Peculiarities of An­esthesiology Provision in Replacement of Major Joints of the Lower Extremities

Abstract

Full Text

В последнее десятилетие эндопротезированию крупных суставов нижних конечностей (ЭКСНК) при их заболеваниях и повреждениях уделяется все большее внимание. Потребность в эндопротезирова-нии тазобедренного сустава в России составляет око­ло 250 тыс. операций в год, т.е. в среднем одна опе­рация на 1000 населения [9]. Потребность в эндо-протезировании коленного сустава в развитых стра­нах приближается к таковой тазобедренного суста­ва [57]. В подавляющем большинстве случаев ЭКСНК производится по поводу дегенеративно-дистрофи­ческих поражений суставов, сопровождающихся вы­раженным болевым синдромом и значительным ог­раничением функции [12]. В структуре показаний к ЭКСНК такие поражения составляют 57,9%. Ча­ще эндопротезирование требуется женщинам — их доля среди оперированных больных колеблется от 65 до 82% [9]. Средний возраст пациентов в пос­ледние годы неуклонно растет. Это связано с увели­чением доли пожилых больных, которые чаще стра­дают патологией жизненно важных органов и сис­тем: в 30~40% случаев — гипертонической болез­нью и другими расстройствами сердечно-сосудис­той системы [14]. Высокотравматичное оперативное вмешательство у больных с сопутствующей патоло­гией сопряжено с множеством потенциально опас­ных осложнений [11, 21]. ЭКСНК считается одной из сложных и высоко­травматичных операций. Доступ к крупным суста­вам сопровождается широким рассечением мышц и осуществляется в непосредственной близости от крупных нервных стволов и магистральных сосудов бедра и подколенной ямки. Другой важнейшей осо­бенностью является использование костного цемен­та для укрепления элементов эндопротеза. Полиме­ризация метилметакрилата сопровождается выде­лением значительного количества тепловой энергии, что вызывает сильное нагревание тканей, окружаю­щих имплантированный цемент. Повышение темпе­ратуры в костномозговом канале бедренной кости приводит к расширению сосудов и увеличению про­ницаемости капилляров, повышению текучести костного мозга, проникновению в системный крово­ток микрочастиц костного мозга и воздуха через по­врежденные в результате кюретажа сосуды кост­номозгового канала бедра, повреждению форменных элементов крови с последующим высвобождением тромбо- и вазоактивных веществ, попаданию в кро­воток мономеров метилметакрилата и его гидроли-зата — метакриловой кислоты [35, 37, 45, 48, 50]. Повышение давления в костномозговом канале на фоне значительного роста температуры способствует вытеснению в кровоток жировых микрочастиц через поврежденные сосуды канала бедренной кости [64, 71]. Эти микрочастицы эмболизируют микроциркулятор-ное русло легких. Клинически данный феномен про­является не всегда. По-видимому, это зависит от со­стояния функции легких в дооперационном периоде, интенсивности эмболизации или площади поражения микроциркуляторного русла легких, реактивности организма, его компенсаторных способностей и др. При значительном выключении легочной ткани из крово­тока происходит резкое, хотя обычно и кратковре­менное, снижение насыщения гемоглобина кислоро­дом сразу или через 5-10 мин после внедрения кост­ного цемента [44, 49]. Если выраженная гипоксемия сохраняется более 5 мин и не купируется увеличени­ем фракции кислорода во вдыхаемом воздухе, следу­ет думать о тяжелом поражении микроциркуляции легких и начинающемся интерстициальном отеке. В литературе имеются сведения о развитии синдро­ма жировой эмболии как при цементном, так и при бесцементном эндопротезировании крупных суставов, в том числе с летальным исходом [16, 55]. Мономеры метилметакрилата оказывают токси­ческое действие на сосуды микроциркуляторного русла, вызывая значимое снижение системного ар­териального давления. Есть также данные о транзи-торном уменьшении сердечного выброса [47]. Сте­пень гипотензии зависит от объема циркулирующей крови в момент внедрения костного цемента. Даже незначительная относительная гиповолемия может привести к серьезному снижению артериального давления и повлечь за собой нарушение кровоснаб­жения миокарда и головного мозга. В последние годы в ведущих ортопедических клиниках широко применяются современные кро-восберегающие технологии, позволяющие суще­ственно сократить кровопотерю и практически от­казаться от переливания донорской эритроцитной массы. Наиболее эффективными методиками кро-восбережения при эндопротезировании крупных суставов можно считать интраоперационную аппа­ратную реинфузию раневой крови и реинфузию дренажной крови, собранной в течение первых 6 ч послеоперационного периода [58, 61]. нями на фоне кровопотери (анемия, гидремия), эмболизации микроциркуляторного русла легких жировыми эмболами и применения токсического костного цемента, вызывающего периферическую вазодилатацию. Как отмечалось выше, существуют рекоменда­ции применять при ЭКСНК проводниковую анесте­зию. Однако, по нашему мнению, использование ПА у пациентов с сердечно-сосудистой патологией на фоне умеренной седации и самостоятельного дыха­ния неприемлемо. В добавление к указанным опас­ностям, ПА не обеспечивает достаточной аналгезии и не обладает каким-либо стресс-модулирующим действием. Попытки катетеризации периневральных пространств для выполнения продленной анестезии, на наш взгляд, малоперспективны, так как здесь больше недостатков, чем преимуществ. По всей видимости, предпочтение следует отдать комбинированным методам анестезиологического пособия, которое отвечало бы задачам защиты боль­ного от операционного стресса, кровопотери и ти­пичных для ЭКНСНК осложнений. Однако данных о применении комбинированных методов (нейроакси-альные блокады и OA) у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией при ЭКСНК в ли­тературе недостаточно и они носят разноречивый характер.