Massive blood loss and coagulation hemostasis in the surgical treatment of scoliosis in children and adolescents

全文:

За последние десятилетия хирургия сколиоза достигла значительного прогресса благодаря появлению принципиально нового инструментария, разработанного Соtrе1 и Dubousset [7]. Возможность выполнения трехплоскостной коррекции и фиксации позвоночника по достоинству оценена хирургами. Вместе с тем потеря крови, сопровождающая оперативную коррекцию деформаций позвоночного столба, продолжает вызывать беспокойство как у хирургов, так и у анестезиологов. Хирургическая коррекция сколиотической деформации с использованием инструментария Соtrе1-

Dubousset (СD) представляет собой длительную процедуру и сопряжена с массивной кровопотерей, которая иногда достигает объема циркулирующей крови (ОЦК) [4-6, 8, 9]. Потеря крови является ведущим фактором в патогенезе коагуляционных нарушений [2]. Риск развития нарушений в системе гемостаза у больных во время и после операции достаточно высок [10].

Целью данной работы была оценка кровосберегающих технологий, направленных на уменьшение интраоперационной и послеоперационной потери крови, основанная на анализе изменений стандартизированных коагулологических показателей.

Материал и методы

Исследования выполняли у 95 больных диспластическим сколиозом III и VI степени в возрасте от 10 до 20 лет, которым проводилась дорсальная коррекция и фиксация позвоночника с применением инструментария СВ. Больные находились на лечении в отделении патологии позвоночника ЦИТО в период с 1998 по 2002 г.

Должный ОЦК рассчитывали как 60 мл на 1 кг массы тела у лиц женского и 65 мл на 1 кг у лиц мужского пола. Объем интраоперационной кровопотери определяли путем взвешивания всех салфеток, использованных во время операции, а в случаях применения в процессе хирургического вмешательства аппаратной реинфузии крови при оценке объема кровопотери учитывали объем всей жидкости, собранной в аппарат, за вычетом объема растворов, использованных для промывания операционной раны. Объем дренажных потерь измеряли в течение 48 ч.

Применяемые в клинике во время операции методы кровосбережения и крововосполнения включают управляемую гипотензию, острую нормоволемическую гемодилюцию, восполнение факторов свертывания крови трансфузией свежезамороженной плазмы, аутогемотрансфузию и реинфузию крови, введение антифибринолитических препаратов, в послеоперационном периоде — трансфузию свежезамороженной плазмы и введение антифибринолитических средств. Гемодилюцию проводили в объеме 1200-1500 мл физиологическим раствором и свежезаморозженной плазмой в соотношении 2:1. Интраоперационное восполнение кровопотери свежезамороженной плазмой позволяет восстановить концентрацию лабильных факторов свертывания, уменьшая таким образом потерю крови. Восполнение свежезамороженной плазмой составило 69±7,1% от объема потерянной крови [3]. Совместно со свежезамороженной плазмой вводили гордокс. ∑-аминокапроновую кислоту (ЕАКК) вводили в начале операции однократно в объеме 100 мл. Перед началом операции у некоторых больных осуществляли забор крови в стандартный мешок «Гемакон» (450 мл крови). Аутогемотрансфузию проводили в конце операции. Аппаратную трансфузию крови, излившейся в рану (аппарат CATS фирма «Fresenius»), производили после высококачественной (ортопедической) отмывки (high qality wash), гематокритное число аутоэритроконцентрата 80% [1]. В конце операции по показаниям осуществляли трансфузию 1-2 доз эритроцитной массы. В послеоперационном периоде проводились трансфузии свежезамороженной плазмы, применялись антиферментные препараты в течение 2-3 сут.

Систему гемостаза исследовали у больных до операции, во время операции — после гемодилюции, скелетирования задних элементов позвоночника, в конце операции — после выполнения заднего спондилодеза и в послеоперационном периоде — на 1,2,3,5,10 и 20-е сутки. Коагулологический статус пациентов оценивали при помощи стандартных тестов: подсчет количества тромбоцитов, определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбина по Квику, расчет международного нормализованного отношения (МНО), определение уровня фибриногена А, тромбинового времени, уровня антитромбина III, растворимых комплексов мономеров фибрина — РКМФ (ортофенантролиновый тест), времени ХII-а-зависимого фибринолиза. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ Excel 2001. Вычисляли среднее значение, стандартное отклонение (±ϭ), t-критерий Стьюдента.

