Bone autograft collapse. Clinical case of the complication and clinical case of the solutions to this problem

全文:

ВВЕДЕНИЕ

Костная аутопластика является одним из самых распространённых методов замещения полнослойных остеохондральных дефектов таранной кости [1]. Она зарекомендовала себя как широко воспроизводимая методика с хорошими и отличными результатами. Показаниями к применению костной аутопластики являются остеохондральный дефект площадью более 1 см², субхондральные кисты, а также повторные операции после изолированной стимуляции зоны остеохондрального дефекта. Методика костной аутопластики включает удаление поражённого хряща и субхондральной кости с последующей установкой в подготовленное ложе костного аутотрансплантата [2, 3]. Несмотря на распространённость и популярность костной аутопластики остеохондральных дефектов таранной кости, образование субхондральных кист является негативным эффектом, который может оказать влияние на долгосрочные результаты [4]. Субхондральные кисты после хондропластики могут быть связаны с особенностями имплантации костного аутотрансплантата, такими как длина трансплантата, особенность установки (контакт «донорская кость/таранная кость»), между костной тканью аутотрансплантата и таранной костью может образовываться щель, что под воздействием синовиальной жидкости приводит к последующему формированию субхондральных кист. При краткосрочных и среднесрочных наблюдениях данное осложнение протекает бессимптомно, однако не может оставаться без внимания [5]. Одним из ведущих факторов, влияющих на состоятельность костного аутотрансплантата и стабильность коллагеновой матрицы, является стабильность костного аутотрансплантата, которая достигается только с помощью его надёжной фиксации и достаточного press-fit эффекта. Нестабильный костный аутотрансплантат сопровождается болевым синдромом, нарушением опорной функции стопы и ограничением движений в голеностопном суставе. Данное осложнение встречается достаточно редко, однако имеет крайне негативные последствия, требующие последующих ревизионных операций.

В работе представлена модификация уже известной методики мозаичной аутохондропластики, позволяющая создать более надёжную фиксацию костного аутотрансплантата, что направлено на снижение риска формирования субхондральных кист и несостоятельности аутотрансплантата (патент РФ № RU2802399 «Способ мозаичной аутохондропластики полнослойных костно-хрящевых дефектов суставной поверхности таранной кости у пациентов с хондропатией и асептическим некрозом»).

Нами представлены клинический случай с несостоятельностью костного аутотрансплантата и клинический случай с применением модифицированной техники мозаичной костной аутохондропластики таранной кости.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

Клинический случай 1

Пациент А., 58 лет, имеющий ожирение, боли беспокоят с 2018 года, после подворота стопы, с 2021 года болевой синдром усилился, консервативная терапия без существенного положительного эффекта. По данным опросников, показатель AOFAS составил 59 баллов, FAAM — 66 баллов, VAS — 7 баллов.

 

Рис. 1. Пациент А., 58 лет, данные обследований перед операцией. МРТ голеностопного сустава (Т2-режим). Полнослойный остеохондральный дефект с зоной отёка костного мозга размерами 16,2 мм (продольно), 10,9 мм (поперечно), 11 мм (глубина).

Fig. 1. Patient A., 58 years old, before surgery. MRI of the ankle joint (T2 mode). A full-layered osteochondral defect, with a zone of bone marrow edema, measuring 16.2 mm (longitudinally), 10.9 mm (transversely), 11 mm (depth).

 

Пациент обследован рентгенологически, выполнено МРТ-исследование голеностопного сустава. По данным МРТ определялся остеохондральный дефект в латеральном отделе купола таранной кости (рис. 1), по поводу чего пациенту из латерального доступа выполнена мозаичная костная аутопластика с применением коллагеновой мембраны (рис. 2).

 

Рис. 2. Пациент А., 58 лет, рентгенологический контроль после выполнения хондропластики.

Fig. 2. Patient A., 58 years old, X-ray after chondroplasty.

