Anterior stabilization of spine column in the staged surgical treatment of patients with fractures of thoracic and lumbar vertebrae with low bone mineral density

Full Text

Введение

Повреждения позвоночника на фоне сниженной минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в последние десятилетия встречаются достаточно часто. По данным публикаций, в России примерно у 20 млн человек имеется остеопения и у 14 млн диагностирован остеопороз [1]. Распространенность переломов тел позвонков при сниженной МПКТ среди других повреждений скелета составляет около 10 % у мужчин и 12,7 % у женщин [2]. Ежегодная встречаемость компрессионных переломов тел позвонков на 1000 женщин составляет 10,7, а на 1000 мужчин — 5,7 [3]. Порядка 60 % таких повреждений приходится на грудопоясничный переходный отдел (Тн11 – L2) [4].

Компрессионные переломы тел позвонков у 84 % больных сопровождаются локальным болевым синдромом продолжительностью 4–6 недель [5]. Нередко болевой синдром рецидивирует в отсроченном периоде, из-за развития деформации и отсутствия сращения [6].

Вопрос лечения переломов позвонков грудного и поясничного отделов при сниженной МПКТ является многосторонней проблемой. Консервативное лечение подразумевает длительный постельный режим, внешнюю иммобилизацию корсетами и прием анальгетиков [7]. Использование этих методов ограничивает активность пострадавших, не гарантирует устранение и прогрессирование деформации.

В последнее время наблюдается тенденция к увеличению количества операций по поводу переломов позвонков на фоне сниженной МПКТ с применением танспедикулярнной фиксации (ТПФ) [8, 9]. Современная ТПФ охватывает все три остеолигаментарные колонны, обеспечивает трехмерную коррекцию, захватывая минимальное количество позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) и сохраняя физиологические изгибы позвоночника [10]. При сниженной МПКТ стандартная ТПФ сопряжена с угрозой дестабилизации металлоконструкции. Использование в таких ситуациях ТПФ с цементным укреплением винтов существенно увеличивает стабильность фиксатора [11]. Не однозначным является вопрос целесообразности выполнения переднего корпородеза травмированных ПДС после ТПФ. Известно, что отказ от пластического восстановления разрушенной вентральной остеолигаментарной колонны — одна из наиболее частых причин ревизионных операций [6]. В то же время, ряд авторов скептически относится к необходимости переднего корпородеза при компрессионных переломах тел позвонков [12, 13].

Цель исследования: определить клиническую эффективность переднего корпородеза в хирургическом лечении пациентов с повреждениями позвонков грудного и поясничного отделов при сниженной минеральной плотности костной ткани.

Материалы и методы

Проведен анализ результатов хирургического лечения 238 пациентов с переломами позвонков грудного и поясничного отделов на фоне сниженной МПКТ, проходивших хирургическое лечение в ГБУЗ «НИИ – ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского» г. Краснодара в период с 2008 по 2015 г. Возраст пациентов составлял от 48 до 85 лет. Среди пациентов было 185 (77,7 %) женщин и 53 (22,3 %) мужчины.

Критериями включения в исследование являлись:

• снижение МПКТ позвонков травмированного отдела позвоночника, соответствующее T-критерию от –1.5 до –3,5 по данным КТ-денситометрии;
• увеличение углового смещения в травмированных ПДС в сагиттальной плоскости более 10° (локальный кифоз);
• сохраняющийся болевой синдром (ВАШ 6 и более баллов).

Критерии исключения:

• отсутствие в анамнезе четкого указания на дату и факт получения травмы позвоночника;
• повторные повреждения позвонков;
• повреждение более одного позвонка;
• политравма;
• наличие неврологического дефицита;
• индекс коморбидности Чарлсон более 6 баллов.

Повреждения позвоночника локализовались на уровне от Th7 до L4 (рис. 1).

 

Рис. 1. Распределение пациентов по локализации повреждения позвоночника

 

Из диаграммы (рис. 1) видно, что большинство повреждений приходилось на грудопоясничный переходный отдел (Тh11 – Тh12 – L1 – L2 – L3).