Результаты

Среди обследованных больных лиц мужского пола было 16, женского — 79. Средний возраст пациентов составлял 15,07±2,96 года, средняя масса тела — 47,12±10,72 кг. Длительность оперативного вмешательства равнялась в среднем 6,57±2,32 ч. Показатели общей кровопотери представлены в табл. 1. Из нее видно, что интраоперационная кровопотеря составила в среднем 82,57% от должного ОЦК. Выполнение разных этапов операции сопровождалось различной по объему кровопотерей (табл. 2). Наибольшая потеря крови отмечена при скелетировании задних элементов позвоночника. Потеря крови из поврежденных мышц и надкостницы продолжалась до конца операции, усиливалась во время установки элементов металлоконструкции и при выполнении заднего спондилодеза.

 

Табл. 1. Интраоперационная и послеоперационная кровопотеря (п=95)

Должный ОЦК, мл	Интраоперационная кровопотеря		Кровопотеря по дренажу		Общая кровопотеря, мл
	мл	% от ОЦК	мл	% от общей кровопотери
2874,86±675,31	2285,1±799,42	82,57±30,38	583,04±114,55	20,57±8,55	2834,67±907,12

 

Табл. 2. Интраоперационная кровопотеря (в мл/кг) на разных этапах хирургического вмешательства (п=10)

Скелетирование задних элементов позвоночника	Установка конструкции	Выполнение заднего спондилодеза	Ушивание раны
28,4±9,2	17,5±7,3	6,8±2,5	5,3±2,1

 

До операции все показатели стандартных коагулологических тестов у больных сколиозом были в пределах нормы. На этапах операции отмечалось удлинение АЧТВ (дефицит факторов свертывания), снижение показателя протромбина по Квику, повышение МНО, увеличение РКМФ (гиперкоагуляционный синдром). К концу операции АЧТВ нормализовалось, МНО и РКМФ оставались повышенными (табл. 3).

 

Табл. 3. Показатели гемостаза в процессе оперативного вмешательства (п=10)

Показатель	До операции	После гемодилюции	После скелетирования	После выполнения заднего спондилодеза
АЧТВ, с	36,26±5,45	41,27±3,24	45,54±8,0	40,12±7,83
Протромбин по Квику, %	93,89±8,84	78,5±6,45	70±12,78	63,9±7,37
Протромбин МНО	1,08±0,12	1,235±0,36	1,069±0,29	1,448±0,18
Фибриноген А, г/л	2,47±0,49	2,49±0,51	1,972±0,48	2,12±0,52
Тромбиновое время, с	15,95±0,79	16,95±1,04	16,13±0,45	15,89±0,69
Антитромбин III, %	97,4±8,94	107,6±8,85	104,3±9,04	95,5±10,02
РКМФ, мг%	3,82±6,21	3,55±9,96	3,7±4,9	4,45±2,43
ХII-а-зависимый фибринолиз, мин	4,57±3,05	7,8±3,24	5,7±1,84	7,4±5,42

 

Установленная металлоконструкция и костные трансплантаты препятствуют плотному прилеганию мышц к поврежденной надкостнице, образуют полости на протяжении операционной раны, что способствует продолжению кровотечения по дренажам (рис. 1).

 

 

