Massive blood loss and coagulation hemostasis in the surgical treatment of scoliosis in children and adolescents

Full Text

За последние десятилетия хирургия сколиоза достигла значительного прогресса благодаря появлению принципиально нового инструментария, разработанного Соtrе1 и Dubousset [7]. Возможность выполнения трехплоскостной коррекции и фиксации позвоночника по достоинству оценена хирургами. Вместе с тем потеря крови, сопровождающая оперативную коррекцию деформаций позвоночного столба, продолжает вызывать беспокойство как у хирургов, так и у анестезиологов. Хирургическая коррекция сколиотической деформации с использованием инструментария Соtrе1-

Dubousset (СD) представляет собой длительную процедуру и сопряжена с массивной кровопотерей, которая иногда достигает объема циркулирующей крови (ОЦК) [4-6, 8, 9]. Потеря крови является ведущим фактором в патогенезе коагуляционных нарушений [2]. Риск развития нарушений в системе гемостаза у больных во время и после операции достаточно высок [10].

Целью данной работы была оценка кровосберегающих технологий, направленных на уменьшение интраоперационной и послеоперационной потери крови, основанная на анализе изменений стандартизированных коагулологических показателей.

Материал и методы

Исследования выполняли у 95 больных диспластическим сколиозом III и VI степени в возрасте от 10 до 20 лет, которым проводилась дорсальная коррекция и фиксация позвоночника с применением инструментария СВ. Больные находились на лечении в отделении патологии позвоночника ЦИТО в период с 1998 по 2002 г.

Должный ОЦК рассчитывали как 60 мл на 1 кг массы тела у лиц женского и 65 мл на 1 кг у лиц мужского пола. Объем интраоперационной кровопотери определяли путем взвешивания всех салфеток, использованных во время операции, а в случаях применения в процессе хирургического вмешательства аппаратной реинфузии крови при оценке объема кровопотери учитывали объем всей жидкости, собранной в аппарат, за вычетом объема растворов, использованных для промывания операционной раны. Объем дренажных потерь измеряли в течение 48 ч.

Применяемые в клинике во время операции методы кровосбережения и крововосполнения включают управляемую гипотензию, острую нормоволемическую гемодилюцию, восполнение факторов свертывания крови трансфузией свежезамороженной плазмы, аутогемотрансфузию и реинфузию крови, введение антифибринолитических препаратов, в послеоперационном периоде — трансфузию свежезамороженной плазмы и введение антифибринолитических средств. Гемодилюцию проводили в объеме 1200-1500 мл физиологическим раствором и свежезаморозженной плазмой в соотношении 2:1. Интраоперационное восполнение кровопотери свежезамороженной плазмой позволяет восстановить концентрацию лабильных факторов свертывания, уменьшая таким образом потерю крови. Восполнение свежезамороженной плазмой составило 69±7,1% от объема потерянной крови [3]. Совместно со свежезамороженной плазмой вводили гордокс. ∑-аминокапроновую кислоту (ЕАКК) вводили в начале операции однократно в объеме 100 мл. Перед началом операции у некоторых больных осуществляли забор крови в стандартный мешок «Гемакон» (450 мл крови). Аутогемотрансфузию проводили в конце операции. Аппаратную трансфузию крови, излившейся в рану (аппарат CATS фирма «Fresenius»), производили после высококачественной (ортопедической) отмывки (high qality wash), гематокритное число аутоэритроконцентрата 80% [1]. В конце операции по показаниям осуществляли трансфузию 1-2 доз эритроцитной массы. В послеоперационном периоде проводились трансфузии свежезамороженной плазмы, применялись антиферментные препараты в течение 2-3 сут.

Систему гемостаза исследовали у больных до операции, во время операции — после гемодилюции, скелетирования задних элементов позвоночника, в конце операции — после выполнения заднего спондилодеза и в послеоперационном периоде — на 1,2,3,5,10 и 20-е сутки. Коагулологический статус пациентов оценивали при помощи стандартных тестов: подсчет количества тромбоцитов, определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбина по Квику, расчет международного нормализованного отношения (МНО), определение уровня фибриногена А, тромбинового времени, уровня антитромбина III, растворимых комплексов мономеров фибрина — РКМФ (ортофенантролиновый тест), времени ХII-а-зависимого фибринолиза. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ Excel 2001. Вычисляли среднее значение, стандартное отклонение (±ϭ), t-критерий Стьюдента.