В сформированной на основании критериев включения и исключения когорте больных имели место повреждения типа А_1.2, А_1.3, В_1.2, В_2.3 по классификации F. Magerl (1992). Систематизируя клинические наблюдения по указанному признаку, в 57 случаях (23,9 %), среди которых был 18 человек с повреждениями типа А и 39 – с типом В, нам не удавалось однозначно трактовать подтип повреждения ПДС. При этом у исследуемых больных не имелось повреждений позвоночника, относящихся к иным категориям по классификации F. Magerl, кроме указанных выше. Исходя из этого, мы выделили два типа повреждений ПДС, которые были у наших больных: тип А имел место у 138 (57,98 %) пациентов с повреждениями А_1.2 либо А_1.3, и тип В — у 100 (42,01 %) пациентов с повреждениями В_1.2 или В_2.3.

Вертеброгенных неврологических нарушений травматического генеза у пациентов не было. Срок с момента травмы до операции составлял от 1 сут до 8 нед. Большая часть пациентов 71,44 % (n = 170) была оперирована в срок до 3 нед. от момента травмы. У них решение о проведении хирургического лечения принимали сразу после постановки диагноза. Увеличенная продолжительность предоперационного периода у некоторых из этих больных была обусловлена сопутствующей патологией. У остальных 68 человек (28,56 %), оперированных в сроки 3–8 нед. после травмы, начинали консервативное лечение. Но последующее наблюдение выявляло увеличение локального кифоза и усиление боли.

Всем больным была выполнена бисегментарная ТПФ четырехвинтовыми системами. При этом в группу 1 вошли 68 пациентов, которым выполняли ТПФ без цементного укрепления винтов. В группу 2 — 170 пациентов, которым выполняли ТПФ винтами, укрепленными цементной мантией (рис. 2).

 

Рис. 2. Схема распределения пациентов на группы и подгруппы

 

Каждая группа пациентов в зависимости от тактики хирургического лечения была разделена на 2 подгруппы. Подгруппа 1.1 включала 49 пациентов (20,6 %), оперированных в два этапа. Первым этапом производили ТПФ. Вторым этапом — передний корпородез травмированных ПДС. В подгруппу 1.2 вошли 19 больных (8,0 %), которым выполнили только ТПФ. Передний корпородез в этой подгруппе не выполняли, как правило, в связи с отказом пациентов от второго этапа хирургического лечения.

Пациенты группы 2 были разделены на подгруппы аналогичным образом. В подгруппу 2.1 вошли 85 пациентов (50,0 %) с двухэтапным хирургическим лечением. Первым этапом – ТПФ с цементной имплантацией винтов, а вторым этапом — передний корпородез. В подгруппу 2.2 (n = 85; 50,0 %) вошли пациенты, которым выполняли только цементную ТПФ.

У всех больных имелось снижение МПКТ, которое подтверждали до операций компьютерно-томографической денситометрией позвоночника. Показатели Т-критерия варьировали в пределах от –1,5 до –3,5.

Во всех четырех подгруппах были пациенты с повреждениями типа А (А_1.2 и А_1.3) и В (В_1.2 и В_2.3) по классификации F. Magerl. При этом соотношение этих больных в подгруппах существенно не отличалось (табл. 1).

 

Таблица 1. Распределение пациентов по типам повреждений позвоночника по классификации F. Magerl (1992) в подгруппах

Table 1. Distribution of patients by types of spinal injuries according to the classification of F. Magerl (1992) in subgroups

Типы переломов	Количество больных в группах и подгруппах
	группа 1 (n = 68)		группа 2 (n = 170)		всего
	подгруппа 1.1	подгруппа 1.2	подгруппа 2.1	подгруппа 2.2
Тип А (А1.2, А1.3)	24	11	49	54	138 (58 %)
Тип В (В1.2, В2.3)	25	8	36	31	100 (42 %)
Всего	49	19	85	85	238 (100 %)

 

Травматическую деформацию поврежденных ПДС до операции характеризовали по величине локального кифоза (по Cobb) и индексу клиновидности тела позвонка (ИК). Во всех подгруппах была определена средняя величина локального кифоза в травмированных ПДС для повреждений типа А и В с определением стандартной ошибки средних значений. Локальный кифоз в подгруппах отличался незначительно, и составлял от 12,3 ± 1,5 до 15,1 ± 1,3° (рис. 3).