 

Через 4 месяца после операции пациент стал отмечать усиление болевого синдрома. По данным КТ через 6 месяцев после операции определялась нестабильность костного аутотрансплантата (рис. 3).

 

Рис. 3. Пациент А., 58 лет, КТ-картина через 6 месяцев после операции. Определялись нестабильность костных столбиков, лизис вокруг костных аутотрансплантатов.

Fig. 3. Patient A., 58 years old, CT control 6 months after surgery. Bone grafts collaps, lysis around bone autografts was determined.

 

В связи с персистирующим болевым синдромом, снижением двигательной активности и отсутствием значительной положительной динамики по данным опросников в рамках ревизионной операции, направленной на купирование болевого синдрома, пациенту был выполнен артродез голеностопного сустава (рис. 4).

 

Рис. 4. Пациент А., 58 лет, рентгенограмма после артродеза голеностопного сустава.

Fig. 4. Patient A., 58 years old, X-ray after ankle fusion.

 

Через 8 месяцев после операции пациент отмечал положительную динамику, болевой синдром по шкале VAS с 7/10 уменьшился до 3/10, показатель AOFAS составил 74/100 баллов, FAAM — 70/84 баллов.

Учитывая нестабильность костного аутотрансплантата, нами предложен способ мозаичной хондропластики, позволяющий усилить фиксацию костного аутотранс-плантата.

Клинический случай 2

Пациент Б., 36 лет, отмечал рецидивирующие подвывихи в голеностопном суставе, болевой синдром в течение 6 месяцев, по данным МРТ — остеохондральный дефект таранной кости (рис. 5).

 

Рис. 5. Пациент Б., 36 лет, МРТ голеностопного сустава (Т2-режим). Полнослойный оформленный остеохондральный дефект с кистозной перестройкой и зоной отёка костного мозга размерами 19,4 мм (продольно), 13,1 мм (поперечно), 10,3 мм (глубина).

Fig. 5. Patient B., 36 years old, MRI of the ankle joint (T2 mode). A full-layered decorated osteochondral defect, with cystic rearrangement and a zone of bone marrow edema, measuring 19.4 mm (longitudinally), 13.1 mm (transversely), 10.3 mm (depth).

 

По данным опросников: VAS — 6/10 баллов, AOFAS — 55/100 баллов, FAAM — 44/84 баллов.

Пациенту выполнена модифицированная методика мозаичной хондропластики с провизорной фиксацией спицей и применением коллагеновой мембраны (патент РФ № RU2802399 «Способ мозаичной аутохондропластики полнослойных костно-хрящевых дефектов суставной поверхности таранной кости у пациентов с хондропатией и асептическим некрозом») (рис. 6).

 

Рис. 6. Пациент Б., 36 лет, этапы выполнения мозаичной аутохондропластики: a — интраоперационная картина костного аутотрансплантата, фиксированного спицей к таранной кости, b — интраоперационная картина перед установкой второго костного аутотрансплантата, c — интраоперационная картина после установки двух костных аутотрансплантатов.

Fig. 6. Patient B., 36 years old, stages of mosaic autochondroplasty: a — the impacted bone autograft is fixed with a k-wire to the underlying bone, b — intraoperative picture of the formed bed after removal of osteochondral defect, c — intraoperative picture after the impaction of two bone autografts and removal of a spoke.

 

Доступ к остеохондральному дефекту осуществлялся с помощью остеотомии медиальной лодыжки. Костным заборщиком под контролем электронно-оптического преобразователя удалена склерозированная, асептически изменённая ткань в пределах здоровой кости и хрящевой ткани. Далее из ската пяточной кости забирался структурный костный аутотрансплантат. Методом press-fit костный аутотрансплантат установлен в сформированное ложе таранной кости. Имплантированный костный аутотрансплантат фиксирован спицей к нижележащей таранной кости (рис. 6а). В нашем клиническом наблюдении для полного удаления изменённой хрящевой и костной ткани сформировано второе ложе для мозаичной имплантации костного аутотрансплантата (рис. 6b). В подготовленное ложе произведена имплантация костного аутотрансплантата (рис. 6с). После мозаичной имплантации костных аутотрансплантатов спица удалена, на костные аутотрансплантаты фиксирована коллагеновая мембрана с помощью фибринового геля с клеящей способностью. Медиальная лодыжка фиксирована двумя винтами, раны послойно ушиты.

