Method for minimally invasive multiple tunnelization of the femoral head in case of its aseptic necrosis

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) — это тяжёлое заболевание, которое часто затрагивает людей молодого и среднего возраста (20–50 лет) и составляет до 4,7% в структуре дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава. На поздней стадии оно, как правило, приводит к разрушению головки бедренной кости и функциональной недостаточности тазобедренного сустава в целом из-за нарушения кровоснабжения и низкой способности кости к ремоделированию [1].

Клиническая картина на ранних стадиях АНГБК чаще протекает бессимптомно, хотя у пациентов может развиться боль в паховой области, которая способна иррадиировать в коленный сустав или ипсилатеральную ягодицу. При физикальном обследовании у больных обычно отмечаются ограничение амплитуды движений в тазобедренном суставе и болевой синдром при принудительной внутренней ротации. Доступные современные методы диагностики включают рентгенографию, сцинтиграфию, функциональную оценку кости, компьютерную томографию, гистологические исследования и магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая наиболее широко используется многими клиницистами [2]. При этом ранние признаки остеонекроза могут быть выявлены только на МРТ, которая даёт возможность наиболее точно определить стадию патологического процесса, оценить распространённость очага поражения, структурные изменения костного мозга, наличие жидкости в суставе, состояние суставного хряща и других мягких тканей тазобедренного сустава [3]. МРТ с контрастированием выявляет замедление перфузии контрастного вещества в зоне некроза [4].

С позиции физиопатологии в основе патогенеза лежит ишемия субхондральной кости головки бедренной кости за счёт изменения васкуляризации мелких кровеносных сосудов, кровоснабжающих переднюю и верхнюю части головки бедренной кости [5]. Патологические процессы в начале заболевания характеризуются дефектом кровеносных сосудов, питающих тазобедренный сустав по типу нарушенного притока, или оттока, или смешанного варианта в сочетании с коагулопатией и воздействием неблагоприятных факторов — травмы, переохлаждения, алкоголя, никотина, аутоиммунных процессов, гормонотерапии и др. В силу указанных причин развивается стойкое повышение внутрикостного давления в проксимальном отделе бедренной кости, замедляется кровоток и, как следствие, развивается ишемия её головки [6].

В 2013 году Е.А. Назаров провёл клинико-экспериментальное исследование, при котором у больных с клинической картиной АНГБК на этапе инструментального обследования измеряли внутрикостное давление (ВКД) больших вертелов и изучали внутрикостную контрастную флебографию (ВКФ). Исследование ВКД аппаратом Вальдмана показало его повышение в 2–2,5 раза с поражённой стороны при норме 100–120 мм водяного столба, что свидетельствовало о нарушении венозного оттока из проксимального отдела бедренной кости и, как следствие, об ухудшении кровообращения в губчатой кости. Внутрикостную контрастную флебографию проводили после измерения ВКД через те же иглы, делали серию рентгенограмм через 1, 10 и 15 минут. На флебограммах с поражённой стороны определялись следующие патологические изменения: аваскулярная головка и шейка бедренной кости (контраст отсутствует), варикозно расширенные вены проксимального отдела, задержка эвакуации контрастного вещества из проксимального отдела и диафизарный рефлюкс (отток контрастного вещества по венам костномозгового канала) [7]. Таким образом, результаты этого исследования подтвердили наличие при АНГБК нарушений кровообращения в губчатой кости головки бедра — повышенного внутрикостного кровяного давления, нарушения венозного оттока и застойных явлений.

Нарушенное кровообращение в определённой области головки бедренной кости приводит к трофическим расстройствам, нарушению функции клеток крови, стволовых и костных клеток, необходимых для ремоделирования кости. Стволовые клетки являются мультипотентными, могут дифференцироваться до различных мезодермальных линий, таких как кардиоциты, миоциты, нейроциты, хондроциты, адипоциты и остеобласты. При этом между адипоцитами и остеобластами существует баланс, при нарушении которого в сторону преобладания адипоцитов происходит повышение внутрикостного давления, утяжеляются другие патологические стимулы, результатом чего может стать остеонекроз [8, 9].

