Mid-term results of multi-ligament posterior and anterior cruciate ligament reconstruction using a modified method of bone tunnels drilling

Full Text

Введение. При травмах коленного сустава повреждения крестообразных связок занимают 2-е место после повреждений менисков и превышают 45% всех травм. В то же время повреждения задней крестообразной связки (ЗКС) относительно редки и составляют 3,3—6,5% [1, 2]. При этом сочетание их с повреждением передней крестообразной связки (ПКС) встречается в 40-46% случаев, т.е. порядка 2—3% в общем спектре повреждений коленного сустава [3, 4].

Повреждение обеих крестообразных связок является чаще всего результатом высокоэнергетической травмы, приводящей в остром периоде к вывиху голени и нередко к повреждению не только внутрисуставных, но и окружающих структур [5, 6]. Это приводит к невозможности в остром периоде приступить к восстановлению крестообразных связок и, как следствие, к формированию хронической переднезадней нестабильности коленного сустава.

Проблема тактики лечения хронической переднезадней нестабильности при мультилигаментарных повреждениях остается на сегодняшний день достаточно актуальной [6]. Консервативное лечение таких пациентов, как правило, является неэффективным из-за выраженной нестабильности коленного сустава и грубого нарушения его биомеханики [4].

Большинство авторов [7—10] склонны считать одномоментное восстановление обеих связок наиболее эффективным вариантом лечения. Восстановление этих структур в 2 этапа обрекает пациента на длительное лечение с несколькими госпитализациями и не улучшает отдаленных результатов. По данным современной литературы, в большинстве случаев отдаленные функциональные результаты оперативного лечения пациентов с этой патологией не зависят ни от выбора вида трансплантата, ни от типа использованных фиксаторов. Учитывая необходимость использования большого объема пластического материала для одномоментного замещения П КС и ЗКС, все более значимым становится применение аллогенных сухожильных трансплантатов.

Техника артроскопической реконструкции ЗКС подразумевает этап иссечения рубцовых тканей в заднем отделе коленного сустава с последующим формированием костного канала в большеберцовой кости. Этот этап связан с риском повреждения близко

расположенных к данной зоне структур подколенного сосудисто-нервного пучка, что отмечается многими авторами [11 — 13]. На сегодняшний день недостаточно освещен вопрос создания безопасных условий для комфортного выполнения этого этапа оперативного вмешательства.

Цель настоящей работы — изучение эффективности модифицированной техники артроскопической одномоментной реконструкции обеих крестообразных связок, направленной на улучшение визуализации и снижение риска травматического повреждения подколенной артерии при формировании костных тоннелей.

Пациенты и методы

Для уточнения взаимоотношений между подколенной артерией, ЗКС и прочими структурами заднего отдела коленного сустава было проведено экспериментальное клинико-анатомическое исследование, результаты которого публиковались в журнале «Травматология и ортопедия России» в 2012 г. [14]. В результате проведенной работы были предложены технические приемы, позволяющие максимально снизить риск ранения подколенной артерии (ПА):

• учитывая дорсальное смещение ствола ПА при сгибании в коленном суставе, наиболее оптимальным является проведение спицы и сверла в положении 90° флексии;
• вертикальный уклон костного тоннеля увеличивается до 55° по отношению к тибиальному плато;
• при формировании костного тоннеля через латеральный мыщелок большеберцовой кости угол отклоняется дорсально и медиально, т.е. в сторону от нормального положения ПА;
• костные тоннели в большеберцовой кости формируются в разноименных мыщелках: через латеральный для трансплантата ЗКС и через медиальный для трансплантата ПКС.

По вышеописанной методике в период с 2010 по 2017 г. были прооперированы 22 пациента (средний возраст 35 [25; 38] лет): 14 (60,6%) мужчин и 8 (29,4%) женщин.

Перед операцией всем пациентам были выполнены МРТ коленного сустава (рис. 1) и рентгенография под нагрузкой (рис. 2). Результаты клинического осмотра, рентгенологических и MPT-исследований фиксировались согласно протоколу IKDC 2000. Для функциональной оценки коленного сустава были использованы опросники IKDC и Lisholm-Gillqist. Болевой синдром оценивался по визуальной аналоговой шкале (VAS).