 

Рис. 7. Пациент Б., 36 лет, результат лечения через 6 месяцев после операции. КТ-исследование: прослеживается пара структурированных аутотрансплантатов без признаков лизиса или нестабильности.

Fig. 7. Patient B., 36 years old, outcome 6 months after surgery. CT examination: 2 of structured autografts are traced, stable, without signs of lysis or instability.

 

Через 6 месяцев по данным КТ прослеживались два структурированных аутотрансплантата без признаков лизиса или нестабильности (рис. 7). По данным опросников показатель VAS составил 1/10 баллов, AOFAS — 90/100 баллов, FAAM — 83/84 баллов (рис. 8). Пациент вернулся к своему прежнему уровню двигательной активности.

 

Рис. 8. Пациент Б., 36 лет, данные клинического осмотра.

Fig. 8. Patient B., 36 years old, clinical examination data.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Популярность костной аутопластики обусловлена доступностью, воспроизводимостью и предсказуемостью, что нашло своё отражение в хороших среднесрочных результатах лечения пациентов с полнослойными остеохондральными дефектами таранной кости. Несмотря на широкую распространённость и популярность при лечении пациентов с крупными остеохондральными дефектами, методика костной аутопластики не лишена недостатков. Так, зарубежные коллеги отмечают хорошие и отличные долгосрочные результаты (47,7±32,68 месяца) у 797 пациентов (метаанализ 23 публикаций) со средним размером дефекта 135,5 мм². При анализе осложнений у 13 пациентов отмечались формирования субхондральных кист в месте проведения хондропластики [6]. I. Savage-Elliot и соавт. в своём исследовании особое внимание уделили оценке образования субхондральных кист. У 24 из 37 пациентов (64,8%) по данным МРТ определялось наличие кист в месте хондропластики при стандартной установке структурных костных аутотрансплантатов методом press-fit. Статистически значимой причиной появления кист являлся возраст пациентов; так, в старшей возрастной группе (средний возраст 42,7 года) данное осложнение встречалось чаще, чем у лиц более молодой возрастной группы (32,7 года) [4]. Y. Shimozono и соавт. проанализировали результаты лечения 500 пациентов с остеохондральными дефектами таранной кости. Осложнения встречались в 10,8% случаев, в частности болезненность донорского места, инфекционные осложнения, повреждение поверхностного малоберцового и икроножного нервов, передний таранно-большеберцовый импиджмент, отсутствие интеграции костного аутотрансплантата и зоны остеотомии [7]. В работе Р.С. Kreuz и соавт. отмечалось отсутствие интеграции костного аутотрансплантата у одного из 35 пациентов [8]. К.М. Feeney и соавт. проанализировали 23 работы и 797 пациентов и отметили нестабильность костного аутотрансплантата в 1,9% случаев [6]. Согласно консенсусу по восстановлению хрящевой ткани голеностопного сустава, составляющими успешной костной аутопластики таранной кости являются следующие критерии: восстановление конгруэнтности таранной кости, костный аутотрансплантат должен быть достаточной длины (оптимально — 12–15 мм), а также количество костных трансплантатов более двух может негативно сказываться на результатах. В случаях, когда костный дефект превышает размер одного костного трансплантата, целесообразно использование двух костных трансплантатов, имплантированных в форме полумесяца [1]. По нашему мнению, при использовании двух и более костных аутотрансплантатов в виде столбиков для лучшего восстановления однородного хрящевого покрытия таранной кости целесообразно покрытие костных аутотрансплантатов коллагеновой мембраной. Недостаточно плотная посадка костного аутотрансплантата является основной причиной образования субхондральных кист и нестабильности аутотрансплантатов [1]. Немаловажной составляющей успешной аутопластики является и уровень посадки аутотрансплантата: так, возвышение костного аутотрансплантата над поверхностью таранной кости на 1 мм усиливает