Гистологически очаг поражения головки бедренной кости на ранних стадиях АНГБК характеризуется исчезновением остеоцитов из костных балок, появлением остеокластов и остеобластов, наличием гипертрофированных жировых клеток, что приводит к сосудистому коллапсу. Затем развивается резорбция костных балок — некроз. Некоторое время субхондральная костная пластинка, прилежащая к очагу поражения, сохраняет свою форму, но по мере резорбции костной ткани уменьшается и её опороспособность. После разрушения субхондральной костной пластинки форма головки теряет свою сферичность, и это является качественным переходом от ранних стадий развития болезни к поздним [10, 11].

Разработанные различные органосохраняющие хирургические методы лечения можно разделить на три группы: декомпрессионные (туннелизация), костно-пластические (свободная неваскуляризированная остеопластика, реваскуляризированная остеопластика на питающей мышечной ножке и др.), комбинированные, с применением клеточных технологий или без них. Имеется достаточно большое количество публикаций, посвящённых результатам оперативного лечения АНГБК в отдалённые сроки. Однако эффективность органосохраняющих операций, применённых после потери конгруэнтности сустава, оказалась низкой, и в последующем предложенные методики при лечении поздних стадий заболевания не получили широкого распространения. При этом операции, выполненные на ранних стадиях развития болезни, показали обнадёживающие результаты, но единого мнения по поводу выбора лучшего метода лечения пока нет [12]. Поэтому поиск новых оригинальных органосохраняющих технологий при лечении данной категории больных является актуальным.

Чтобы минимизировать риски в подтрохантерной и шеечной области от многократного сверления, авторами предложен способ лечения асептического некроза головки бедренной кости (патент RU 2 816 180 C1, заявка № 2023117697 от 05.07.2023 г.), заключающийся в туннелизации проксимального отдела бедренной кости канюлированным сверлом по спице-маркёру в зону поражения части головки, остеопластике образованного туннеля, введении аутоплазмы, обогащённой тромбоцитами (PRP). При этом сверление осуществляют таким образом, чтобы формируемые туннели проходили через здоровую костную ткань в очаг поражения, не травмируя целостность субхондральной пластинки.

Для упрощения техники операции было разработано и изготовлено устройство для эксцентричной внутриочаговой туннелизации головки бедренной кости. Его схематическое изображение представлено на рис. 1, 2.

 

Рис. 1. Схематическое изображение инструмента для эксцентричной внутриочаговой туннелизации головки бедренной кости: а — вид сбоку, b — вид ручки направителя снизу. 1 — канюлированный цилиндрический направитель с внешним диаметром 7 мм, длиной 250 мм, с эксцентрически расположенным в нём канюлированным каналом для спицы диаметром 1,8 мм, с выходным отверстием на краю направителя в его дистальной части под углом 15 градусов к оси направителя; 2 — ручка направителя; 3 — отверстие канала для спицы 1,8 мм, направление которого соответствует оси направителя, располагается эксцентрично.

Fig. 1. Schematic representation of the instrument for eccentric intrafocal tunnelling of the femoral head: a — lateral view, b — view of the guide handle from below. 1 — cannulated cylindrical guidewire with an external diameter of 7 mm, length 250 mm, with an eccentrically located cannulated channel for a spoke with a diameter of 1.8 mm, with an exit hole at the edge of the guidewire in its distal part at an angle of 15 degrees to the axis of the guidewire; 2 — handle of the guidewire; 3 — hole of the channel for a spoke with a diameter of 1.8 mm, the direction of which corresponds to the axis of the guidewire, located eccentrically.

 

Рис. 2. Фотография инструмента для эксцентричной внутриочаговой туннелизации головки бедренной кости.

Fig. 2. Photograph of the instrument for eccentric intrafocal tunnelling of the femoral head.

 

Способ применения инструмента

Рабочую часть инструмента вводили в предварительно сформированный канюлированным сверлом (d=7 мм) канал в субтрохантерной области по направлению к очагу поражения через шейку в головку бедренной кости под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Диаметр канала соответствовал диаметру направителя — 7 мм. После того как дистальный край направителя доходил до патологического очага головки, направитель позиционировали в необходимом направлении, а в его отверстие вводили спицу для формирования туннелей в очаге поражения. Высверливали туннели на нужную глубину, далее путём ротации направителя изменяли направление сверления, а при смещении направителя по оси изменялась площадь сверления. По этому же канюлированному направителю в сформированные туннели вводили аутоплазму, обогащённую тромбоцитами с клеточными факторами роста, приготовленную заблаговременно, затем заполняли канал костной тканью, ранее удалённой из сверла-коронки. Таким образом осуществляли стимулирование репарации аутологичными факторами роста (тромбоцитарный фактор роста (PDGF), фактор роста фибробластов (FGF), трансформирующий фактор роста (TGF-β1), инсулиноподобный фактор роста (IGF-1), факторы роста сосудов и эндотелия (VEGF, VGF), цитокины (IL-1, IL-6, TNF-α) и т.д.). Есть данные, что PDGF, FGF, TGF-β1, IGF-l способны стимулировать пролиферацию, миграцию и дифференцировку по остеогенному пути мезенхимальных стволовых клеток, стимулировать рост остеобластов и синтез ими межклеточного матрикса. Также известно, что TGF-β1 способен подавлять активность остеокластов, предотвращая резорбцию новообразованной кости [13].

