Growth patterns in children with cerebral palsy and the range of treatments provided: a cross-sectional study of data from five rehabilitation centers

全文:

ОБОСНОВАНИЕ

Изучение антропометрических показателей детской популяции, страдающей церебральным параличом (ДЦП), предполагает измерение антропометрических параметров и их сравнение со стандартами роста с учётом особенностей патологии. Данные исследования могут носить кросс-секционный характер, учитывая возраст и пол детей [1].

Для детей с ДЦП характерны задержка роста, низкие показатели веса в сравнении со здоровыми сверстниками. Отмечено, что чем тяжелее неврологическая степень поражения, тем выше отклонения от возрастной нормы [2, 3]. Кроме того, трудности с приёмом и усвоением пищи, низкая физическая активность, низкий уровень гормона роста могут служить причиной низких показателей антропометрических данных [4–6].

Существуют таблицы и графики, специфичные для развития детей с ДЦП (основанные на более чем 100 тыс. измерений у 25 545 детей с ДЦП в США) [7]. Исследования в Бразилии и Великобритании показали возможность использования этих данных для оценки и контроля развития детей с ДЦП в этих странах [8, 9].

Ввиду высокой воспроизводимости антропометрических исследований и предполагаемой релевантности данных [3, 7] является обоснованным проведение антропометрических исследований на базе нескольких реабилитационных медицинских учреждений одновременно, что способствует формированию широкой выборки.

Основой комплексного терапевтического подхода для лечения детей с ДЦП является комбинация физической терапии, контроля спастичности и ортопедического консервативного и хирургического сопровождения [10–13]. Включение нескольких центров, занимающихся ведением детей с ДЦП, позволяет оценить распространённость, доступность и частоту применения различных методов лечения в настоящее время в данной области медицинской активности.

Цель исследования — изучение паттернов роста детей с ДЦП в зависимости от степени нарушения глобальных моторных функций, возраста, пола; сравнение паттернов развития с опубликованными референтными данными детей с ДЦП; оценка спектра применяемого лечения и частоты выполнения его элементов у детей, проходящих лечение и наблюдение в реабилитационных центрах, принявших участие в исследовании.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Данное ретроспективное кросс-секционное исследование включает антропометрические данные (рост, вес и рассчитанный на их основе индекс массы тела (ИМТ)) у пациентов в возрасте 2–20 лет с подтверждённым диагнозом детского церебрального паралича [14, 15], наблюдавшихся в пяти реабилитационных центрах на протяжении 2023 года.

Условия проведения

Анализ и сбор данных проведены на базе нескольких центров, занимающихся ведением детей с ДЦП.

Продолжительность исследования

Исследование проведено в течение 2023 г.

Критерии соответствия

Помимо показателей роста и веса учитывались формы ДЦП (двусторонняя или односторонняя; спастическая, дискинетическая, атаксическая, смешанная), степень нарушения глобальных моторных функций GMFCS (Gross Motor Function Classification System [16]), питание — естественным путём или через зонд (гастростому). Во внимание принимались применяемые (или ранее проводимые) методы физической реабилитации, способы контроля спастичности, ортопедические консервативные и хирургические вмешательства.

Соответственно, в исследование не включались пациенты иного возраста, с другими диагнозами, а также лица, данные о которых не были полностью доступны для учёта либо проведение антропометрических исследований у которых не было полноценным.

Описание исследования

На основании антропометрических данных рассчитывали z-оценки относительно референтных данных [3], учитывая пол, возраст и уровень GMFCS.

В случае, если значения z-оценки были ≤0,17 SD, соответствие референтной популяции считалось отличным, от >0,17 до ≤0,33 SD — хорошим, а >0,67 SD — низким [17].

Во всех случаях измерений роста и веса использовались международные стандарты антропометрических исследований [18]. Когда рост в положении стоя не мог быть определён, прибегали к сегментарным измерениям [19].

Статистический анализ

Для статистической обработки данных применяли программу AtteStat 12.0.5. Нормальность распределения данных проверяли с помощью теста Колмогорова–Смирнова. Описательная статистика представлена либо средним значением и стандартным отклонением, либо медианой и межквартильным размахом.

Антропометрические данные (рост, вес, ИМТ) конвертировали в z-оценки, учитывая пол, возраст, GMFCS, для определения того, насколько далеко полученные варианты конкретного показателя отстоят от медианных значений референтной популяции. Z-оценка рассчитывалась по формуле [20]:

z-оценка = (полученное значение –

– медиана референтной популяции) /

/ z-оценка референтной популяции.