Результаты

Среди обследованных больных лиц мужского пола было 16, женского — 79. Средний возраст пациентов составлял 15,07±2,96 года, средняя масса тела — 47,12±10,72 кг. Длительность оперативного вмешательства равнялась в среднем 6,57±2,32 ч. Показатели общей кровопотери представлены в табл. 1. Из нее видно, что интраоперационная кровопотеря составила в среднем 82,57% от должного ОЦК. Выполнение разных этапов операции сопровождалось различной по объему кровопотерей (табл. 2). Наибольшая потеря крови отмечена при скелетировании задних элементов позвоночника. Потеря крови из поврежденных мышц и надкостницы продолжалась до конца операции, усиливалась во время установки элементов металлоконструкции и при выполнении заднего спондилодеза.

 

Табл. 1. Интраоперационная и послеоперационная кровопотеря (п=95)

Должный ОЦК, мл	Интраоперационная кровопотеря		Кровопотеря по дренажу		Общая кровопотеря, мл
	мл	% от ОЦК	мл	% от общей кровопотери
2874,86±675,31	2285,1±799,42	82,57±30,38	583,04±114,55	20,57±8,55	2834,67±907,12

 

Табл. 2. Интраоперационная кровопотеря (в мл/кг) на разных этапах хирургического вмешательства (п=10)

Скелетирование задних элементов позвоночника	Установка конструкции	Выполнение заднего спондилодеза	Ушивание раны
28,4±9,2	17,5±7,3	6,8±2,5	5,3±2,1

 

До операции все показатели стандартных коагулологических тестов у больных сколиозом были в пределах нормы. На этапах операции отмечалось удлинение АЧТВ (дефицит факторов свертывания), снижение показателя протромбина по Квику, повышение МНО, увеличение РКМФ (гиперкоагуляционный синдром). К концу операции АЧТВ нормализовалось, МНО и РКМФ оставались повышенными (табл. 3).

 

Табл. 3. Показатели гемостаза в процессе оперативного вмешательства (п=10)

Показатель	До операции	После гемодилюции	После скелетирования	После выполнения заднего спондилодеза
АЧТВ, с	36,26±5,45	41,27±3,24	45,54±8,0	40,12±7,83
Протромбин по Квику, %	93,89±8,84	78,5±6,45	70±12,78	63,9±7,37
Протромбин МНО	1,08±0,12	1,235±0,36	1,069±0,29	1,448±0,18
Фибриноген А, г/л	2,47±0,49	2,49±0,51	1,972±0,48	2,12±0,52
Тромбиновое время, с	15,95±0,79	16,95±1,04	16,13±0,45	15,89±0,69
Антитромбин III, %	97,4±8,94	107,6±8,85	104,3±9,04	95,5±10,02
РКМФ, мг%	3,82±6,21	3,55±9,96	3,7±4,9	4,45±2,43
ХII-а-зависимый фибринолиз, мин	4,57±3,05	7,8±3,24	5,7±1,84	7,4±5,42

 

Установленная металлоконструкция и костные трансплантаты препятствуют плотному прилеганию мышц к поврежденной надкостнице, образуют полости на протяжении операционной раны, что способствует продолжению кровотечения по дренажам (рис. 1).

 

 