 

Рис. 3. Средние величины локального кифоза в подгруппах больных

 

Индекс клиновидности позвонка определяли по отношению высоты задней стенки тела позвонка (З) к передней (П) в процентном отношении. Расчет проводили по формуле ИК = З/П ● 100 %. Таким образом, кифотически деформированные позвонки имеют ИК > 100 %. Данный показатель учитывали только в подгруппах 1.2 и 2.2. В подгруппах 1.1 и 2.1, в которых производили резекцию передней остеолигаментарной колонны и корпородез травмированных ПДС, изучение ИК после хирургического лечения становилось невозможным и неактуальным. Средняя величина этого показателя до операции в подгруппе 1.2 составляла 158,7 ± 24,7 %, и в подгруппе 2.2 — 156,5 ± 23,8 % (рис. 4).

 

Рис. 4. Средние величины индекса клиновидности в подгруппах 1.2 и 2.2 до операции

 

У 192 из 238 пациентов (80,7 %) имелись сопутствующие заболевания. При этом у 25 (13 %) — сопутствующая патология была представлена одним заболеванием, у 167 (87 %) — имели место несколько общесоматических заболеваний. Для объективизации совокупного влияния преклонного возраста и сопутствующих заболеваний на состояние больных мы рассчитывали индекс коморбидности Чарлсон [14]. Распределение пациентов в подгруппах по этому показателю представлено на рис. 5.

 

Рис. 5. Распределение больных по индексу коморбидности Чарлсон

 

У пациентов исследуемой группы индекс коморбидности составлял от 1 до 6 баллов. При этом у 184 из 238 человек (77,3 %) он находился в пределах от 3 до 5 баллов. Пациенты с комморбидностью в указанном диапазоне были представлены во всех четырех подгруппах примерно в равных соотношениях.

Проведенный статистический анализ распределения пациентов по четырем выделенным подгруппам показал, что по основным параметрам, характеризующим состояние больных в предоперационном периоде (локализация и тип повреждения, спондилометрические характеристики травмированных ПДС, уровень снижения МПКТ, преморбидный фон, сроки от момента травмы до выполнения операции) подгруппы не имели существенных отличий.

Таким образом, на указанном клиническом материале был проведен корреляционный анализ между техникой выполнения операций и хирургической тактикой в четырех выделенных подгруппах, с одной стороны, и результатами лечения — с другой.

Статистическую обработку и анализ результатов проводили с помощью методов описательной статистики. Распределения числовых значений в группах были далеки от нормального закона. Для доказательства сопоставимости значений применяли метод непараметрической статистики U-критерий Манна–Уитни, предназначенный для выявления различий показателей в двух несвязных выборках, а также метод непараметрической статистики H-критерий Краскела–Уоллиса, предназначенный для выявления различий показателей в трех и более несвязных выборках.

Значимыми признавали различия, при которых уровень статистической значимости р был меньше или равен 0,05. При проведении статистического анализа использовали персональный компьютер с набором необходимого программного обеспечения (табличный процессор Microsoft Excel 2010 и программа для статистической обработки данных StatPlus для Mac OS).

Результаты

Ближайшие результаты лечения в сроки до 3 мес. после операций изучены у всех 238 пациентов (100 %). Отдаленные результаты в сроки 12–24 мес. изучены у 49 больных (72 %) в первой группе, и у 127 (75 %) — во второй группе. Результаты изучали по общепринятым клиническим и спондилометрическим критериям. До и после операции, в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения определяли локальный кифоз и индекс клиновидности тел травмированных позвонков. Оценивали величину коррекции указанных параметров и их изменения в позднем периоде. Выявляли признаки дестабилизации металлоконструкции.

Клиническую эффективность лечения оценивали по изменениям дооперационных показателей ВАШ после операций, в раннем и отдаленном периодах наблюдения. Динамику функционального восстановления определяли по показателям опросника Освестри (Oswestry Disability Index – ODI) в раннем и отдаленном периодах.

Изучение ближайших результатов показало, что величина угловой коррекции в травмированных ПДС не зависела от технического варианта выполнения ТПФ. Средняя величина коррекции составляла 10,6 ± 1,4° в первой группе при стандартном выполнении ТПФ, и 10,7 ± 1,8° — во второй группе при ТПФ с цементной имплантацией винтов. Средняя величина остаточного кифоза составляла 2,6 ± 0,6° и 2,5 ± 0,5° соответственно (табл. 2).