Двумерный анализ между z-оценками антропометрических данных был проведён при сравнении групп, различных по полу, возрасту (2–10 и 11–20 лет) и уровню GMFCS (I–III vs. IV–V), используя t-тест с принятием уровня значимости р ≤0,05.

Этическая экспертиза

Родители обследуемых, уполномоченные родственники или сотрудники социальных учреждений подтверждали согласие на проведение исследования и публикацию результатов без идентификации личности.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В общей сложности критериям включения соответствовали 178 человек. В табл. 1 представлены демографические данные выборки и распространённость форм ДЦП. Распределение по уровням GMFCS было следующим: 51 (28,7%) — GMFCS I–II, 45 (25,3%) — GMFCS III, 81 (45,5%) — GMFCS IV–V. При этом спастическая форма встречалась в 143 (88,3%) случаях, дистоническая — в 12 (12,4%), атаксическая — в 4 (2,2%), смешанная — в 19 (10,7%). Отметим практически пропорциональное представительство пациентов, способных к самостоятельному передвижению (GMFCS I–III), и лиц, которые вследствие тяжести неврологических расстройств не могут передвигаться даже со вспомогательными средствами опоры (GMFCS IV–V).

 

Таблица 1. Демографические данные, формы детского церебрального паралича

Table 1. Demographic data, forms of cerebral palsy

Показатель	GMFCS I–II	GMFCS III	GMFCS IV–V	Всего/в целом
Кол-во, n (%)	51 (28,7)	46 (25,8)	81 (45,5)	178
Пол, ж/м	17/34	18/28	33/48	178
Возраст (M±SD), лет	7,1±3,4	7,1±3,6	7,3±4,9	7,2±4,1
Кол-во по возрастным интервалам, n: 2–5 лет 6–10 лет 11–14 лет 15–20 лет	19 20 9 3	21 14 8 3	40 19 13 9	80 53 30 15
Топография, n: диплегия гемиплегия	31 20	44 2	80 1	156 22
Тип ДЦП, n: спастический дистония атаксический смешанный	47 0 1 3	41 1 1 3	55 11 2 13	143 12 4 19
Вес (медиана, первый и третий квартили), кг	24,1 (18÷31,5)	22,0 (15,1÷30,5)	17,4 (12,3÷25)	21 (14,6÷28,8)
ИМТ (медиана, первый и третий квартили)	16,2 (14,5÷17,4)	16,0 (14,7÷17,8)	14,1 (12,5÷16,3)	15,3 (13,6÷17,3)

Примечание. ДЦП — детский церебральный паралич, ИМТ — индекс массы тела.

Note. ДЦП — cerebral palsy, ИМТ — body mass index.

 

В табл. 2 представлены отклонения z-значений по росту, весу и ИМТ от референтных значений, вычисленных в зависимости от возраста и уровня GMFCS. Проведено исследование значимости различий между группами разного пола по признаку самостоятельности передвижения и возрастным интервалам 2–9 и 10–20 лет.

 

Таблица 2. Значения z-оценки (M±SD) по возрасту, весу, индексу массы тела

Table 2. Z-score values (M±SD) by age, weight, body mass index

Сравниваемые группы	z-оценка по росту	p	z-оценка по весу	p	z-оценка по ИМТ	p
Возраст 2–9 лет	0,71±0,53	0,523	0,06±0,89	0,151	-0,67±0,99	0,028
Возраст 10–20 лет	0,79±0,76		0,32±1,08		-0,29±0,97
Женщины	0,79±0,66	0,359	0,03±1,01	0,244	-0,84±1,13	0,008
Мужчины	0,70±0,59		0,21±0,95		-0,40±0,87
GMFCS I–III	0,75±0,58	0,691	0,32±0,83	0,008	-0,38±0,89	0,007
GMFCS IV–V	0,72±0,66		-0,07±1,08		-0,79±1,07

Примечание (здесь и в табл. 3). ИМТ — индекс массы тела. Жирным шрифтом выделены отличия от референтных значений.

Note (here and in Table 3). ИМТ — body mass index. The differences from the reference values are highlighted in bold.

 

Выявлено, что по z-показателю роста независимо от критериев возраста, пола и уровня неврологического поражения соответствие референтным данным является низким в сторону увеличения роста в нашей выборке. А вот соответствие референтным данным по весу было полным или хорошим во всех подгруппах. По z-показателю ИМТ наша выборка существенно отличалась от референтных данных в сторону уменьшения значений.

При сравнительном анализе выявлено значимое влияние пола, возрастного интервала и степени нарушения глобальных моторных функций на ИМТ. Кроме того, уровень GMFCS также статистически критичен для степени отклонения z-показателя веса.