В 76 исследованиях, проведённых in vitro, были представлены доказательства полезности клеточных технологий, как отдельно, так и в сочетании с другими биоматериалами, для лечения костной ткани. Пролиферация, дифференцировка и минерализация костных клеток связаны с факторами роста, что приводит к изменениям важнейших маркёров метаболизма и поведения костных клеток [14]. Применение клеточных технологий в области очага поражения индуцирует ангиогенез и остеогенез, ингибирует воспалительные реакции, предотвращает апоптоз и стимулирует дифференцировку мезенхимальных стволовых клеток [15].

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациентка М., 43 лет, обратилась с жалобами на периодические боли и ограничение движений в левом тазобедренном суставе, периодическую хромоту, усиление боли при ходьбе. Болевой синдром по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) оценивался в 6 баллов в покое, а при движении — в 7 баллов. Выполнены МР-томограмма и классические рентгенограммы левого тазобедренного сустава.

По результатам проведённого МРТ-исследования (рис. 3) выявлена нечётко отграниченная зона понижения интенсивности МР-сигнала в режиме подавления сигнала жировой ткани, располагающаяся близко к поверхности суставного хряща в верхнем сегменте головки с наличием симптома «двойной линии», центрально-выпуклая и занимающая около 20% её объёма.

 

Рис. 3. МРТ тазобедренного сустава во фронтальной (а) и аксиальной (b) плоскостях, по два среза с интервалом 5 мм в зоне максимального диаметра головки бедренной кости.

Fig. 3. MRI of the hip joint in the frontal (a) and axial (b) dimensions, two slices at 5 mm intervals in the area of the maximum diameter of the femoral head.

 

При предоперационном планировании с учётом результатов МРТ-исследования определили локализацию, форму, объём зоны поражения и отёка костной ткани головки бедра.

Диагноз: асептический некроз головки левой бедренной кости II стадии по классификации ARCO.

Пациентке выполнена операция — малоинвазивная внутриочаговая многоканальная туннелизация очага поражения головки бедренной кости по разработанной технологии, с введением в полученные туннели аутоплазмы, обогащённой факторами роста.

Под контролем электронно-оптического преобразователя провели спицу-маркёр 1,5 мм (рис. 4) из вертельной области через шейку по направлению к центру поражения костной ткани головки бедренной кости.

 

Рис. 4. Этапы операции под контролем электронно-оптического преобразователя: a — фронтальная, b — аксиальная проекция.

Fig. 4. Stages of the operation under the control of the electron-optical transducer: a — frontal, b — axial projection.

 

По спице-маркёру выполнили высверливание канала сверлом-коронкой диаметром 7 мм (рис. 5).

 

Рис. 5. Этапы операции под контролем электронно-оптического преобразователя: аксиальная проекция.

Fig. 5. Stages of the operation under the control of the electron-optical transducer: axial projection.

 

Контроль ЭОП позволяет точно позиционировать сверло-коронку по проводнику. Из сверла-коронки удалили костную ткань и сохранили её для завершающего этапа операции. Затем в сформированный канал ввели направитель диаметром 7 мм для спиц Киршнера 1,5 и 1,8 мм.

Далее осуществили позиционирование среза выходного отверстия на глубину, необходимую для эффективной, атравматичной туннелизации зоны очага поражения костной ткани. Спицами Киршнера 1,5 мм (рис. 6 a, b, g, h) и 1,8 мм (рис. 6 c, d, e, f) произвели множественную туннелизацию очага поражения, туннели проходили веерообразно, не доходя до субхондральной пластины. Количество тоннелей — 8, их число зависит от объёма и субхондральной площади очага поражения. Каждый последующий туннель проходил в новую зону очага поражения с учётом его формы и расположения.