 

Таблица 2. Показатели угловой коррекции в травмированных позвоночно-двигательных сегментах у пациентов при стандартной транспедикулярной фиксации (группы 1.1, 1.2) и транспедикулярной фиксации с цементной имплантацией винтов (группы 2.1, 2.2)

Table 2. Indicators of angular correction in injured vertebral-motor segments in patients with standard transpedicular fixation (groups 1.1, 1.2) and transpedicular fixation with cement implantation of screws (groups 2.1, 2.2)

Показатель	Стандартная ТПФ		ТПФ с цементной имплантацией винтов		Н-критерий Краскела – Уолиса
	подгруппа 1.1	подгруппа 1.2	подгруппа 2.1	подгруппа 2.2
Локальный кифоз до операции, град.	13,1 ± 1,35	13,2 ± 1,18	13,5 ± 1,89	13 ± 1,64	Н = 1,8; df = 3; р = 0,61
Локальный кифоз после выполнения ТПФ, град.	2,6 ± 0,64	2,6 ± 0,59	2,5 ± 0,53	2,5 ± 0,55	Н = 1,4; df = 3; р = 0,71
Величина коррекции, град	10,6 ± 1,5	10,6 ± 1,4	11,0 ± 1,9	10,6 ± 1,6	Н = 2,2; df = 3; р = 0,53
Локальный кифоз через 3 мес., град	2,6 ± 0,65	3,2 ± 0,58	2,5 ± 0,53	2,5 ± 0,55	H = 2,0; df = 3; p = 0,61

Примечание. ТПФ – транспедикулярная фиксация.

 

Указанные показатели в подгруппах 1.1, 1.2 и 2.1, 2.2 были практически идентичны в течении ближайшего периода.

Средняя величина коррекции индекса клиновидности также была практически одинаковой в обеих группах и составляла 44,2 ± 19,5 % для первой и 42,8 ± 18,7 % для второй группы. В подгруппах групп 1 и 2 отличий по указанному параметру не было. Как видно из данных, приведенных в табл. 2 и 3, ТПФ позволяла достигать значительной коррекции угловых взаимоотношений во всех подгруппах, при существенно меньшей коррекции клиновидной деформации тела травмированного позвонка как в первой, так и во второй группах.

 

Таблица 3. Показатели коррекции индекса клиновидности у пациентов при стандартной транспедикулярной фиксации (группа 1) и транспедикулярной фиксации с цементной имплантацией винтов (группа 2)

Table 3. Indicators of correction of the wedge index in patients with standard transpedicular fixation (group 1) and transpedicular fixation with cement implantation of screws (group 2)

Показатель	Стандартная ТПФ		ТПФ с цементной имплантацией винтов		Достоверность различий Н-критерий Краскела – Уолиса
	подгруппа 1.1	подгруппа 1.2	подгруппа 2.1	подгруппа 2.2
Индекс клиновидности до операции	155,3 ± 23,6	158,7 ± 28,7	157,9 ± 23,7	156,6 ± 23,8	H = 0,6; df = 3; p = 0,9
Индекс клиновидности после выполнения ТПФ	113,2 ± 7,9	114,5 ± 8,3	112,9 ± 7,6	113,8 ± 8,1	H = 0,9; df = 3; p = 0,8
Величина коррекции	42,1 ± 18,4	44,2 ± 19,5	45,0 ± 18,4	42,8 ± 18,7	H = 1,1; df = 3; p = 0,8
Индекс клиновидности через 3 мес.	–	116,3 ± 8,6	–	114,2 ± 8,2	U = 620,5; p = 0,23*

* U-критерий Манна-Уитни

Примечание. ТПФ — транспедикулярная фиксация.

 

В дальнейшем показатели индекса клиновидности в течение всего периода наблюдения не имели тенденции к изменению, в то время как величина локального кифоза незначительно изменялась у пациентов первой группы, особенно в подгруппе 1.2.