Более детально оценить соответствие референтным показателям через вычисленные z-значения можно в табл. 3, которая демонстрирует, что преимущественно соответствие хорошего уровня обнаруживается для всех уровней GMFCS в возрастном интервале 10 лет и старше по показателям веса и ИМТ, в то время как по росту оценка отличается от референтных показателей в большую сторону.

 

Таблица 3. Варьирование рассчитанной z-оценки (относительно референтных показателей) в зависимости от возраста и уровня GMFCS

Table 3. Variation of the calculated z-score (relative to the reference indicators) depending on age and GMFCS level

z-оценка	GMFCS	Возрастные интервалы, лет
		2–5	6–9	10–14	15–20
По росту	I–II	0,84±0,69	0,8±0,43	0,52±0,39	0,18±0,17
	III	0,62±0,54	0,82±0,51	0,82±0,57	0,71±0,49
	IV–V	0,54±0,59	0,92±0,47	1,1±0,82	0,51±0,77
По весу	I–II	0,39±0,99	0,401±0,74	0,21±0,598	-0,06±1,17
	III	0,15±0,98	0,35±0,61	0,55±0,61	0,20±0,38
	IV–V	-0,43±0,93	0,24±0,82	0,12±0,48	-0,28±0,88
По ИМТ	I–II	-0,46±0,97	-0,39±0,96	-0,18±0,75	-1,05±0,88
	III	-0,49±1,05	-0,40±0,54	0,02±0,47	0,05±0,72
	IV–V	-1,06±1,09	-0,69±0,82	-0,07±0,93	-0,85±1,26

 

Среди применяемых методик лечения отмечается высокая частота использования ботулинотерапии для контроля за спастичностью. Тип применяемых ортопедических вспомогательных средств, его распределение логично соответствуют уровням использования тростей и ходунков для GMFCS III, а вертикализаторов — для GMFCS IV–V. В 47 случаях пациентам производилась многоуровневая одномоментная хирургия. Частота использования малоинвазивных методов явно меньше.

Представление о проводимом лечении, помимо физической терапии и эрготерапии, и о применении ортопедических вспомогательных средств и обеспеченности ими даёт табл. 4.

 

Таблица 4. Методы лечения и используемые ортопедические изделия

Table 4. Treatment methods and orthopedic products used

Показатель	GMFCS I–II	GMFCS III	GMFCS IV–V	Всего
Кол-во, n	51	46	81	178
Ортезные изделия: AFO (H)KAFO ортопедическая обувь корсет вертикализатор ходунки/трости	32 7 30 – – 2	21 7 36 1 16 44	35 16 53 3 52 21	88 30 119 4 68 67
Контроль спастичности: БТ СДР БаклП	32 2 –	26 6 –	46 4 1	104 12 1
Ортопедические вмешательства: этапное гипсование многоуровневая хирургия малоинвазивные операции	14 14 4	8 18 6	7 15 14	29 47 23

Примечание. AFO — аппарат для голеностопного сустава, (H)KAFO — аппарат «(бедро)-голень-стопа», БТ — ботулинотерапия, СДР — селективная дорсальная ризотомия, БаклП — баклофеновая помпа.

Note. AFO — ankle joint device, (H)KAFO — (hip)-shin-foot device, БТ — botulinum therapy, СДР — selective dorsal rhizotomy, БаклП — baclofen pump.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Одной из целей данного исследования являлось изучение роста детей (антропометрических параметров — рост, вес, ИМТ), наблюдаемых в пяти реабилитационных центрах Москвы, Черкесска и Тольятти, и сравнение показателей с референтными данными [3, 7], принимая во внимание возраст, пол и уровень GMFCS.

В исследовании антропометрических данных в Аргентине и Германии, проведённом M.L.M. Ruiz Brunner и соавт. [20], показано, что дети с ДЦП в обеих странах ниже ростом и имеют меньший вес, чем их сверстники без неврологических заболеваний, при том, что по мере усугубления уровня GMFCS разница со здоровой популяцией нарастает. Другие исследования также выявили, что дети с ДЦП имеют иные паттерны роста, где влияние уровня GMFCS является значимым [7–9]. В исследованиях когорт детей с ДЦП в сравнении с национальными базами данных нормального развития детей было сделано заключение о необходимости применения антропометрических данных, специфичных для детей с ДЦП, для оценки их развития [21].

