Опыт лечения скелетной травмы, сочетающейся с черепно-мозговыми повреждениями, у детей
- Авторы: Яхьяев Я.М.1, Гаджимирзаев Г.А.1
-
Учреждения:
- Дагестанская государственная медицинская академия
- Выпуск: Том 10, № 4 (2003)
- Страницы: 84-85
- Раздел: Оригинальные исследования
- Статья получена: 20.10.2020
- Статья опубликована: 15.12.2003
- URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/48215
- DOI: https://doi.org/10.17816/vto200310484-85
- ID: 48215
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Проанализирован опыт лечения 125 детей с переломами костей конечностей в сочетании с черепно-мозговой травмой. У 71 (56,8%) больного переломы лечились консервативно (у 54 — скелетным вытяжением, у 6 — лейкопластырным вытяжением, у 11 — гипсовой повязкой),54 (43,2%) пострадавшим проведено оперативное лечение (25 — интрамедуллярный металлоостеосинтез,24 — фиксация отломков спицами,5 — вне- очаговый остеосинтез аппаратом Илизарова). Результаты лечения прослежены в сроки от 1 года до 7 лет. Выявлена более высокая эффективность остеосинтеза по сравнению со скелетным вытяжением. Тем не менее, по мнению авторов, на ранних этапах при крайне тяжелой черепно-мозговой травме целесообразно ограничить хирургическое лечение переломов, используя скелетное вытяжение и гипсовую иммобилизацию. Применение в показанных случаях раннего остеосинтеза позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре на 7,8 дня и продолжительность периода фиксации на 10,2 дня.
Ключевые слова
Полный текст
Проблема лечения детей с сочетанными повреждениями, включающими черепно-мозговую травму и травму опорно-двигательного аппарата, приобретает все большую актуальность [3, 6, 10, 11]. Диагностика сочетанной травмы требует применения современных высокоинформативных методов, так как нередко доминирующий травматический очаг в остром периоде вуалирует сопутствующие повреждения [2, 6-9]. Проявляется синдром «взаимного отягощения», когда тяжесть состояния больного превышает простую арифметическую сумму тяжести отдельных повреждений [5, 12]. Большинство пострадавших поступают в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с явлениями шока разной степени [13-15], что также затрудняет диагностику и требует дифференцированного подхода к выбору хирургической тактики и метода иммобилизации [14, 16, 17].
Материал и методы
Проведен анализ результатов лечения 125 детей с переломами крупных костей конечностей в сочетании с черепно-мозговой травмой, находившихся в клинике детской хирургии ДГМА на базе ДРКБ за последние 10 лет. Возраст пострадавших составлял от 1 года до 15 лет, преобладали дети в возрасте от 4 до 11 лет (88 человек — 70,4%). Мальчиков было 87 (69,6%), девочек — 38 (30,4%). Обстоятельства травмы: дорожно-транспортное происшествие — 84 (67,2%) случая, падение с высоты — 31 (24,8%), бытовая травма — 7 (5,6%), железнодорожная травма — 3 (2,4%). В состоянии травматического шока I степени поступили 45 (36%) пострадавших, II степени — 28 (22,4%), III степени — 17 (13,6%).
Подавляющее большинство больных были госпитализированы в первые 2 ч после травмы. У 92 (73,6%) детей диагностировано сотрясение головного мозга, у 33 (26,4%) — ушиб головного мозга разной степени тяжести.
Выявление доминирующего травматического повреждения при моносочетанной травме не представляет трудности. В большинстве случаев определяющей тяжесть состояния является черепно-мозговая травма. Используемый нами алгоритм диагностики и лечения сочетанных повреждений включает три периода.
Первый период — первичный осмотр больного в приемном покое или в реанимационном зале реаниматологом, хирургом, нейрохирургом, травматологом, анестезиологом, рентгенологом и по необходимости оториноларингологом и окулистом. Новокаиновые блокады. Предварительный диагноз ставится на основании результатов осмотра специалистов и данных обзорной рентгенографии черепа и костей скелета в двух проекциях, рентгенографии черепа в специальных укладках, эхоэнцефалографии, электроэнцефалографии, компьютерной томографии. Противошоковая, антибактериальная, дегидратационная, гормональная, гемостатическая, кардиотоническая и симптоматическая терапия начинается с момента поступления пострадавшего.
