130 (130; 135)	120–135	=0,165
	Через 1 год	115 (110; 120)	110–120

 

Рис. 6. Результаты компьютерной томографии сразу после операции (a) и через год после неё (b).

Fig. 6. CT immediately after surgery (a) and one year after surgery (b).

 

При анализе функциональных исходов у пациентов подгруппы О1 обнаружен значительный разброс. Число баллов по шкале Constant Shoulder Score варьировало от 48 до 96 и в среднем составило 78 (72; 80) (табл. 5). При этом функциональный исход никак не зависел от возраста пациента и рентгенологической послеоперационной картины. Нами отмечено, что у большинства пациентов отсутствовала боль в оперированном плечевом суставе в покое и ночью. Только 2 (6%) человека жаловались на периодическое появление боли в пределах 2–3 баллов по ВАШ в отличие от пациентов группы сравнения, где умеренную боль в пределах 2–4 баллов зафиксировали у 5 (16%) человек (р=0,430; ТКФ).

 

Таблица 5. Клинические и рентгенологические данные пациентов, включённых в исследование

Table 5. Clinical and radiological data of patients included in the study

Группа, подгруппа	Функция	Показатель		p; M–W
		Медиана (Q1; Q3)	Min–max
О1	Отведение	135 (120; 150)	50–180	˂0,001
К		100 (100; 115)	70–125
О1	Наружная ротация	24 (16; 24)	10–32	0,007
К		18 (15; 18)	10–24
О1	Переднее сгибание	120 (115; 130)	90–160	0,001
К		110 (100; 120)	90–150
О1	Constant	78 (72; 80)	48–96	˂0,001
К		70 (68; 73)	60–92

 

Градус отведения, наружная и внутренняя ротация, балл по шкале Constant у пациентов подгруппы О1 были статистически значимо выше по сравнению с пациентами группы К (см. табл. 5). В подгруппе О1 число пациентов, у которых верхняя конечность ротировалась кнутри до XII грудного позвонка (19 пациентов из 35, 84%), было значимо больше, чем в группе К (6 пациентов из 32, 23%; р=0,005; ТКФ).

ОБСУЖДЕНИЕ

Наше исследование демонстрирует, что при тяжёлых ППОПК можно проводить органосохраняющие операции независимо от возраста пострадавшего и получать вполне удовлетворяющие и пациента, и врача функциональные результаты. Благодаря отработанным этапам операции трудоёмкая репозиция становится несложной, прошивание сухожилий ротаторов плеча помогает позиционированию пластины, а их фиксация к пластине способствует сохранению величины достигнутого угла между головкой и диафизом плечевой кости. Операция становится менее сложной, о чём свидетельствует сокращение операционного времени. Головка комбинированного трансплантата становится не только укрепляющей основой, но и материалом для восстановления губчатой кости головки плечевой кости. Диафизарная часть трансплантата постепенно лизируется и не препятствует возможному эндопротезированию.

Почти в 2 раза уменьшилось число осложнений и повторных операций по сравнению с данными систематического обзора, опубликованного R.C. Sproul и соавт. в 2011 году, в котором представлены результаты остеосинтеза ПОПК без применения аугментации [3], и в сопоставлении с группой К: сократилось время операции (р <0,001), уменьшилось число вторичных смещений отломков (р=0,006; ТКФ), уменьшилась степень коллапса головки плечевой кости (р=0,002; ТКФ). Всё вышесказанное подтверждает тот факт, что предложенный нами метод хирургического лечения тяжёлых ППОПК, сопровождающихся дефицитом костной ткани, имеет право на существование, и исследования в этом направлении должны продолжаться.

Проанализировав причины развития послеоперационных осложнений, мы сформулировали для себя рекомендации по их хирургической профилактике.

Так, в подавляющем большинстве случаев для остеосинтеза ППОПК необходимо использовать короткие пластины (на 3 диафизарных отверстия). Использование более длинных пластин создаёт дополнительные трудности с позиционированием пластины, усложняет и удлиняет операцию, может приводить к слишком высокой её установке и дополнительно травмирует место прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости.