Такие адаптированные базы данных, учитывающие специфичность роста и развития организма на фоне данной патологии, созданы в США [3, 7]. Таблицы и графики роста референтной популяции детей с ДЦП использовались в исследованиях популяций пациентов детского возраста с церебральным параличом в Великобритании и были признаны релевантными [9].

Однако в исследованиях и C.M. Wright с соавт. [9], и M.L.M. Ruiz Brunner с соавт. [20] отмечается несоответствие между популяциями детей с ДЦП по параметру роста (рост в исследованных когортах был существенно выше) в сравнении с североамериканской выборкой. В то же время существенных различий по z-оценке веса и ИМТ не было выявлено.

В нашем исследовании также отмечаются более высокие показатели роста (колебание средних значений z-оценки от 0,7 до 0,79) независимо от возраста, пола и уровня GMFCS при сопоставлении с предлагаемыми референтными данными.

Следует отметить, что данные для формирования базы антропометрических данных детей с ДЦП в США формировались на основе медицинской документации, без верифицирования, поэтому авторы рекомендуют учитывать этот факт при использовании графиков роста детей с ДЦП [7].

Объяснением того, что во всех подгруппах GMFCS z-оценка по росту была существенно выше, может быть тот факт, что данные для графиков роста в США собирались достаточно давно, и в настоящее время дети с ДЦП растут активнее, в том числе благодаря улучшению неонатальной помощи и разработке адаптированных продуктов и питательных смесей.

При планировании исследования и изучении роста детей требуется учитывать и многофакторное влияние эпигенетических факторов: социоэкономического статуса населения, питания, окружающей среды, проблем здоровья [22, 23]. В исследованиях O. Niere и соавт. [24] было показано влияние уровня образования родителей и психологической депривации на линейный рост ребёнка.

Мы полагаем, что последующие исследования позволят выяснить влияние улучшенного раннего питания на антропометрические параметры детей с ДЦП. Кроме того, очевиден факт, что требуется создание актуальных национальных графиков роста (антропометрических данных) детей с ДЦП в зависимости от уровня поражения, причём данные должны быть собраны в строгих стандартизированных условиях.

Другие результаты нашего исследования интересно интерпретировать в плане изучения распределения степени тяжести неврологических расстройств через встречаемость уровней GMFCS. В странах Евросоюза пропорция между этими подгруппами остаётся примерно одинаковой: 65%–15%–20%, в то время как в странах с ограниченным или несистематическим доступом к медицинской помощи, включая реабилитационную, эта пропорция смещается в сторону тяжёлых нарушений двигательных функций: 25%–60%–15% [21, 25–29]. В нашей работе пропорция между уровнями I–II:III:IV–V составляла 29:26:45, что отражает очевидное смещение в сторону тяжёлых форм церебрального паралича. Однако объяснением скорее является преимущественное обращение за медицинской помощью при более тяжёлых формах заболевания, чем истинное распределение форм ДЦП во всей популяции.

Причинами сложностей организации и осуществления комплексного подхода к лечению детей со спастическими формами ДЦП, помимо ограниченной доступности медицинской помощи, являются недостаточная информированность семей и медицинских работников о методах лечения с высокой доказательной базой, поздняя диагностика заболевания [11, 25, 30]. B.A. Al-Jabri и соавт. [28] показали, что первым шагом на пути преодоления недостатков системы оказания помощи детям с ДЦП является создание национальных регистров пациентов с ДЦП, учитывающих тяжесть заболевания, возможные причины его возникновения и позволяющих планировать медицинскую помощь в различных регионах страны.

Что касается комплексности лечения, отметим, что ведение детей с ДЦП основано на направлениях физической реабилитации, контроля спастичности и профилактики ортопедических осложнений [12, 13, 29]. Комплексность терапии предполагает развитие двигательных навыков и выносливости, которые должны сохраняться длительное время, на протяжении всей жизни [11, 12, 31]. Спектр применяемых методов лечения и реабилитации, дифференцированное применение ортопедических изделий, широкое использование ботулинотерапии характеризуют ситуацию в исследуемой нами когорте скорее как достаточную.

Косвенным доказательством достаточности и системности проводимой терапии, ботулинотерапии, физической реабилитации и консервативного ортопедического лечения является сравнительно невысокий процент в данной выборке пациентов, которым выполнялось оперативное лечение по поводу ортопедических осложнений ДЦП, — 39,3%. Известно, что своевременное и регулярное применение препаратов ботулинического токсина в сочетании с физической терапией позволило снизить частоту выполнения оперативных ортопедических вмешательств в Российской Федерации до 47% [32].