 

Рис. 6. Этапы операции под контролем электронно-оптического преобразователя множественной внутриочаговой туннелизации очага поражения спицами разного диаметра: a, b, c, d — фронтальная, e, f, g, h — аксиальная проекция.

Fig. 6. Stages of the operation under the control of the electron-optical converter of multiple intrafocal tunnelling of the lesion with spokes of different diameters: a, b, c, d — frontal, e, f, g, h — axial projection.

 

Контроль с помощью ЭОП позволяет точно позиционировать направление проведения спицы Киршнера. Затем, после удаления спицы, при помощи аппарата отрицательного давления по установленному направителю из очага поражения аспирировали образовавшееся содержимое до появления венозной крови. И по этому же канюлированному направителю в туннель ввели аутоплазму, обогащённую тромбоцитами с клеточными факторами роста, приготовленную заблаговременно, и заполнили канал костной тканью, ранее удалённой из сверла-коронки. Послеоперационная рана после удаления направителя была ушита.

В послеоперационном периоде пациентка на третьи сутки отметила уменьшение болевого синдрома, определявшего симптомокомплекс заболевания. Проводили активную лечебную гимнастику, медикаментозно-спазмолитическую и анальгетическую терапию, применяли средства реологического действия до выписки из стационара (четвёртые сутки), антикоагулянты в течение двух месяцев. После выписки реабилитационные мероприятия продолжили, пациентка амбулаторно получала физиотерапевтическое лечение, занятия лечебной физкультурой, медикаментозную терапию, ходила с дозированной опорой на оперированную конечность. Ещё через два месяца после операции больная была повторно госпитализирована для проведения второго этапа реабилитационного лечения. При осмотре пациентка ходила с полной нагрузкой на оперированную конечность, амплитуда движений в тазобедренном суставе полная, болевые ощущения практически отсутствуют: при движении — 3 и в покое — 2 балла по ВАШ.

При выполнении МРТ-контроля (рис. 7) отмечена положительная динамика: показатель объёма поражения головки снизился до 9%, в шейке и головке бедренной кости определяются каналы туннелизации. Форма головки сохранена — без импрессии, наблюдаются признаки уменьшения отёка.

 

Рис. 7. МРТ-контроль через два месяца во фронтальной (a) и аксиальной (b) плоскостях, по два среза с интервалом 5 мм в зоне максимального диаметра головки бедренной кости.

Fig. 7. MRI follow-up after two months in the frontal (a) and axial (b) planes, two slices at 5 mm intervals in the area of maximum diameter of the femoral head.

 

По данным МРТ-исследования через 12 месяцев (рис. 8) показатель объёма поражения головки составил уже 5% при сохранении её формы, прогрессирования процессов деструкции хряща и субхондральной кости не отмечено. Наблюдается неравномерная перестройка костной ткани в субхондральной зоне в верхнем сегменте головки. В шейке бедренной кости определяется неполная перестройка костной ткани канала туннелизации диаметром 7 мм.

 

Рис. 8. МРТ-контроль через 12 месяцев во фронтальной (a) и аксиальной (b) плоскостях, по два среза с интервалом 5 мм в зоне максимального диаметра головки бедренной кости.

Fig. 8. MRI follow-up after 12 months in the frontal (a) and axial (b) planes, two slices at 5 mm intervals in the area of maximum femoral head diameter.

 

Пациентке рекомендовано ежегодное наблюдение у ортопеда с контролем МРТ.

ОБСУЖДЕНИЕ

Ввиду значимости нарушения микроциркуляции (сосудистый фактор) в патогенезе АНГБК методы лечения начальных стадий заболевания направлены на её улучшение. Но при этом нередко возникают некоторые проблемы: длительность и низкая эффективность сосудистой терапии до получения клинического эффекта, а также стремительный переход заболевания в следующую стадию — импресcионный перелом. За счёт так называемого «золотого коридора», длительность которого обеспечивается сохранением суставного хряща интактным, функция тазобедренного сустава может не страдать даже на поздних стадиях заболевания, что создаёт видимость благополучия — период, когда возможно воздействовать на сосудистые факторы патогенеза. При АНГБК этот период может составлять от 5 месяцев до 1–2 лет [16].