Мы отказались от грубых репозиционных инструментов, таких как костодержатели, однозубые крючки и т.д. Использование нитей для репозиции отломков уменьшает агрессивность хирургического вмешательства. При прошивании сухожилий необходимо использовать достаточно длинные нити для удобства работы с ними.

Не следует задействовать все имеющиеся отверстия в проксимальной части пластины. Введение более 5 винтов в головку плечевой кости не увеличивает прочность фиксации, но уменьшает объём губчатого вещества кости проксимального отдела и повышает риск развития прорезывания винтов.

В большинстве рекомендаций по остеосинтезу проксимального отдела плечевой кости считается правильной установка винтов до субхондрального слоя головки. Однако при переломах с дефицитом кости в послеоперационном периоде происходит коллапс головки, и установленные таким образом винты выходят в полость плечевого сустава, причиняя пациенту боль. Для профилактики этого осложнения мы стараемся устанавливать как можно более короткие винты, которые на несколько миллиметров выходят за пределы трансплантата. За счёт трансплантата, который служит опорой для суставной поверхности головки плечевой кости, и фиксации нитей от сухожилий вращающей манжеты плеча к пластине создаются достаточные условия для стабильной фиксации, и установки максимально длинных винтов не требуется.

Ограничения исследования

Ограничением исследования является его ретроспективный характер. В дальнейшем нами планируется проведение проспективного сравнительного исследования с предварительным расчётом размера выборки, что будет соответствовать принципам доказательной медицины

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сравнительная оценка морфологических изменений, а также статистический анализ данных показали, что результаты операций с применением комбинированного аллогенного трансплантата из головки малоберцовой кости лучше. Почти в два раза уменьшилось количество осложнений и повторных операций по сравнению с остеосинтезом таких переломов без использования аугментации, связанных с коллапсом головки и вторичным смещением отломков.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author’s contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Не указан.

Funding source. Not specified.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

作者简介

Aleksandr Vaza

Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

Email: VazaAU@sklif.mos.ru
ORCID iD: 0000-0003-4581-449X
SPIN 代码: 9664-0137

MD, Cand. Sci. (Med.), Leading Researcher, Traumatologist-Orthopedist

俄罗斯联邦, Moscow

Aleksey Fain

Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

Email: FainAM@sklif.mos.ru
ORCID iD: 0000-0001-8616-920X
SPIN 代码: 2232-0852

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Traumatologist-Orthopedist

俄罗斯联邦, Moscow

Kristina Skuratovskaya

Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

编辑信件的主要联系方式.
Email: kris-sku@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3074-453X
SPIN 代码: 6768-3041

Junior Researcher, Traumatologist-Orthopedist

俄罗斯联邦, Moscow

Roman Titov

Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

Email: TitovRS@sklif.mos.ru
ORCID iD: 0000-0002-2960-8736

MD, Cand. Sci. (Med.), Senior Researcher, Traumatologist-Orthopedist

俄罗斯联邦, Moscow

Natalya Borovkova

Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

Email: BorovkovaNV@sklif.mos.ru
ORCID iD: 0000-0002-8897-7523
SPIN 代码: 9339-2800

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

俄罗斯联邦, Moscow

Sergey Gnetetskiy

Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

Email: GnetetskiySF@sklif.mos.ru
ORCID iD: 0000-0001-9932-1653
SPIN 代码: 5800-3960

MD, Dr. Sci. (Med.), Leading Researcher, Traumatologist-Orthopedist

俄罗斯联邦, Moscow

Faat Sharifullin

Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

Email: SharifullinVA@sklif.mos.ru
ORCID iD: 0000-0001-7483-7899
SPIN 代码: 8806-0316

MD, Dr. Sci. (Med.), Chief Researcher

俄罗斯联邦, Moscow

Anton Fain

Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

Email: FaynAA@sklif.mos.ru
SPIN 代码: 1226-9372

Radiologist

俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件