Results of Thoracoplasty via Small Incisions with Fixation of Sternocostal Complex by Shape Memory Metal Plate in Funnel Chest Deformity

Full Text

Введение. Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) - наиболее часто встречающийся дефект развития грудной клетки, нередко являющийся проявлением дисгистогенетических синдромов и составляющий более 90% в структуре всех деформаций грудной клетки. Частота встречаемости данного заболевания в популяции варьирует от 0,06 до 2,3% [1, 2, 4, 7]. В лечении ВДГК в настоящее время используют радикальные торакопластики, являющиеся модификацией операции Ravitch, и ставшую популярной в последние годы минимально-инвазивную операцию Nuss [2, 5]. Мы являемся сторонниками радикальной торакопластики, так как считаем эту операцию патогенетически обоснованной. Единственным преимуществом операции Nuss, на наш взгляд, является малый кожный разрез. Несмотря на кажущуюся малую травматичность операции Nuss, частота осложнений при подобных операциях, в основном при тяжелых и асимметричных формах ВДГК у взрослых пациентов, может достигать 40%. Причем в структуре осложнений операции Nuss преобладают тяжелые осложнения, такие как смещение пластины, травма внутренних органов (сердца, перикарда, легких, диафрагмы) при проведении пластины. Наиболее частым осложнением операции Ravitch является экссудативный плеврит [2, 3, 5, 7]. В 2009 г. по результатам проведенных нами исследований, посвященных, в частности, определению эффективной силы вытяжения грудины и оптимизации объема мобилизации грудино-реберного комплекса (ГРК), была разработана новая методика исправления ВДГК - радикальная торакопластика из малых доступов с доступов с фиксацией ГРК пластиной из металла с эффектом памяти форм (ЭПФ) [1, 2, 3]. Цель настоящей работы: оценить отдаленные результаты применения предложенной методики у детей и взрослых. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ С 2009 по 2014 г. в детском ортопедическом отделении ЦИТО им. Н.Н. Приорова, хирургическом отделении ЦКБ № 6 ОАО «РЖД» и торакальном отделении Института хирургии им. А.В. Вишневского по разработанной нами методике прооперировано 263 пациента с ВДГК. Возраст пациентов варьировал от 2,5 до 45 лет. Соотношение пациентов мужского и женского пола составило 3,5:1. У 21 (8%) пациента ВДГК была 1-й степени, у 157 (59,7%) - 2-й и у 85 (32,3%) - 3-й. Симметричная форма ВДГК имела место у 171 (65%) больного, асимметричная - у 92 (35%). В соответствии с целью исследования были сформированы две группы. Это группа пациентов детского возраста до 18 лет (n=118) и группа взрослых в возрасте 18 лет и старше (n=145). В группе пациентов детского возраста были больные со 2-й и 3-й степенью ВДГК - 84 (71,2%) и 34 (28,8%) человека соответственно. В группе взрослых 21 (14,5%) пациент имел ВДГК 1-й степени, 85 (58,6%) - 2-й и 39 (26,9%) - 3-й. В обеих группах преобладали пациенты с симметричной формой ВДГК - 89 (75,4%) и 102 (70,3%) человека соответственно. У 5 пациентов ВДГК была проявлением синдрома Марфана, у 2 - синдрома Элерса - Данло, у 17 пациентов имелось неполное проявление врожденно-наследственного синдрома с марфаноподобным фенотипом. Пациенты с рецидивом ВДГК не вошли в группу исследования. Ведущим показанием к операции у детей и подростков были кардио-респираторные нарушения, у взрослых нередко основной жалобой был косметический дефект грудной клетки. Техника вмешательства подробно описана в наших предыдущих работах [2, 3]. В ходе операции использовали разработанные совместно с сотрудниками РГТУ им. К.