Самочувствие пациентов через 1 мес. после хирургического лечения в большей степени зависело от количества хирургических этапов, чем от техники выполнения ТПФ. У больных в подгруппах 1.1 и 2.1, с двухэтапным лечением, через 2–3 нед. после операций сохранялась болезненность в области переднего доступа, до 4,02 ± 0,5 баллов по ВАШ в подгруппе 1.1, и 4,1 ± 0,4 баллов — в подгруппе 2.1. При этом показатели ВАШ в подгруппах 1.2 и 2.2 были лучше, и составляли соответственно 3,3 ± 0,7 и 3,2 ± 0,7 баллов. Связанные с этим функциональные ограничения отражались на показателях ODI. В подгруппе 1.1 он составлял в среднем 67,1 ± 3,7 баллов, в подгруппе 2.1 — 68,1 ± 4,1 баллов. Через 3 мес. после завершения лечения средние показатели ВАШ и ODI в подгруппах 1.1 и 2.1 оставались хуже, чем в подгруппах 1.2 и 2.2, в которых больным выполняли одноэтапные операции (табл. 4).

 

Таблица 4. Изменения показателей ВАШ и ODI после операции в ближайшем периоде наблюдения

Table 4. Changes of VAS and ODI indicators after surgery in the nearest follow-up period

Сроки наблюдения Подгруппы пациентов	До операции		Через 2–3 нед. после операции		Через 3 мес. после операции
	ВАШ	ODI	ВАШ	ODI	ВАШ	ODI
Подгруппа 1.1	6,5 ± 0,5	–	4,02 ± 0,5	67,1 ± 3,7	5,3 ± 0,8	58,4 ± 2,1
Подгруппа 1.2	6,6 ± 0,6	–	3,3 ± 0,7	59,6 ± 2,1	2,4 ± 0,5	53,9 ± 2,1
Подгруппа 2.1	7,5 ± 0,6	–	4,1 ± 0,4	68,1 ± 4,1	5,7 ± 0,7	62,01 ± 3,7
Подгруппа 2.2	7,4 ± 0,7	–	3,2 ± 0,7	60,1 ± 5,1	2,4 ± 0,5	52,2 ± 3,2
H-критерий Краскела – Уолиса	H = 56,6; df = 3; p = 3,5	–	H = 88,2; df = 3; p < 0,0001	H = 93,4; df = 3; p < 0,0001	H = 174,9; df = 3; p < 0,0001	H = 159; df = 3; p < 0,0001

Примечание. ВАШ – визуально-аналоговая шкала боли, ODI – Oswestry Disability Index (опросника Освестри).

 

Влияние типа перелома на достигаемую коррекцию и на динамику функционального восстановления ни в одной из подгрупп не выявлено.

В отдаленном периоде наблюдения через 12–24 мес. после хирургического лечения определяли все параметры, изученные в ближайшем периоде. Величина потери коррекции у пациентов в четырех подгруппах представлена в табл. 5.

Установлено, что техника имплантации винтов при ТПФ достоверно влияла на сохранение параметров коррекции в отдаленном периоде. Применение ТПФ с бесцементной имплантацией винтов в группе 1 приводит к большей потере угловой коррекции в отдаленном периоде наблюдения, чем в группе 2. Наиболее существенной эта разница была при сравнении подгрупп 1.2 и 2.2, то есть среди пациентов, которым выполняли только ТПФ, без корпородеза (табл. 5). Через 24 мес. средняя величина локального кифоза в подгруппе 1.2 достигала 11,4 ± 3,3°, что соответствовало потере коррекции 8,1 ± 1,6° и на 4,2° превышало аналогичные показатели в подгруппе 2.2. В подгруппах 1.1 и 2.1, в которых после ТПФ производили передний корпородез, потеря коррекции была не столь велика (через 24 мес. 3,9 ± 0,9° и 0,6 ± 0,4° соответственно). И разница в средних величинах потери коррекции между этими подгруппами была существенно меньше, чем у пациентов с одноэтапным хирургическим лечением.

При определении влияния переднего корпородеза на потерю угловой коррекции в травмированных ПДС в отдаленном периоде наблюдения установлено, что в подгруппе 1.1 по данному параметру результаты значительно лучше, чем в подгруппе 1.2 (табл. 5). Следует отметить, что в подгруппе 1.1 потеря коррекции продолжалась в течение года после выполнения корпородеза травмированных ПДС, а затем прекращалась. В то же время у пациентов подгруппы 1.2, которым корпородез не выполняли, потеря коррекции продолжилась и после 12 мес. наблюдения.