В послеоперационном периоде выявлены изменения всех исследуемых показателей гемостаза (рис. 2). Количество тромбоцитов значительно снижалось с 1-х суток и начинало восстанавливаться с 5-х суток. Падения этого показателя ниже 150 000 не отмечено. Укорочение АЧТВ продолжалось в течение 5 сут (до нижней границы нормы), нормализация его происходила с 10-х суток. Уровень протромбина по Квику резко снижался в 1-е сутки после операции, а затем постепенно повышался, нормализуясь к 5-м суткам. Показатель МНО, резко возрастая в 1-е сутки после операции, постепенно снижался, нормализуясь к 3-м суткам. Тромбиновое время укорачивалось с 1-х суток, максимально уменьшалось на 3-и сутки (ниже нормы), а с 5-х суток удлинялось, достигая исходного значения к 20-м суткам. Резкое падение уровня антитромбина III регистрировалось с 1-х суток, восстановление наступало на 5-е сутки. Содержание фибриногена А повышалось со 2-х суток, достигая максимальных значений на 3-5-е сутки, и ко времени выписки больных из стационара оставалось повышенным. Уровень РКМФ на 3-и сутки после операции возрастал пятикратно и к 20-м суткам все еще превышал норму. Значительное удлинение времени ХII-а-зависимого фибринолиза (наибольшее — десятикратное) отмечалось на 3-и сутки после операции, постепенная нормализация показателя происходила к 20-м суткам.

 

Рис. 2. Показатели коагулограммы в послеоперационном периоде. По оси ординат — исследуемый показатель; по оси абсцисс — срок после операции (в сут).

 

Применение антифибринолитических средств, таких как ЕАКК и гордокс, может способствовать уменьшению потери крови во время операции и в послеоперационном периоде. Мы провели сравнительное исследование в двух группах больных, одной из которых вводилась, а другой не вводилась ЕАКК во время операции. Выявлено, что при введении ЕАКК статистически значимо уменьшалась потеря крови по дренажам за 48 ч, снижался темп кровопотери, укорачивалось время ХII-а-зависимого фибринолиза в 1-е сутки (табл. 4). Для оценки действия гордокса также были сформированы две группы больных: одной группе препарат в послеоперационном периоде вводился (300 000 ЕД 1 раз в сутки), другой не вводился (у пациентов обеих групп ЕАКК во время операции не применяли). У больных, получавших гордокс, отмечено снижение темпа потери крови по дренажу, уменьшение объема дренажных потерь и укорочение времени ХII-а-зависимого фибринолиза (см. табл. 4). Однако выявленные различия оказались статистически недостоверными. По нашему мнению, это связано с небольшим числом пациентов в группе не получавших гордокс.

 

Табл. 4. Влияние антифибринолитических препаратов на потерю крови по дренажу и состояние фибринолитической системы

Показатель	ЕАКК			Гордокс
	вводилась (п=30)	не вводилась (n=39)	Р	вводился (n=27)	не вводился (п=12)	Р
ХII-а-зависимый фибринолиз, мин:
1-е сутки	10,46±7,2	15,32±8,62	0,039	11,94±6,9	16,87±6,9	0,14
2-е сутки	29,4±15,46	29,47±18,86	4,2	32,2±10,1	42,33±16,1	0,2
Объем кровопотери по дренажу, мл	488,57±152,58	673,91±244,32	0,009	581,33±172,08	619,09±150,23	0,6
Темп кровопотери по дренажу, мл/кг/48 ч	0,21±0,06	0,28±0,1	0,018	0,23±0,07	0,2±0,6	0,3

 

Влияние трансфузии свежезамороженной плазмы на состояние коагуляционного звена свертывающей системы крови оценивали на 1,2 и 5-е сутки после операции (табл. 5). Были выделены две группы больных: пациентам первой группы проводилась трансфузия свежезамороженной плазмы, пациенты второй группы либо не получали плазму, либо получили 1-2 дозы ее (314,37±67,7 мл) в первые 12 ч после операции. В первой группе отмечена меньшая активация свертывающей системы, что проявлялось в повышении уровня протромбина по Квику в 1-е сутки (р=0,036), уменьшении содержания фибриногена А на 2-е (р=0,046) и на 5-е (р=0,021) сутки, снижении уровня РКМФ на 2-е сутки (р=0,042).