Э. Циолковского фиксаторы ГРК из металла с ЭПФ (никелида титана) М-образной формы производства ЗАО «КИМПФ» (патент на изобретение № 2327432 от 2007 г.) 7 типоразмеров (V 140-260), а также оригинальные инструменты для мобилизации ГРК (ЗАО «КИМПФ)», позволяющие выполнять хирургическое вмешательство из малых разрезов (рис. 1) [2, 3]. Использовали доступ из двух субмаммарных разрезов длиной 4-6 см. По площади западения ГРК мобилизовывали грудные мышцы. С помощью специальных распаторов производили субнадхрящничную резекцию деформированных участков ребер в пределах зоны деформации. При наличии значительной винтообразной деформации (более 30°) грудины и завершенном окостенении тела грудины, что встречается у взрослых пациентов с асимметричной формой ВДГК, мобилизацию ГРК дополняли передней клиновидной стернотомией по верхней границе деформации. Для фиксации ГРК во всех случаях использовали пластину из металла с ЭПФ, у подростков и взрослых дополненную стабилизаторами. Результаты оценивали непосредственно после операции, через 1, 3, 6, 12 мес после оперативного вмешательства и в более отдаленные сроки. Результат операции считали хорошим, если у пациента не было жалоб и контуры грудной клетки имели правильную форму; удовлетворительным, когда имелись те или иные незначительные жалобы, остаточная деформация грудной клетки (сохраняющаяся асимметрия грудной клетки, выстояние реберных дуг), парастернальные остеофиты; плохим, когда возникал рецидив ВДГК любой степени. Сведения о больных систематизированы и обработаны с помощью пакета прикладных программ Statistica 10.0 («Stat Soft Inc.», США). Данные представлены в виде абсолютных значений и процентах от общего количества категориальных переменных. Различия показателей сравнивали с помощью стандартных методов статистического анализа, различия признавали статистически значимыми при p<0,05. Межгрупповые различия по количественным переменным оценивали непараметрическим методом с использованием критерия Колмогорова - Смирнова. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ При оценке результатов операции мы учитывали продолжительность операции; объем интраоперационной кровопотери; осложнения, развившиеся в раннем (во время нахождения в стационаре) и позднем (спустя месяц и более после торакопластики) послеоперационном периодах; конфигурацию грудной клетки. В рамках данной работы мы не ставили перед собой задачу изучить состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем у детей и взрослых с ВДГК и их эволюцию после радикальной торакопластики, так как данный вопрос подробно освещен в многочисленных публикациях [1, 4, 5]. Как видно из табл. 1, группы были сопоставимы по продолжительности операции. Это объясняется схожим объемом мобилизации ГРК и способом его фиксации. В то же время у детей с большим потенциалом роста при мобилизации ГРК необходимо выполнять более радикальное вмешательство. Например, при наличии у ребенка ВДГК, начиная с уровня 4-го ребра, требуется дополнительная субнадхрящничная резекция 3-й пары реберных хрящей, даже если они не вовлечены в деформацию. В противном случае при продолженном росте организма в послеоперационном периоде формируется косметически невыгодное выстояние 3-й пары реберных хрящей (рис. 2). Интраоперационная кровопотеря в группе пациентов детского возраста оказалась статистически значимо меньше, чем у взрослых (табл. 1). Данный факт объясняется особенностями мобилизации ГРК. У детей на фоне продолжающегося роста более выражен внутренний хондрогенный слой надхрящницы, образованный рыхлой соединительной тканью, в которой имеется много хондробластов [3, 7]. Соответственно легче выполняется субнадхрящничная резекция деформированных реберных хрящей. Гемотрансфузия в интра- и послеоперационном периоде ни в одной из групп не проводилась. У одного пациента 24 лет с ВДГК 2-й степени, симметричной формы, на 2-е сутки после стандартной операции, выполненной без технических сложностей, развилась внезапная остановка сердца. Реанимационные мероприятия не увенчались успехом. При детальном разборе летального исхода было высказано предположение о наличии врожденной аномалии проводящей системы сердца. Случаев смещения пластин ни у одного пациента зафиксировано не было. Решить проблему смещения и миграции фиксаторов ГРК