 

Рис. 1. MPT-картина разрыва ПКС и ЗКС.

Fig. 1. MRI of PCL and ACL tears.

 

Рис. 2. Рентгенография коленного сустава с нагрузкой для оценки степени заднего смещения голени.

Fig. 2. Functional X-ray to masure knee posterior instability.

 

Всем пациентам была выполнена одномоментная аллопластика ПКС и ЗКС по собственной разработанной методике.

В качестве аллотрансплантатов применялись 2 аллогенных сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Выбор вида трансплантата был основан на проведенном ранее исследовании физико-механических свойств различных аллосухожилий [15].

Реконструктивному этапу операции предшествовала диагностическая артроскопия. При выявлении в ходе этого этапа травматической патологии хрящевого покрова и/или менисков проводились соответствующие оперативные приемы.

Следующим этапом осуществлялось иссечение рубцовой ткани и фрагментов поврежденных крестообразных связок в межмыщелковом пространстве. Особое внимание уделялось визуализации заднего отдела сустава и заднего межмыщелкового пространства вследствие обязательного формирования дополнительного заднемедиального порта (рис. 3).

 

Рис. 3. Дебридмент, резекция культи ЗКС.

Fig. 3. Resection of PCL fibers, debridment.

 

Формирование костных тоннелей проводилось с использованием направителей из набора для пластики крестообразных связок. Костный тибиальный тоннель для ЗКС создавался согласно разработанной методике, через латеральный мыщелок, с выходом в зоне задней межмыщелковой ямки на 15 мм ниже щели сустава (рис. 4).

 

Рис. 4. Артроскопическая картина формирования тибиального костного тоннеля для пластики ЗКС.

Fig. 4. Making of tibial bone tunnel.

 

Бедренный костный тоннель формировали согласно анатомическому положению нативной ЗКС — в положении «1,5—2 ч» (для правого коленного сустава), на 3-4 мм кзади от заднего края хряща мыщелка бедренной кости (рис. 5).

 

Рис. 5. Артроскопическая картина формирования феморального костного тоннеля для пластики ЗКС.

Fig. 5. Making of femoral bone tunnel.

 

Предварительно измеренные и подготовленные сдвоенные аллогенные сухожилия последовательно проводились в костные тоннели (рис. 6).

 

Рис. 6. Протягивание и установка аллотрансплантата ЗКС через костные тоннели.

Fig. 6. Positioning of the PCL allograft through the bone tunnels.

 

После проведения и фиксации на бедренной кости трансплантата ЗКС формировались костные тоннели для пластики ПКС. Использовались стандартная транстибиальная методика и набор направителей для ее выполнения (рис. 7).

 

Рис. 7. Артроскопическая картина основных этапов пластики ПКС.

Fig. 7. Main stages of ACL plasty.

 

Таким образом, костные тоннели в большеберцовой кости проводились через разноименные мыщелки: латеральный для ЗКС и медиальный для ПКС.

Следует отметить необходимость соблюдения строгой последовательности фиксации аллотрансплантатов в костных тоннелях. Авторами рекомендуется первым этапом выполнять натяжение и фиксацию в каналах трансплантата ЗКС, затем — трансплантата ПКС. Такая последовательность позволяет максимально вывести голень из заднего подвывиха. Последним этапом производится дополнительное натяжение фиксированных трансплантатов за счет самозатягивающихся петель фиксаторов в бедренных каналах.

В послеоперационном периоде для иммобилизации применяли заднестабилизирующий ортопедический тутор на срок 4 нед. Осевая нагрузка на оперированную конечность ограничивалась на тот же срок. В дальнейшем пациенту рекомендовалось ношение шарнирного ортеза сроком до 6 нед.

В раннем послеоперационном периоде пациентам выполнялась рентгенография коленного сустава в 2 стандартных проекциях.

Динамическое наблюдение в послеоперационном периоде проводилось в сроки 4 нед (устранение иммобилизации),6 и 12 мес (оценка по протоколам и опросникам IKDC и Lisholm-Gilquist, VAS).

Результаты

По данным предоперационного обследования у всех пациентов наблюдалась картина хронической переднезадней нестабильности с повреждением обеих крестообразных связок. Функциональные нарушения оценивались по протоколу IKDC. К группе С были отнесены 12 пациентов, к группе D — 9.