В подгруппе 2.1 величина потери коррекции в травмированных ПДС не отличалась от аналогичного параметра в подгруппе 2.2 как в раннем, так и в отдаленном периодах наблюдения (табл. 5).

 

Таблица 5. Изменения показателей угловой коррекции в травмированных позвоночно-двигательных сегментах в отдаленном периоде наблюдения (потеря коррекции)

Table 5. Changes in the indices of angular correction in injured spinal motion segments in the long-term follow-up period (loss of correction)

Сроки наблюдения и результаты лечения  Подгруппы пациентов	Через 6 мес.		Через 12 мес.		Через 24 мес.
	локальный кифоз, град.	потеря коррекции, град.	локальный кифоз, град.	потеря коррекции, град.	локальный кифоз, град.	потеря коррекции, град.
Подгруппа 1.1	5,3 ± 0,8	1,9 ± 0,7	6,3 ± 0,8	3,8 ± 0,9	6,4 ± 1,1	3,9 ± 0,9
Подгруппа 1.2	6,1 ± 0,7	3,5 ± 0,9	8,9 ± 0,7	6,3 ± 1,0	11,4 ± 3,3	8,1 ± 1,6
Подгруппа 2.1	2,8 ± 0,6	0,5 ± 0,3	2,8 ± 0,7	0,5 ± 0,4	2,9 ± 0,5	0,6 ± 0,4
Подгруппа 2.2	2,7 ± 0,6	0,5 ± 0,3	2,9 ± 0,6	0,6 ± 0,4	2,9 ± 0,6	0,6 ± 0,4
H-критерий Краскела – Уолиса	H = 134,1; df = 3; p < 0,0001	H = 124,6; df = 3; p < 0,0001	H = 166,1; df = 3; p < 0,0001	H = 143,9; df = 3; p < 0.0001	H = 209,1; df = 3; p < 0,0001	H = 147,9; df = 3; p < 0,0001

 

В подгруппах 1.1, 2.1 и 2.2 в отдаленном периоде наблюдения продолжалось снижение интенсивности болевого синдрома (рис. 6).

 

Рис. 6. Динамика показателей ВАШ у пациентов в подгруппах 1.1, 1.2 и 2.1, 2.2

 

К 24 мес. после завершения хирургического лечения средние показатели ВАШ у пациентов в этих подгруппах не имели существенных отличий и находились в диапазоне 0,3 ± 0,5 – 0,4 ± 0,6 баллов. В подгруппе 1.2, напротив, выявлялась отрицательная динамика. Средний показатель ВАШ у пациентов в этой подгруппе возрос с 2,4 ± 0,5 в трехмесячном периоде до 3,6 ± 0,5 к 12 мес. после операции (рис. 6). Ко второму году после оперативного лечения средний показатель ВАШ в подгруппе 1.2 достиг уровня 4,3 ± 0,7 балла, практически не меняясь в дальнейшем. Такая интенсивность боли в спине вынуждала больных периодически пользоваться анальгетиками.

Сравнивая динамику показателей ВАШ после операций у больных в четырех подгруппах установлено, что в раннем периоде наблюдения существенная разница была выявлена только к третьему месяцу после операции. Пациенты подгрупп 1.1 и 2.1 жаловались на болевой синдром, отмечая интенсивность боли по ВАШ свыше 5 баллов в отличие от пациентов подгрупп 1.2 и 2.2, где интенсивность боли по ВАШ не превышала 2,5 баллов (H-критерий Краскела – Уоллиса: Н = 174,9; df = 3, р < 0,001).

Через 12 мес. после операций статистически значимых различий значений ВАШ в подгруппах 1.1, 2.1, 2.2 не наблюдалось (H-критерий Краскела–Уоллиса: Н = 39; df = 2; р < 3,5). При этом в подгруппе 1,2 его средняя величина достигала 3,6 ± 0,5 балла по сравнению с 1,5 ± 0,6 – 1,8 ± 0,5 в трех других подгруппах. К концу второго года наблюдения у пациентов подгруппы 1.2 были выявлены достоверные отличия по показателям ВАШ 4,2 ± 0,7, в то время как у пациентов других подгрупп значения ВАШ не превышали 0,5 (H-критерий Краскела–Уоллиса критическое значение: Н = 51; df = 3; р < 0,001).