В послеоперационном периоде выявлены изменения всех исследуемых показателей гемостаза (рис. 2). Количество тромбоцитов значительно снижалось с 1-х суток и начинало восстанавливаться с 5-х суток. Падения этого показателя ниже 150 000 не отмечено. Укорочение АЧТВ продолжалось в течение 5 сут (до нижней границы нормы), нормализация его происходила с 10-х суток. Уровень протромбина по Квику резко снижался в 1-е сутки после операции, а затем постепенно повышался, нормализуясь к 5-м суткам. Показатель МНО, резко возрастая в 1-е сутки после операции, постепенно снижался, нормализуясь к 3-м суткам. Тромбиновое время укорачивалось с 1-х суток, максимально уменьшалось на 3-и сутки (ниже нормы), а с 5-х суток удлинялось, достигая исходного значения к 20-м суткам. Резкое падение уровня антитромбина III регистрировалось с 1-х суток, восстановление наступало на 5-е сутки. Содержание фибриногена А повышалось со 2-х суток, достигая максимальных значений на 3-5-е сутки, и ко времени выписки больных из стационара оставалось повышенным. Уровень РКМФ на 3-и сутки после операции возрастал пятикратно и к 20-м суткам все еще превышал норму. Значительное удлинение времени ХII-а-зависимого фибринолиза (наибольшее — десятикратное) отмечалось на 3-и сутки после операции, постепенная нормализация показателя происходила к 20-м суткам.

 

Рис. 2. Показатели коагулограммы в послеоперационном периоде. По оси ординат — исследуемый показатель; по оси абсцисс — срок после операции (в сут).

 

Применение антифибринолитических средств, таких как ЕАКК и гордокс, может способствовать уменьшению потери крови во время операции и в послеоперационном периоде. Мы провели сравнительное исследование в двух группах больных, одной из которых вводилась, а другой не вводилась ЕАКК во время операции. Выявлено, что при введении ЕАКК статистически значимо уменьшалась потеря крови по дренажам за 48 ч, снижался темп кровопотери, укорачивалось время ХII-а-зависимого фибринолиза в 1-е сутки (табл. 4). Для оценки действия гордокса также были сформированы две группы больных: одной группе препарат в послеоперационном периоде вводился (300 000 ЕД 1 раз в сутки), другой не вводился (у пациентов обеих групп ЕАКК во время операции не применяли). У больных, получавших гордокс, отмечено снижение темпа потери крови по дренажу, уменьшение объема дренажных потерь и укорочение времени ХII-а-зависимого фибринолиза (см. табл. 4). Однако выявленные различия оказались статистически недостоверными. По нашему мнению, это связано с небольшим числом пациентов в группе не получавших гордокс.

 

Табл. 4. Влияние антифибринолитических препаратов на потерю крови по дренажу и состояние фибринолитической системы

Показатель	ЕАКК			Гордокс
	вводилась (п=30)	не вводилась (n=39)	Р	вводился (n=27)	не вводился (п=12)	Р
ХII-а-зависимый фибринолиз, мин:
1-е сутки	10,46±7,2	15,32±8,62	0,039	11,94±6,9	16,87±6,9	0,14
2-е сутки	29,4±15,46	29,47±18,86	4,2	32,2±10,1	42,33±16,1	0,2
Объем кровопотери по дренажу, мл	488,57±152,58	673,91±244,32	0,009	581,33±172,08	619,09±150,23	0,6
Темп кровопотери по дренажу, мл/кг/48 ч	0,21±0,06	0,28±0,1	0,018	0,23±0,07	0,2±0,6	0,3

 

Влияние трансфузии свежезамороженной плазмы на состояние коагуляционного звена свертывающей системы крови оценивали на 1,2 и 5-е сутки после операции (табл. 5). Были выделены две группы больных: пациентам первой группы проводилась трансфузия свежезамороженной плазмы, пациенты второй группы либо не получали плазму, либо получили 1-2 дозы ее (314,37±67,7 мл) в первые 12 ч после операции. В первой группе отмечена меньшая активация свертывающей системы, что проявлялось в повышении уровня протромбина по Квику в 1-е сутки (р=0,036), уменьшении содержания фибриногена А на 2-е (р=0,046) и на 5-е (р=0,021) сутки, снижении уровня РКМФ на 2-е сутки (р=0,042).