Ограничения исследования

Мы принимаем недостатки проведённого исследования, заключающиеся в том, что анализ результатов требует ещё большей детализации. Проспективные исследования требуются для оценки результатов проводимого лечения, а не только для констатации перечня применяемых методов. Для изучения динамики антропометрических параметров роста детей с ДЦП необходимы исследования широкого круга пациентов, а не только лиц, посещающих реабилитационные учреждения. Наконец, в данное исследование вошёл лишь один ребёнок с зондовым питанием, хотя частота встречаемости детей с ДЦП, получающих вспомогательное питание, выше.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В исследуемой группе пациентов выявлено существенное превышение показателей роста относительно ранее предложенных североамериканскими исследователями референтных антропометрических данных для детей с ДЦП. В нашей когорте повышение показателя роста не зависело от возраста, пола и уровня GMFCS. С другой стороны, соответствие показателей веса и ИМТ было близким к референтным графикам. Для точного контроля за развитием детей с ДЦП требуются создание собственной национальной базы антропометрических данных, расчёт графиков и процентилей развития. Стратегия будущих исследований должна быть направлена и на создание региональных регистров пациентов с ДЦП, необходимых для проведения многофакторного анализа с учётом эпигенетических факторов.

В данной выборке пациентов, наблюдаемых в реабилитационных центрах, спектр и выбор проводимых методов лечения можно считать вполне удовлетворительными — частота выполнения ортопедических операций по поводу вторичных ортопедических осложнений составляет около 40% случаев.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Вклад авторов. Все авторы одобрили финальную версию перед публикацией, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

Благодарности. Авторы выражают благодарность канд. мед. наук Ольге Андреевне Клочковой, Дмитрию Игоревичу Охапкину, Наталье Владимировне Попковой и сообществу «Когнитрон» за помощь в подготовке публикации и мотивацию к выполнению исследования.

ADDITIONAL INFO

Author contribution. All authors have approved the final version before publication and have also agreed to be responsible for all aspects of the work, ensuring that issues relating to the accuracy and integrity of any part of it are properly addressed and resolved.

Funding sources. No funding.

Disclosure of interests. The authors declare that they have no competing interests.

Provenance and peer-review. This paper was submitted to the journal on an initiative basis and reviewed according to the usual procedure. Two external reviewers, a member of the editorial board and the scientific editor of the publication participated in the review.

Acknowledgments. The authors would like to thank Olga Andreyevna Klochkova (Cand. Sci. (Medicine)), Dmitry Igorevich Ohapkin, Natalia Vladimirovna Popkova and the Cognitron community for their help in preparing the publication and motivation to perform the study.

作者简介

Akhmed Tomov

Priorov National Medical Research Center for Traumatology and Orthopedics

编辑信件的主要联系方式.
Email: doc0645@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-2981-7722
SPIN 代码: 2949-6153

MD, MD, Cand. Sci. (Medicine)

俄罗斯联邦, 10 Priorova str., 127299 Moscow

Artem Babaitsev

Orthopaedic Clinic “ORTO-Prostranstvo”

Email: yetik530mnm@gmail.com

MD

俄罗斯联邦, Moscow

Maria Kadyrova

Togliatti City Children’s Hospital № 1; Orthopaedic Centre “First Ray”

Email: kadirof-m@live.ru

MD

俄罗斯联邦, Togliatti; Togliatti

Viktor Larkin

Togliatti City Children’s Hospital № 1; Orthopaedic Centre “First Ray”

Email: v.larkin63@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0003-9058-4029
俄罗斯联邦, Togliatti; Togliatti

Yanis Lepshokov

Rehabilitation Centre “Physio Kids”

Email: yanis_0990@mail.ru

MD

俄罗斯联邦, Cherkessk

Aleksandr Ryabokon

Orthopaedic Cabinet “Way to Dream”

Email: ryabokon9995@gmail.com

MD

俄罗斯联邦, Moscow

Vahtang Prokhorov

Centre of Adaptive Physical Culture for Persons with Physical Disabilities

Email: dcp.centr@yandex.ru

MD

俄罗斯联邦, Moscow

Dmitrii Popkov

Priorov National Medical Research Center for Traumatology and Orthopedics; Orthopaedic Clinic “ORTO-Prostranstvo”; National Medical Research Centre of Traumatology and Orthopaedics named after Academician G.A. Ilizarov

Email: dpopkov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8996-867X
SPIN 代码: 6387-0545

MD, Dr. Sci. (Medicine), professor of the Russian Academy of Sciences

俄罗斯联邦, 10 Priorova str., 127299 Moscow; Moscow; Kurgan

参考

补充文件