По субъективной оценке функции коленного сустава пациентами с помощью опросника IKDC до операции средний показатель составлял 34,16±13,31 балла, по Lisholm-Gillqist — 34,89±18,37 балла. Степень интенсивности болевого синдрома согласно шкале VAS варьировала от 2 до 6 баллов, составив в среднем 2,88±0,64 балла.

Через 12 мес после операции средний показатель по опроснику IKDC составил 76,83±9,26 балла, по шкале Lisholm-Gillqist — 82,00±6,38 балла, что было статистически достоверно (р<0,05) выше, чем до оперативного вмешательства (рис. 8).

 

Рис. 8. Динамика изменений по шкалам IKDC и Lisholm. X1 — IKDC до операции; Х2 — Lisholm до операции; Х3 — IKDC через 6 мес после операции; Х4 — Lisholm через 6 мес; Х5 — IKDC через 12 мес после операции; Х6 — Lisholm через 12 мес.

Fig. 8. Lisholm and IKDC dynamic after PCL and ACL plasty. X1 — IKDC before plasty; X2 — Lisholm before plasty; X3 — IKDC 6 month after; X4 — Lisholm 6 month after; X5 — IKDC 1 year after; X6 — Lisholm 1 year after.

 

Кроме того, через 12 мес пациентам рекомендовалось выполнить МРТ коленного сустава для оценки состояния трансплантатов и костных тоннелей (рис. 9).

 

Рис. 9. MPT-картина через 12 мес после одномоментной пластики ПКС и ЗКС.

Fig. 9. МRI 12 month after PCL and ACL plasty.

 

Также было отмечено выраженное снижение болевого синдрома у всех пациентов. Через 12 мес после операции болевой синдром отсутствовал у 5 пациентов, у остальных больных его выраженность не превышала 4 балла по 10-балльной VAS. Средний показатель по VAS через 1 год составил 1,00±0,76 балла. Таким образом, снижение степени болевого синдрома по сравнению с дооперационным периодом было статистически значимо (р<0,05).

При объективной оценке состояния пациентов (согласно протоколу IKDC 2000) наблюдалось следующее распределение пациентов:

• группа А (хороший результат) — 11 (55,0%) пациентов;
• группа В (близкий к хорошему результат) — 6 (30,0%) пациентов;
• группа С (удовлетворительный результат) — 2 (10,0%) пациента;
• группа D (неудовлетворительный результат) — 1 (5,0%) пациент.

Описание методики оперативного лечения и результаты исследований были включены в диссертационную работу 2017 г., посвященную методике лечения пациентов с повреждением ЗКС.

Обсуждение

Значительное улучшение состояния пациентов, увеличение возможностей физической нагрузки и улучшение биомеханических показателей коленного сустава, отражающиеся в динамике изменений показателей по шкалам IKDC и Lisholm, позволяют оценить использованный метод оперативного лечения как высокоэффективный и оптимальный для пациентов с повреждением крестообразных связок коленного сустава. Полученные результаты соответствуют данным зарубежных и отечественных авторов [16—19], описавших выполнение одномоментного восстановления ПКС и ЗКС. Так, М. Denti и соавт. [16] в своем исследовании за 2015 г. получили практически аналогичное распределение по шкале IKDC после одномоментной пластики крестообразных связок: группа А — у 6 (60%) пациентов, группа В — у 3 (30%), группа С — у 1 (10%). По данным Е. Hohmann и соавт. [17], после оперативного лечения мультилигаментарных повреждений оценка по шкале Lisholm-Gillqist показала 31% отличных и 58% хороших результатов.