 

Табл. 5. Влияние трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП) на коагулологические показатели

Показатель	Трансфузия СЗП проводилась (n=44)			Трансфузия СЗП не проводилась (n=38)
	1-е сутки	2-е сутки	5-е сутки	1-е сутки	2-е сутки	5-е сутки
АЧТВ, с	34,07±3,93	34,57±7,51	32,73±5,4	32,66±3,95	32,93±4,93	31,8±5,66
Протромбин по Квику, %	88,5±10,9*	91,89±8,46	95,04±10,08	83,4±8,77	87,73±11,61	96,19±7,2
Протромбин МНО	1,13±0,13	1,05±0,09	1,03±0,18	1,18±0,11	1,08±0,12	1,02±0,1
Фибриноген А, г/л	2,66±0,73	3,45±0,91*	4,14±1,05*	2,79±0,62	4,04±1,1*	5,02±1,2*
Тромбиновое время, с	14,47±1,59	13,74±1,69	15,01±1,38	14,38±1,22	14,27±2,19	14,82±1,23
Антитромбин III, %	85,87±13,43	83,43±11,64	100,15±16,6	85,87±14,79	85,63±6,16	95,93±14,82
РКМФ, мг%	8,94±2,45	16,53±4,48*	14±5,84	8,23±3,44	18,58±4,21*	14,81±6,28
ХII-а-зависимый фибринолиз, мин	14,37±9,27	35,34±18,71	34,3±21,76	12,27±7,52	34,27±22,39	30,8±13,81

*Различие с показателем сравниваемой группы достоверно.

 

Обсуждение

Как отмечалось выше, хирургическая коррекция сколиотической деформации позвоночника с использованием инструментария СБ — длительная и травматичная процедура, сопровождающаяся массивной кровопотерей. Потеря крови происходит на этапе доступа, в течение первого часа операции, несколько уменьшается во время установки элементов металлоконструкции и продолжается вплоть до закрытия операционной раны. В послеоперационном периоде происходит потеря крови по дренажам, которая составляет около 25,5% от операционной.

Несмотря на массивную кровопотерю, выявленные изменения коагулологических показателей во время операции варьировали в пределах нормы, что характеризует применяемые методы анестезиологического обеспечения оперативного вмешательства, схемы трансфузионной терапии, методы кровосбережения как достаточно эффективные для поддержания нормального функционирования системы гемостаза. В послеоперационном периоде выявлены изменения всех исследуемых показателей гемостаза. Изменения, выходящие за пределы нормальных, претерпевали уровень фибриногена, тромбиновое время, РКМФ, ХII-а-зависимый фибринолиз. Остальные показатели находились в пределах нормы. Нормализация показателей начиналась с 6-10-х суток после операции. Ко времени выписки больных из стационара (20-е сутки) нормализовались все показатели, кроме РКМФ и ХII-а-зависимого фибринолиза. Максимальные изменения коагулологических показателей были зафиксированы на 2- 5-е сутки после операции, что корелирует с продолжающейся потерей крови по дренажам.

Применение антифибринолитических препаратов с целью уменьшения кровопотери достаточно перспективно [8, 11]. В нашем исследовании отмечено статистически значимое уменьшение потери крови по дренажам на 23% и сокращение времени ХII-а-зависимого фибринолиза при применении ЕАКК. Трансфузия свежезамороженной плазмы в послеоперационном периоде статистически значимо уменьшала активацию свертывания крови, что отражалось в повышении уровня протромбина в 1-е сутки, РКМФ на 5-е сутки, снижении уровня фибриногена на 2-е и 5-е сутки.

Выводы

1. Коррекция сколиотической деформации позвоночника с использованием инструментария СD сопровождается массивной кровопотерей. Потеря крови продолжается в послеоперационном периоде по дренажам, достигая 25,8% от должного ОЦК, что корелирует с изменениями в системе коагуляции, пик которых приходится на 2-5-е сутки.
2. Терапия коагуляционных нарушений должна начинаться интраоперационно и включать в себя трансфузию свежезамороженной плазмы, введение антифибринолитических препаратов. В послеоперационном периоде больные нуждаются в трансфузии свежезамороженной плазмы в течение не менее чем 3 сут.
3. Применение антифибринолитических средств во время и после операции способствует уменьшению кровопотери.

About the authors

S. T. Vetrile

Central Research Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

R. G. Zakharin

Central Research Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

A. I. Bernakevich

Central Research Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

S. A. Vasiliev

Hematological Research Center of the Russian Academy of Medical Sciences

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

A. A. Kuleshov

Central Research Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files