Experience in the treatment of skeletal trauma associated with craniocerebral injuries in children

Full Text

Проблема лечения детей с сочетанными повреждениями, включающими черепно-мозговую травму и травму опорно-двигательного аппарата, приобретает все большую актуальность [3, 6, 10, 11]. Диагностика сочетанной травмы требует применения современных высокоинформативных методов, так как нередко доминирующий травматический очаг в остром периоде вуалирует сопутствующие повреждения [2, 6-9]. Проявляется синдром «взаимного отягощения», когда тяжесть состояния больного превышает простую арифметическую сумму тяжести отдельных повреждений [5, 12]. Большинство пострадавших поступают в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с явлениями шока разной степени [13-15], что также затрудняет диагностику и требует дифференцированного подхода к выбору хирургической тактики и метода иммобилизации [14, 16, 17].

Материал и методы

Проведен анализ результатов лечения 125 детей с переломами крупных костей конечностей в сочетании с черепно-мозговой травмой, находившихся в клинике детской хирургии ДГМА на базе ДРКБ за последние 10 лет. Возраст пострадавших составлял от 1 года до 15 лет, преобладали дети в возрасте от 4 до 11 лет (88 человек — 70,4%). Мальчиков было 87 (69,6%), девочек — 38 (30,4%). Обстоятельства травмы: дорожно-транспортное происшествие — 84 (67,2%) случая, падение с высоты — 31 (24,8%), бытовая травма — 7 (5,6%), железнодорожная травма — 3 (2,4%). В состоянии травматического шока I степени поступили 45 (36%) пострадавших, II степени —  28 (22,4%), III степени — 17 (13,6%).

Подавляющее большинство больных были госпитализированы в первые 2 ч после травмы. У 92 (73,6%) детей диагностировано сотрясение головного мозга, у 33 (26,4%) — ушиб головного мозга разной степени тяжести.

Выявление доминирующего травматического повреждения при моносочетанной травме не представляет трудности. В большинстве случаев определяющей тяжесть состояния является черепно-мозговая травма. Используемый нами алгоритм диагностики и лечения сочетанных повреждений включает три периода.

Первый период — первичный осмотр больного в приемном покое или в реанимационном зале реаниматологом, хирургом, нейрохирургом, травматологом, анестезиологом, рентгенологом и по необходимости оториноларингологом и окулистом. Новокаиновые блокады. Предварительный диагноз ставится на основании результатов осмотра специалистов и данных обзорной рентгенографии черепа и костей скелета в двух проекциях, рентгенографии черепа в специальных укладках, эхоэнцефалографии, электроэнцефалографии, компьютерной томографии. Противошоковая, антибактериальная, дегидратационная, гормональная, гемостатическая, кардиотоническая и симптоматическая терапия начинается с момента поступления пострадавшего.

Второй период — повторный целенаправленный осмотр для уточнения характера черепно-мозговой травмы, по необходимости консультация специалистов. Оценка динамики сознания и результатов повторных обследований. При подтверждении диагноза внутричерепного кровотечения без промедления выполняется декомпрессивная трепанация черепа. Временная иммобилизация поврежденного сегмента опорно-двигательного аппарата гипсовой лонгетой или скелетным вытяжением осуществляется при крайней тяжести состояния больного. У детей со стабильными показателями одновременно с операцией на черепе выполняется остеосинтез переломов.

Третий период — отсроченные оперативные вмешательства на костях и окончательная фиксация перелома, восстановительное лечение.

Из 125 больных у 71 (56,8%) лечение переломов конечностей проведено консервативным методом: у 54 — скелетным вытяжением, у 6 — лейкопластырным вытяжением, у 11 пострадавших выполнена закрытая репозиция с фиксацией конечности гипсовой лонгетой. При сотрясении головного мозга лечение переломов костей конечностей в принципе было таким же, как при изолированных переломах. Легкая черепномозговая травма не ограничивала выбор тактики хирургического лечения при повреждениях опорно-двигательного аппарата. При открытых переломах, чаще костей голени, фиксировали отломки двумя перекрестно введенными спицами Киршнера (или ЦИТО).