Аналогичная динамика выявлена при анализе показателей ODI в подгруппах больных (табл. 6, рис. 7).

 

Рис. 7. Динамика показателей ODI у пациентов в подгруппах 1.1, 1.2 и 2.1, 2.2

 

Таблица 6. Динамика показателей ВАШ и ODI у пациентов групп 1 и 2

Table 6. Dynamics of VAS and ODI indicators in patients of groups 1 and 2

Подгруппа	Через 2–3 нед. после операции		Через 3 мес. после операции		Через 12 мес. после операции		Через 24 мес. после операции
	ВАШ	ODI	ВАШ	ODI	ВАШ	ODI	ВАШ	ODI
1.1	4,02 ± 0,5	67,1 ± 3,7	5,3 ± 0,8	58,4 ± 2,1	1,6 ± 0,5	23,6 ± 4,3	0,3 ± 0,5	19,3 ± 0,9
1.2	3,3 ± 0,7	59,6 ± 2,1	2,4 ± 0,5	53,9 ± 2,1	3,6 ± 0,4	43,8 ± 3,4	4,3 ± 0,5	48,2 ± 2,6
2.1	4,1 ± 0,4	68,1 ± 4,1	5,7 ± 0,7	62,01 ± 3,7	2,2 ± 0,6	23,3 ± 4,2	0,5 ± 0,4	19,0 ± 1,4
2.2	3,2 ± 0,7	60,1 ± 5,1	2,4 ± 0,5	52,2 ± 3,2	1,5 ± 0,7	22,7 ± 4,3	0,6 ± 0,5	19,2 ± 0,9
Н-критерий	H = 88,2; df = 3; p < 0,0001	H = 93,4; df = 3; p < 0,0001	H = 174,9; df = 3; p < 0,0001	H =159; df = 3; p < 0,0001	H = 73,4; df = 3; p < 0,0001	H = 50,1; df = 3; p < 0,0001	H = 51; df = 3; p < 0,0001	H = 50,2; df = 3; p < 0,0001

 

К трем месяцам с момента операций средние значение ODI в подгруппах 1.1 и 2.1 составили соответственно 58,4 ± 2,1 и 62,2 ± 3,4, в то время как в других подгруппах не превышало 54 (H-критерий Краскела–Уоллиса: H = 159; df = 3; р < 0,0001).

При дальнейшем наблюдении в сроки 12 и 24 мес. после операций в подгруппе 1.2 значение ODI составило 43,8 и 48,2 соответственно, что достоверно отличалось от аналогичных показателей в других подгруппах, средние показатели ODI в которых в эти же периоды находились в пределах 23 и 19 баллов (H-критерий Краскела–Уоллиса: H = 50,2; df = 3; р < 0,0001).

Среди имевших место осложнений было 21 (8,8 %) поверхностное нагноение после ТПФ, которое было купировано консервативными методами в течение 2,5–4 нед. после операций. 19 (8 %) случаев развития PJF в позднем периоде наблюдения, при выявлении которых пациентам назначалась корсетотерапия на 2,5–4 мес. В указанных случаях нам удалось избежать проксимального кифоза более 8–9°. Имевшие место осложнения не приводили к необходимости ревизионных операций.

Обсуждение

Лечение травмы позвоночника при сниженной МПКТ является сложной задачей, так как до сих пор нет однозначных рекомендаций по данной проблеме. Вентральная или дорзальная стабилизация поврежденных позвоночных колонн часто сопровождается развитием осложнений, связанных со слабостью костной ткани. Чаще всего это проявляется нестабильностью металлоконструкции и прогрессирующим посттравматическим кифозом [15]. Для увеличения стабильности дорзальных фиксирующих систем известно несколько технических приемов — проведение винтов большого диаметра или расширяемых винтов, методики бикортикального введения и цементной имплантации винтов [16, 17]. Известно, что цементная аугментация увеличивает прочность на вырывание винта на 250 % [18]. A. El Saman и соавт. [16] указывают, что при лечении переломов в грудном и поясничном отделах и наличии остеопороза применением ТПФ с цементной имплантацией винтов нестабильность отмечалась в 4,3 % случаев, а средняя величина потери коррекции составляла 1,1 ± 0,8°. Тогда как при обычной ТПФ нестабильность отмечалась у 62,8 % больных, а потеря коррекции в среднем была 5 ± 3,8° [18]. Аналогичные данные приводят в своих исследованиях K. Sawakami и соавт. [19] и J.H. Seo и соавт. [20].