Второй период — повторный целенаправленный осмотр для уточнения характера черепно-мозговой травмы, по необходимости консультация специалистов. Оценка динамики сознания и результатов повторных обследований. При подтверждении диагноза внутричерепного кровотечения без промедления выполняется декомпрессивная трепанация черепа. Временная иммобилизация поврежденного сегмента опорно-двигательного аппарата гипсовой лонгетой или скелетным вытяжением осуществляется при крайней тяжести состояния больного. У детей со стабильными показателями одновременно с операцией на черепе выполняется остеосинтез переломов.
Третий период — отсроченные оперативные вмешательства на костях и окончательная фиксация перелома, восстановительное лечение.
Из 125 больных у 71 (56,8%) лечение переломов конечностей проведено консервативным методом: у 54 — скелетным вытяжением, у 6 — лейкопластырным вытяжением, у 11 пострадавших выполнена закрытая репозиция с фиксацией конечности гипсовой лонгетой. При сотрясении головного мозга лечение переломов костей конечностей в принципе было таким же, как при изолированных переломах. Легкая черепномозговая травма не ограничивала выбор тактики хирургического лечения при повреждениях опорно-двигательного аппарата. При открытых переломах, чаще костей голени, фиксировали отломки двумя перекрестно введенными спицами Киршнера (или ЦИТО).
При ушибе головного мозга лечебная тактика определялась характером и локализацией повреждения, угрожающего жизни больного. У 12 детей были выполнены экстренные операции по поводу прогрессирующего сдавления головного мозга внутричерепной гематомой. Операции проводили на фоне продолжающейся борьбы с шоком и интенсивной комплексной терапии. Одновременно выполняли наименее травматичные операции на костях: открытую репозицию и фиксацию отломков спицами Киршнера или ЦИТО. При исключении необходимости операции на черепе в течение 1-2 ч с момента поступления пострадавшего накладывали скелетное вытяжение, аппарат Илизарова, осуществляли репозицию отломков с иммобилизацией гипсовой лонгетой, что являлось компонентом противошоковой терапии. После стабилизации гемодинамики и улучшения состояния больного при необходимости производили интрамедуллярный остеосинтез или фиксацию отломков спицами.
В целом оперативное лечение переломов проведено у 54 больных (табл. 1). У 29 детей операция выполнена в первые 7 дней, у 25 — на второй неделе после поступления. Остеосинтез погружными конструкциями, учитывая его высокую травматичность, производили только при отсутствии у больных воспалительных явлений местного и общего характера, во всех случаях в отсроченном порядке. Пяти больным с размозженными обширными ранами мягких тканей был наложен аппарат Илизарова: трем — на голень, одному — на плечо и одному — на бедро.
Табл. 1. Распределение больных по виду операций на костях
Вид операции | Характер черепно-мозговой травмы | Всего больных | |
сотрясение головного мозга | ушиб головного мозга | ||
Чрескожная фиксация отломков спицами | 11 | 13 | 24 |
Интрамедуллярный остеосинтез стержнем | 10 | 15 | 25 |
Наложение аппарата Илизарова | 0 | 5 | 5 |
Результаты
Результаты лечения оценивались по трехбалльной системе: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.
Хороший результат — жалоб нет, форма и функция конечности восстановлены полностью, рентгенологически определяется правильная ось кости, выраженная костная мозоль, в отдаленные сроки — полная перестройка с правильной осью кости; дальнейшего лечения не требуется.
Удовлетворительный результат — имеются жалобы на боли или неприятные ощущения в области перелома при физической нагрузке, ограничение амплитуды движений в суставах в пределах 15°, на рентгенограмме в отдаленные сроки определяется полная трансформация костной мозоли, нарушение оси кости под углом не более 10°; требуется лишь консервативное лечение, направленное на устранение контрактуры.
Неудовлетворительный результат — деформация конечности, ограничение амплитуды движений в суставах более 15°, рентгенологически выявляемая угловая деформация свыше 10°; требуется оперативное лечение деформации.
Результаты лечения в сроки от 1 года до 7 лет изучены у 94 больных. При интрамедуллярном и чрескожном остеосинтезе процент хороших результатов оказался самым высоким (табл. 2). Удельный вес удовлетворительных и неудовлетворительных результатов был наибольшим в группе больных, леченных скелетным вытяжением. Во всех 4 случаях неудовлетворительного результата лечения скелетным вытяжением (бедро) больные были оперированы. Что касается применения аппарата Илизарова, то здесь число наблюдений недостаточно для сопоставления с другими методами.