При ушибе головного мозга лечебная тактика определялась характером и локализацией повреждения, угрожающего жизни больного. У 12 детей были выполнены экстренные операции по поводу прогрессирующего сдавления головного мозга внутричерепной гематомой. Операции проводили на фоне продолжающейся борьбы с шоком и интенсивной комплексной терапии. Одновременно выполняли наименее травматичные операции на костях: открытую репозицию и фиксацию отломков спицами Киршнера или ЦИТО. При исключении необходимости операции на черепе в течение 1-2 ч с момента поступления пострадавшего накладывали скелетное вытяжение, аппарат Илизарова, осуществляли репозицию отломков с иммобилизацией гипсовой лонгетой, что являлось компонентом противошоковой терапии. После стабилизации гемодинамики и улучшения состояния больного при необходимости производили интрамедуллярный остеосинтез или фиксацию отломков спицами.

В целом оперативное лечение переломов проведено у 54 больных (табл. 1). У 29 детей операция выполнена в первые 7 дней, у 25 — на второй неделе после поступления. Остеосинтез погружными конструкциями, учитывая его высокую травматичность, производили только при отсутствии у больных воспалительных явлений местного и общего характера, во всех случаях в отсроченном порядке. Пяти больным с размозженными обширными ранами мягких тканей был наложен аппарат Илизарова: трем — на голень, одному — на плечо и одному — на бедро.

Табл. 1. Распределение больных по виду операций на костях

Результаты

Результаты лечения оценивались по трехбалльной системе: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

Хороший результат — жалоб нет, форма и функция конечности восстановлены полностью, рентгенологически определяется правильная ось кости, выраженная костная мозоль, в отдаленные сроки — полная перестройка с правильной осью кости; дальнейшего лечения не требуется.

Удовлетворительный результат — имеются жалобы на боли или неприятные ощущения в области перелома при физической нагрузке, ограничение амплитуды движений в суставах в пределах 15°, на рентгенограмме в отдаленные сроки определяется полная трансформация костной мозоли, нарушение оси кости под углом не более 10°; требуется лишь консервативное лечение, направленное на устранение контрактуры.

Неудовлетворительный результат — деформация конечности, ограничение амплитуды движений в суставах более 15°, рентгенологически выявляемая угловая деформация свыше 10°; требуется оперативное лечение деформации.

Результаты лечения в сроки от 1 года до 7 лет изучены у 94 больных. При интрамедуллярном и чрескожном остеосинтезе процент хороших результатов оказался самым высоким (табл. 2). Удельный вес удовлетворительных и неудовлетворительных результатов был наибольшим в группе больных, леченных скелетным вытяжением. Во всех 4 случаях неудовлетворительного результата лечения скелетным вытяжением (бедро) больные были оперированы. Что касается применения аппарата Илизарова, то здесь число наблюдений недостаточно для сопоставления с другими методами.

Табл. 2. Отдаленные результаты лечения переломов конечностей

Средняя продолжительность пребывания детей в стационаре при лечении скелетным вытяжением составляла 26,2 дня, тогда как при лечении методами остеосинтеза — 17,4 дня. Длительность фиксационного периода при скелетном вытяжении увеличивалась в среднем на 10,2 дня.

Заключение. Высокая репаративная активность костной ткани в детском возрасте, возможность самоисправления деформаций в процессе лечения традиционно определяют преимущественно консервативное ведение детей с переломами костей конечностей. Консервативные способы лечения являются наиболее простыми, доступными и атравматичными. Вместе с тем сложность медицинской и социальной реабилитации в условиях применения скелетного вытяжения, невозможность во многих случаях добиться анатомически правильного сопоставления отломков вызывают неудовлетворенность практических врачей этим методом при лечении больных с сочетанной травмой.

Оперативные методы — остеосинтез погружными конструкциями, чрескожный остеосинтез спицами Киршнера (чаще костей предплечья и плечевой кости) и внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова, по нашему мнению, позволяют производить фиксацию отломков без значительного ухудшения общего состояния пострадавших. Применение этих методов дает возможность рано активизировать больного и способствует быстрой консолидации отломков. Надежная ранняя стабилизация переломов благоприятно влияет на течение тяжелой черепно-мозговой травмы. Сокращаются сроки пребывания больного в стационаре и длительность периода фиксации.

Основными критериями при выборе метода фиксации перелома в раннем периоде сочетанной травмы являются общее состояние пострадавшего и травматичность предполагаемой операции. Вопрос о способе окончательной фиксации в каждом случае решается индивидуально, в зависимости от состояния больного, характера перелома и состояния кожных покровов. На ранних этапах мы чаще ограничиваемся гипсовой иммобилизацией, скелетным вытяжением.

About the authors

Y. M. Yakhyaev

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Makhachkala

G. A. Gadzhimirzaev

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Makhachkala

References

Supplementary files