"Damage control" — Modern Conception of Treatment of Patients with Critical Multiple Injury

Abstract

Full Text

Совершенствование помощи пострадавшим с политравмой — одна из наиболее актуальных задач современной травматологии, поскольку по­литравмы являются основной причиной смертнос­ти среди лиц молодого и среднего возраста и спо­собствуют депопуляции населения России. Вторая половина XX века была периодом зна­чительных успехов в лечении тяжелых поврежде­ний, прежде всего в развитых странах Запада. Ко­личество случаев политравм со смертельным ис­ходом снизилось в 2 раза и более, на столько же уменьшилось число случаев стойкой инвалиднос­ти, сроки лечения сократились в 4 раза. В начале 80-х годов была предложена концеп­ция ближайшей (немедленной) тотальной помощи (early total care — ETC), которая предполагала хирургическое лечение всех повреждений — как полостных, так и ортопедических, в первые 24 ч. Эта концепция применялась универсально во всех группах пострадавших, независимо от тяжести и распространенности повреждений. Успеху способ­ствовала разработка новых методов остеосинтеза — вначале стабильного по принципам АО—ASIF, а затем малоинвазивного блокируемого остеосин­теза длинных костей. После остеосинтеза пациен­ты становились мобильными, прекращалась боле­вая импульсация из зоны переломов, останавли­валось кровотечение. Налицо был и экономичес­кий эффект, поскольку сроки лечения сокраща­лись в несколько раз. Однако в конце 80-х годов стало ясно, что ETC не является универсальной системой и эффектив­на только у пациентов, не имеющих критических повреждений (хотя они и составляют большинство). Длительные оперативные процедуры в раннем пе­риоде политравмы приводили к летальному исхо­ду, особенно при значительных торакальных, аб­доминальных и черепно-мозговых повреждениях. Смерть пострадавших наступала как в первые часы после травмы во время проведения этих опе­раций, так и на 5—7-е сутки — от развившихся тяжелых осложнений: респираторного дистресс-синдрома взрослых, полиорганной недостаточнос­ти, пневмонии, сепсиса. Для улучшения исходов наиболее тяжелых поли­травм Ганноверской школой политравмы в 1990 г. была предложена система так называемого «damage control* (контроль повреждений), согласно которой оперативное лечение повреждений как внутрен­них органов, так и опорно-двигательного аппарата расчленяется на два этапа: в первые сутки выпол­няются минимальные жизнеспасающие непродол­жительные операции типа декомпрессивной три-финации или мини-трепанации черепа по поводу эпи- и субдуральных гематом, лапаротомии с на­ложением зажимов на ножку селезенки и тампо­надой разрыва печени, пункционной эпицистомии и т.п., а переломы крупных костей, прежде всего бедра, иммобилизируются аппаратами наружной фиксации. Затем пострадавшему проводится ин­тенсивная терапия до полной стабилизации гемо-динамических и других показателей гомеостаза и через 1-2 сут выполняются восстановительные операции на внутренних органах, а через 5-7 сут и позже — малоинвазивный остеосинтез перело­мов длинных костей. Такая тактика значительно улучшила исходы тяжелых политравм и позво­лила сохранять жизнь и здоровье пострадавшим, ранее считавшимся безнадежными. Были выде­лены отдельные протоколы «контроля поврежде­ний» для абдоминальной, торакальной, черепно-мозговой, спинальной и ортопедической травм, по­лучившие соответствующие аббревиатурные обо­значения — например, DCS (damage control surgery — «контроль повреждений» брюшной и грудной полости [15]), DCO (damage control orthopedics — «контроль повреждений» опорно-двигательного аппарата [16, 17]). Термин «damage controb пока мало известен большинству отечественных травматологов, и до сих пор существуют рекомендации оперировать пострадавших с политравмой двумя и тремя бри­гадами хирургов, выполнять ампутации при низ­ком артериальном давлении, производить откры­тый остеосинтез бедра при крайне тяжелой трав­ме головного мозга и т.п. Заблуждением следует считать мнение, что хирургические вмешательства представляют собой противошоковые мероприя­тия, несмотря на наносимую дополнительную трав­му. На самом деле любая операция является аг­рессией и в той или иной степени ухудшает состо­яние пациента. У обескровленного пострадавшего с политравмой даже малая операционная крово­потеря может оказаться фатальной.