давление на трансплантат на 675% при латерально расположенном дефекте и на 255% в медиально расположенном дефекте. Kock и соавт. определили, что длина костного аутотрансплантата 12–16 мм обеспечивает значительно лучшую стабильность, чем костный аутотрансплантат длиной 8 мм [9]. Для снижения риска данного осложнения мы имплантируем костный аутотрансплантат в один уровень с поверхностью таранной кости и используем провизорную фиксацию спицей костного аутотрансплантата (длина которого составляет 10–12 мм) к подлежащему губчатому слою таранной кости. Для лучшего восстановления хрящевой поверхности мы укладываем на костный аутотрансплантат коллагеновую мембрану, фиксированную фибриновым гелем с клеящей способностью. Провизорная фиксация спицей является доступным и воспроизводимым методом, позволяющим устанавливать костные столбики с нахлёстом до 50% без потери прочности press-fit фиксации. Также условием успешного результата, наряду с механической прочностью аутотрансплантатов, является улучшение регенеративной способности тканей посредством использования PRP (плазма, обогащённая тромбоцитами) [10]. Для предотвращения костной резорбции вокруг аутотрансплантата и оказания стабилизирующего влияния на остеоинтеграцию возможно применение антирезорбтивной терапии [11]. Также необходимо учитывать факторы риска со стороны пациента: его возраст, индекс массы тела, «целующиеся» остеохондральные поражения, наличие остеоартроза, деформации заднего отдела стопы, нестабильность голеностопного сустава. А ревизионными операциями при осложнениях являются повторная хондропластика, эндопротезирование и артродез голеностопного сустава [12].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Костная аутопластика является одним из самых воспроизводимых и эффективных методов восполнения остеохондральных дефектов таранной кости. Однако имплантация двух и более костных аутотрансплантатов может сопровождаться снижением прочности контакта «донорская кость/реципиентная окружающая кость», приводить к формированию кист и нестабильности аутотрансплантата. Ведущим критерием хорошего результата костной аутопластики является стабильность аутотрансплантата, которая достигается достаточной длиной трансплантата и прочностью фиксации. Предложенный способ провизорной фиксации костного аутотрансплантата спицей при мозаичной хондропластике является воспроизводимым, эффективным и малозатратным методом, позволяющим сохранять стабильность костного аутотрансплантата, его press-fit контакт с таранной костью при выполнении мозаичной костной аутопластики.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие. Авторы получили письменное согласие пациентов на публикацию их медицинских данных (22.12.2022).

ADDITIONAL INFO

Autor contribution. All authors confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (all authors have made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication).

Funding source. The authors state that there is no external funding when conducting the research and preparing the publication.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Consent for publication. The patients gave their written consent for publication of their medical data (December 22, 2022).

作者简介

Vitaliy Chebotarev

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

编辑信件的主要联系方式.
Email: chebotarew.vitaly@gmail.com
ORCID iD: 0009-0001-6483-3162

MD

俄罗斯联邦, 10 Priorov str., 127299 Moscow

Aleksandr Ochkurenko

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: cito-omo@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1078-9725
SPIN 代码: 8324-2383

MD, Dr. Sci. (Medicine), рrofessor

俄罗斯联邦, 10 Priorov str., 127299 Moscow

Gleb Korobushkin

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: kgleb@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9960-2911
SPIN 代码: 9715-1063

MD, Dr. Sci. (Medicine)

俄罗斯联邦, 10 Priorov str., 127299 Moscow

参考

补充文件