Клинический опыт применения предложенного нами способа формирования костных тоннелей подтверждает несомненные его преимущества [15]:

• оптимальное направление тибиального костного тоннеля и угол сгибания коленного сустава, выявленные в ходе топографо-анатомического эксперимента, таковы, что вероятность пересечения проводимой спицы-направителя с ходом подколенной артерии крайне низка;
• предлагаемое направление формирования тибиального костного тоннеля и обязательное формирование дополнительного заднелатерального порта для пластики ЗКС позволяет избежать многих осложнений;
• невозможность смещения сверла в зону ПА достигается за счет использования ограничителей, уменьшающих рабочую часть сверла до длины формирующегося тоннеля;
• мышечный массив в области начала канала (латеральнее бугристости большеберцовой кости) достаточно выражен, что при ушивании раны создает предпосылки к лучшему заживлению. Это позволяет говорить о меньшем риске гнойно-воспалительных осложнений в зоне крепления трансплантата ЗКС;
• направление канала кнутри улучшает визуализацию концевой части спицы-направителя в области area intercondylaris posterior, что является одной из наиболее сложных задач в ходе операции.

Внесение предложенных изменений в технику оперативного артроскопического восстановления крестообразных связок не противоречит философии анатомического расположения трансплантата, однако при этом позволяет сделать манипуляции в заднем отделе коленного сустава более безопасными, а значит, технически более совершенными. Ранее было отмечено [15], что при проведении артроскопических операций по пластике ЗКС с использованием предложенной методики значимо сократилась длительность оперативного вмешательства. Такие результаты свидетельствуют о том, что использование предложенных хирургических приемов позволяет хирургу работать в заднем отделе сустава более уверенно и уделять меньше внимания дополнительному визуальному и механическому контролю за инструментарием при формировании костных тоннелей и проведении трансплантата ЗКС.

Ограничения в исследовании и его дальнейшие перспективы:

Одномоментное повреждение обеих крестообразных связок является достаточно редкой травматической патологией коленного сустава. В связи с этим основной проблемой в создании и изучении результатов применения методик оперативного лечения пациентов с подобными травмами является набор группы больных, достаточной для статистически достоверной обработки данных. Практически все современные публикации, посвященные этой патологии, отличает общая особенность — малая выборка пациентов. Поэтому, несмотря на пристальный интерес к лечению мультилигаментарных повреждений коленного сустава, ни один из современных методов нельзя считать с точки зрения достоверности статистических показателей наиболее эффективным и единственно правильным. Такая ситуация побуждает продолжать исследование этой темы с увеличением групп пациентов и дальнейшей оценкой ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения. Кроме того, планируется добавить в исследование группу пациентов с выполненной одномоментной пластикой П КС, ЗКС и заднелатерального угла коленного сустава. Ожидается, что оперативное вмешательство, выполненное пациенту в таком объеме, позволит достигнуть лучших показателей стабильности и функциональных результатов.

Заключение. Наличие у пациента хронической многоплоскостной нестабильности является показанием к артроскопическому восстановлению связочного аппарата коленного сустава. При этом оптимально одномоментное восстановление обеих крестообразных связок с использованием аллогенных сухожильных трансплантатов.

Направление формирования костного тоннеля в большеберцовой кости — наиболее технически сложный и опасный этап операции. Тибиальный костный тоннель для пластики ЗКС целесообразнее всего формировать через латеральный мыщелок большеберцовой кости под углом 55° в положении сгибания до 90° в коленном суставе. Направление формируемого таким образом тоннеля максимально удалено от зоны расположения структур подколенного сосудисто-нервного пучка. Представленная оригинальная методика оперативного лечения, основанная на проведенном прецизионном топографо-анатомическом исследовании, показала свою безопасность и эффективность как на анатомических моделях, так и на практике.

Строгое соблюдение принципов и этапов предложенного метода оперативного лечения позволяет получить хорошие функциональные результаты лечения пациентов с повреждением обеих крестообразных связок, одновременно снижая риск интраоперационных осложнений.

About the authors

D. A. Shulepov

Russian Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics after RR Vreden

Author for correspondence.
Email: dr.shulepov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6297-0710

MD, Junior researcher of the Department of treatment of injuries and their consequences

Russian Federation, Saint-Petersburg

M. R. Salihov

Russian Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics after RR Vreden

Email: dr.shulepov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5706-481X

MD, Junior researcher of the Department oftreatment of injuries and their consequences

Russian Federation, Saint-Petersburg

O. V. Zlobin

Russian Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics after RR Vreden

Email: dr.shulepov@gmail.com

Head of the traumatology and orthopedic department № 15

Russian Federation, Saint-Petersburg

References

Supplementary files