нам позволили разработанные нами пластины, которые выгодно отличаются от наиболее часто применяемых фиксирующих устройств ГРК из нержавеющей стали и титана [1]. Используемый материал - никелид титана, кроме биологической инертности, обладает двумя весьма полезными свойствами - ЭПФ и сверхупругостью. Эффект памяти формы позволяет имплантировать пластину и исправлять западение грудной стенки наименее травматичным способом, а сверхупругость обеспечивает биомеханическую совместимость фиксатора с костно-хрящевыми структурами грудной клетки и повышает надежность фиксации ГРК [1, 8]. Это позволило проводить раннюю активизацию больных уже на 3-и сутки после операции. Во всех случаях была использована только одна пластина. В раннем послеоперационном периоде у взрослых больных осложнения развивались достоверно чаще - в 11,1% случаев (табл. 2). Наиболее частым из них был экссудативный плеврит, что потребовало выполнения 2-3 пункций, реже - дренирования плевральной полости и противовоспалительной терапии. Данное обстоятельство объясняется возрастом пациентов, ригидностью грудной клетки, что обусловливает технические сложности при мобилизации ГРК. Ранние осложнения были вовремя устранены и на конечный результат операции влияния не оказали. Отдаленные результаты оперативного лечения ВДГК в сроки от 6 мес до 5,5 лет прослежены у 138 (52,5%) пациентов, из них 52 (44,1%) детского возраста и 86 (59,3%) взрослых. В позднем послеоперационном периоде, напротив, осложнения чаще наблюдали в группе детей (табл. 3). Появление остаточной деформации грудной клетки, парастернальных остеофитов, грубых гипертрофических рубцов у пациентов детского возраста мы связываем с продолжающимся ростом организма ребенка. Хорошие результаты отмечены у 47 (90,5%) пациентов детского возраста и 84 (97,7%) взрослых (p<0,05), удовлетворительные - у 5 (9,5%) и 2 (2,3%) соответственно (рис. 3, 4). У детей пластины удаляли через 1,5-2 года после первичной торакопластики. У взрослых к удалению пластины подходили дифференцированно. Показанием к ее удалению являлись желание пациента избавиться от имплантата в грудной клетке, дискомфорт в грудной клетке, обусловленный пластиной, необходимость коррекции остаточной деформации грудной клетки и выстояние края пластины под кожей. Большинство оперированных взрослых больных живут полноценной жизнью, не ощущая пластины, что объясняется ее биомеханической совместимостью с костно-хрящевыми структурами грудной клетки. Заключение. Радикальная торакопластика из малых доступов с фиксацией ГРК пластиной из металла с ЭПФ сочетает в себе преимущества радикальной торакопластики Ravitch и малоинвазивной торакопластики Nuss. Является патогенетически обоснованной, что обеспечивает устойчивый результат лечения в отдаленном периоде, а также характеризуется хорошим косметическим эффектом, сопоставимым с таковым после операции Nuss. Сравнительная оценка данной операции у пациентов различных возрастных групп показала большую эффективность у взрослых больных (97,7%). Однако у пациентов детского возраста после восстановления каркаса грудной клетки при удалении пластины можно выполнить коррекцию остаточной деформации грудной клетки и достичь хорошего результата. В связи с этим в детском возрасте радикальную торакопластику необходимо выполнять только пациентам с тяжелыми формами ВДГК 2-3-й степени, при наличии кардиореспираторных нарушений, а «малые» формы ВДГК необходимо исправлять уже в зрелом возрасте.

About the authors

P. A Korolyov

Central Clinical Hospital № 6

Email: pakorolev@yandex.ru

O. V Kozhevnikov

Central Institute of Traumatology and Orthopaedics named after N.N. Priorov

S. S Rudakov

Central Clinical Hospital № 6

M. Yu Kolerov

MATI - Russian State Technological University named after K.E. Tsiolkovsky, Moscow, Russia

V. A Lysikov

Central Institute of Traumatology and Orthopaedics named after N.N. Priorov

References

Supplementary files