 

Табл. 5. Влияние трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП) на коагулологические показатели

Показатель	Трансфузия СЗП проводилась (n=44)			Трансфузия СЗП не проводилась (n=38)
	1-е сутки	2-е сутки	5-е сутки	1-е сутки	2-е сутки	5-е сутки
АЧТВ, с	34,07±3,93	34,57±7,51	32,73±5,4	32,66±3,95	32,93±4,93	31,8±5,66
Протромбин по Квику, %	88,5±10,9*	91,89±8,46	95,04±10,08	83,4±8,77	87,73±11,61	96,19±7,2
Протромбин МНО	1,13±0,13	1,05±0,09	1,03±0,18	1,18±0,11	1,08±0,12	1,02±0,1
Фибриноген А, г/л	2,66±0,73	3,45±0,91*	4,14±1,05*	2,79±0,62	4,04±1,1*	5,02±1,2*
Тромбиновое время, с	14,47±1,59	13,74±1,69	15,01±1,38	14,38±1,22	14,27±2,19	14,82±1,23
Антитромбин III, %	85,87±13,43	83,43±11,64	100,15±16,6	85,87±14,79	85,63±6,16	95,93±14,82
РКМФ, мг%	8,94±2,45	16,53±4,48*	14±5,84	8,23±3,44	18,58±4,21*	14,81±6,28
ХII-а-зависимый фибринолиз, мин	14,37±9,27	35,34±18,71	34,3±21,76	12,27±7,52	34,27±22,39	30,8±13,81

*Различие с показателем сравниваемой группы достоверно.

 

Обсуждение

Как отмечалось выше, хирургическая коррекция сколиотической деформации позвоночника с использованием инструментария СБ — длительная и травматичная процедура, сопровождающаяся массивной кровопотерей. Потеря крови происходит на этапе доступа, в течение первого часа операции, несколько уменьшается во время установки элементов металлоконструкции и продолжается вплоть до закрытия операционной раны. В послеоперационном периоде происходит потеря крови по дренажам, которая составляет около 25,5% от операционной.

Несмотря на массивную кровопотерю, выявленные изменения коагулологических показателей во время операции варьировали в пределах нормы, что характеризует применяемые методы анестезиологического обеспечения оперативного вмешательства, схемы трансфузионной терапии, методы кровосбережения как достаточно эффективные для поддержания нормального функционирования системы гемостаза. В послеоперационном периоде выявлены изменения всех исследуемых показателей гемостаза. Изменения, выходящие за пределы нормальных, претерпевали уровень фибриногена, тромбиновое время, РКМФ, ХII-а-зависимый фибринолиз. Остальные показатели находились в пределах нормы. Нормализация показателей начиналась с 6-10-х суток после операции. Ко времени выписки больных из стационара (20-е сутки) нормализовались все показатели, кроме РКМФ и ХII-а-зависимого фибринолиза. Максимальные изменения коагулологических показателей были зафиксированы на 2- 5-е сутки после операции, что корелирует с продолжающейся потерей крови по дренажам.

Применение антифибринолитических препаратов с целью уменьшения кровопотери достаточно перспективно [8, 11]. В нашем исследовании отмечено статистически значимое уменьшение потери крови по дренажам на 23% и сокращение времени ХII-а-зависимого фибринолиза при применении ЕАКК. Трансфузия свежезамороженной плазмы в послеоперационном периоде статистически значимо уменьшала активацию свертывания крови, что отражалось в повышении уровня протромбина в 1-е сутки, РКМФ на 5-е сутки, снижении уровня фибриногена на 2-е и 5-е сутки.

Выводы

1. Коррекция сколиотической деформации позвоночника с использованием инструментария СD сопровождается массивной кровопотерей. Потеря крови продолжается в послеоперационном периоде по дренажам, достигая 25,8% от должного ОЦК, что корелирует с изменениями в системе коагуляции, пик которых приходится на 2-5-е сутки.
2. Терапия коагуляционных нарушений должна начинаться интраоперационно и включать в себя трансфузию свежезамороженной плазмы, введение антифибринолитических препаратов. В послеоперационном периоде больные нуждаются в трансфузии свежезамороженной плазмы в течение не менее чем 3 сут.
3. Применение антифибринолитических средств во время и после операции способствует уменьшению кровопотери.

作者简介

S. Vetrile

Central Research Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Moscow

R. Zakharin

Central Research Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Moscow

A. Bernakevich

Central Research Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Moscow

S. Vasiliev

Hematological Research Center of the Russian Academy of Medical Sciences

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Moscow

A. Kuleshov

Central Research Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

编辑信件的主要联系方式.
Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件