Проведенное исследование показало, что у пациентов с пониженной МПКТ при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника цементная имплантация винтов при выполнении ТПФ, и передний корпородез практически в равной степени достоверно увеличивают долгосрочную стабильность фиксации травмированных ПДС. При этом клинические преимущества цементной имплантации винтов и реконструкции вентральной остеолигаментарной колонны в травмированных ПДС проявляются только в отдаленные сроки, через 12 месяцев и более после операций. В ближайшем периоде наблюдения преимущества цементной имплантации винтов и двухэтапного хирургического лечения не очевидны. Более того, сохраняющаяся болезненность и дискомфорт при этапном хирургическом лечении в области передних хирургических доступов у пациентов в подгруппах 1.1 и 2.1 оказывают отрицательное влияние на динамику функциональной адаптации в ближайшие сроки после операций. В то время как у пациентов в подгруппах 1.2 и 2.2, которым выполняли только ТПФ, послеоперационные боли регрессировали в ближайшие 3–4 недели после операции и к трехмесячному сроку находились в пределах 2,5 баллов по ВАШ.

При использовании цементной ТПФ передний корпородез не оказывал достоверного дополнительного положительного влияния на клиническую эффективность хирургического лечения. На это указывают практически идентичные спондилометрические параметры восстановления анатомических взаимоотношений в травмированных ПДС с сохранением показателей коррекции в отдаленные сроки после операций. А также достигаемые показатели функциональной адаптации по ODI в отдаленном периоде наблюдения в подгруппах 2.1 и 2.2. При этом передний корпородез является травматичной операцией, удлиняющей период адаптации, что особенно существенно для пациентов с отягощенным преморбидным фоном.

Выводы

1. При применении ТПФ с цементной имплантацией винтов для лечения пациентов с переломами грудных и поясничных позвонков на фоне сниженной МПКТ передний корпородез травмированных ПДС в качестве второго этапа хирургического лечения не дает клинических преимуществ по сравнению с применением только ТПФ с цементной имплантацией винтов.
2. При бесцементной ТПФ у пациентов со сниженной МПКТ передний корпородез травмированных ПДС необходим. Только при его выполнении после ТПФ обеспечивается стабильность фиксации, достаточная для сохранения восстановленных на операции анатомических взаимоотношений и функциональной адаптации больных в отдаленные сроки после операций.

About the authors

Asker A. Afaunov

Federal State Budgetary Institution of Higher Education “Kuban State Medical University” of the Ministry of Health of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: afaunovkr@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7976-860X

professor, MD, PhD

Russian Federation, Krasnodar

Igor V. Basankin

State Budgetary Healthcare Institution “Research Institute — Regional Clinical Hospital No. 1 named after Professor S.V. Ochapovsky”

Email: basankin@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-3549-0794

MD, PhD

Russian Federation, Krasnodar

Karapet K. Takhmazyan

State Budgetary Healthcare Institution “Research Institute — Regional Clinical Hospital No. 1 named after Professor S.V. Ochapovsky”

Email: dr.karpo@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4496-2709

Traumatologist-orthopedist, neurosurgeon. Physician of Neurosurgery department No. 3

Russian Federation, Krasnodar

Abram A. Giulzatyan

State Budgetary Healthcare Institution “Research Institute — Regional Clinical Hospital No. 1 named after Professor S.V. Ochapovsky”

Email: abramgulz@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1260-4007

MD

Russian Federation, Krasnodar

Mikhail L. Mukhanov

Federal State Budgetary Institution of Higher Education “Kuban State Medical University” of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: pputinn@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9061-6014

MD

Russian Federation, Krasnodar

Nikita S. Chaikin

State Budgetary Healthcare Institution “Stavropol Regional Clinical Hospital”

Email: ch.nik92@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4297-6653

Neurosurgeon

Russian Federation, Stavropol

References

Supplementary files