Табл. 2. Отдаленные результаты лечения переломов конечностей
Метод лечения | Хороший | Удовлетворительный | Неудовлетворительный | |||
количество больных | ||||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
Интрамедуллярный остеосинтез | 16 | 84,2 | 3 | 15,8 | 0 | 0 |
Чрескожный остеосинтез | 19 | 86,4 | 2 | 9 | 1 | 4,6 |
Аппарат Илизарова | 3 | 60 | 1 | 20 | 1 | 20 |
Скелетное вытяжение | 36 | 75 | 8 | 16,6 | 4 | 8,4 |
Средняя продолжительность пребывания детей в стационаре при лечении скелетным вытяжением составляла 26,2 дня, тогда как при лечении методами остеосинтеза — 17,4 дня. Длительность фиксационного периода при скелетном вытяжении увеличивалась в среднем на 10,2 дня.
Заключение. Высокая репаративная активность костной ткани в детском возрасте, возможность самоисправления деформаций в процессе лечения традиционно определяют преимущественно консервативное ведение детей с переломами костей конечностей. Консервативные способы лечения являются наиболее простыми, доступными и атравматичными. Вместе с тем сложность медицинской и социальной реабилитации в условиях применения скелетного вытяжения, невозможность во многих случаях добиться анатомически правильного сопоставления отломков вызывают неудовлетворенность практических врачей этим методом при лечении больных с сочетанной травмой.
Оперативные методы — остеосинтез погружными конструкциями, чрескожный остеосинтез спицами Киршнера (чаще костей предплечья и плечевой кости) и внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова, по нашему мнению, позволяют производить фиксацию отломков без значительного ухудшения общего состояния пострадавших. Применение этих методов дает возможность рано активизировать больного и способствует быстрой консолидации отломков. Надежная ранняя стабилизация переломов благоприятно влияет на течение тяжелой черепно-мозговой травмы. Сокращаются сроки пребывания больного в стационаре и длительность периода фиксации.
Основными критериями при выборе метода фиксации перелома в раннем периоде сочетанной травмы являются общее состояние пострадавшего и травматичность предполагаемой операции. Вопрос о способе окончательной фиксации в каждом случае решается индивидуально, в зависимости от состояния больного, характера перелома и состояния кожных покровов. На ранних этапах мы чаще ограничиваемся гипсовой иммобилизацией, скелетным вытяжением.
Об авторах
Я. М. Яхьяев
Дагестанская государственная медицинская академия
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Махачкала
Г. А. Гаджимирзаев
Дагестанская государственная медицинская академия
Email: info@eco-vector.com
Россия, Махачкала
Список литературы
- Бецишор В.К. //Ортопед. травматол. — 1989. — N 9. — С. 66-68.
- Демьянов В.М., Абелева Г.М. //Вестн. хир. — 1990. — Т. 181, N 9. — С. 123-129.
- Иевлев В.С., Гугин Н.А., Серебренников А.И., Пушкарев Д.В. //Политравма у детей: Тезисы Всерос. симпозиума. — Самара,2001. — С. 37-38.
- Киселев В.П., Турчинский И.Ф., Рассовский С.В. и др. //Там же. — С. 50-51.
- Козырев С.А. //Сб. науч. трудов Ленинградского ин-та усовершенствования врачей. — Л.,1975. — Вып. 130. — С. 58-59.
- Кузнечихин Е.П. Множественная и сочетанная травма опорно-двигательного аппарата у детей: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М.,1988.
- Корж А.А., Осыпив Б.А., Иванов О.К. //Ортопед. травматол. — 1988. — N 7. — С. 1.
- Косоногое Л.Ф., Шаповалов Н.В., Родионов В.Н. и др. // Актуальные вопросы травматологии и заболеваний опорно-двигательного аппарата. — Воронеж,1996. — С. 9-11.
- Куксов В.Ф. //Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии. — Рига,1989. — С. 22.
- Кучанский С.П. Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма в остром периоде у детей: Дис.... канд. мед. наук. — М.,1980.
- Пушков А.А. Сочетанная травма. — Ростов-на-Дону,1998.
- Ревенко Т.А., Бабий В.Н. //Ортопед. травматол. — 1977. — N 5. — С. 67-70.
- Щеколова Н.Б., Белокрылов Н.М. //Политравма у детей: Тезисы Всерос. симпозиума. — Самара,2001. — С. 117-118.
- Rieger Н., Winde G., Brug Е., Senninger N. //Chirurg. — 1998. — Vol. 69, N 3. — P. 278-283.
- Richards M., Coulet J.A., Weiss J.A. //Clin. Orthop. — 1998. — N 355. — P. 191-200.
- Siguier T., Longlais J., Roureau P. //Rev. Chir. Orthop. — 1995. — Vol. 91, N 2. — P. 157-162.
- Wubben R.C. //Wis. Med. J. — 1996. — Vol. 95, N 10. — P. 702-704.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)