Декомпрессионные методы органосохраняющих операций благодаря своей относительной простоте применяются достаточно широко, они имеют достаточно хорошие отдалённые клинические результаты, позволяют снизить внутрикостное давление и восстановить кровоток за короткий период госпитализации. Ранние методики проводились подтрохантерным доступом с одноканальным сверлением большого диаметра — от 8 до 11 мм, а методики последних лет предусматривают сверление путём множественной туннелизации диаметром от 2,5 до 3,5 мм [17]. Это связано с исследованиями по изучению ослабления костной ткани шейки и вертельной области сверлением крупного диаметра, когда появлялись послеоперационный риск перелома и структурная нестабильность тазобедренного сустава. Предложено лечение раннего остеонекроза (Ficat–Arlet) I стадии с небольшим поражением методикой многократного сверления для того, чтобы снизить эти риски. Этот метод использует несколько небольших отверстий малого диаметра (3,2 мм), в отличие от традиционной техники. Проведённые исследования по расчёту сверлений показали, что небольшие отверстия после множественной декомпрессии обеспечивали меньший риск перелома кости по сравнению с однократным сверлением крупным диаметром [18].

Однако с таким выводом трудно согласиться, так как суммарный объём выработанной здоровой костной ткани при многократном сверлении больше, чем при однократном, даже сверлом большого диаметра. Объём выработанной костной ткани можно определить путём подсчёта объёма цилиндра по формуле:

V=π×r²×h.

Можно подсчитать потерю костной ткани при однократном сверлении, к примеру, сверлом диаметром 3,2 мм на глубину 10 см. Известные величины: π — константа, приблизительно равная 3,14; радиус сверла r — 0,16 см; глубина сверления h — 10 см. Объём выработанной костной ткани при однократном сверлении будет равен:

V=3,14×0,16² см×10 см=0,8 см².

Однако при множественной туннелизации диаметром 3,2 мм, например, из 8 сверлений на одинаковую глубину суммарный объём выработанной здоровой костной ткани будет равен 6,4 см². Аналогичный подсчёт при однократном сверлении сверлом большого диаметра (7 мм) на ту же глубину будет следующим:

V=3,14×0,35² см×10 см=3,85 см².

Также результаты одного из клинических наблюдений показали, что техника множественного сверления формировала риски разрушения бедренной кости из-за ослабления кости вокруг входных отверстий в подтрохантерной и шеечной области бедренной кости. W.S. Song и соавт. предложили технику множественного сверления, позволяющую уменьшить количество входных отверстий в два раза путём перекрывающихся отверстий. Использовалось многократное сверление диаметром 3,5 мм с 2–8 входными отверстиями и увеличенным количеством каналов в головку бедренной кости в количестве от 4 до 16 в зависимости от размера поражения. Результаты клинического наблюдения показали, что операция многократного сверления с небольшими поражениями у 15 пациентов из 26 прошла успешно, без осложнений и повторных операций в течение 5 лет [19].

Влияние количества туннелей и места входа отверстий, используемых в методе многократного сверления, на напряжённо-деформированное состояние бедренной кости исследовано J.Y. Bae и соавт. методом конечных элементов. Изготовлены различные трёхмерные модели тазобедренного сустава человека с множественным сверлением, полученные из тазобедренного сустава трупа. Техника анализа оценивала главные напряжения и основные деформации в губчатой и кортикальной кости. Были рассчитаны различные модели и оценены изменения напряжения костной ткани в зависимости от количества сверлений и расположения входных отверстий (рис. 9).

 

Рис. 9. Схематическое изображение моделей туннелизации проксимального отдела бедренной кости с множественным сверлением: a — шесть туннелизаций через три отверстия, b — десять туннелизаций через пять отверстий, с — четырнадцать туннелизаций через семь отверстий.

Fig. 9. Schematic representation of proximal femoral tunnelling patterns with multiple drillings: a — six tunnelling through three holes, b — ten tunnelling through five holes, c — fourteen tunnelling through seven holes.

 

Через каждое отверстие в субтрохантерной области выполнялось два сверления диаметром 3,2 мм в разные стороны некротической области. Таким образом, из 3, 5 и 7 входных отверстий в субтрохантерной области осуществляли 6 (см. рис. 9a), 10 (см. рис. 9b) и 14 (см. рис. 9с) каналов сверления соответственно. Результаты подтвердили, что предложенное количество сверлений по данному методу при остеонекрозе головки бедренной кости является стабильным методом операции, не превышающим предел прочности и деформации губчатой и кортикальной кости для всех случаев многократного сверления [20].

Однако данное исследование не учитывает варианты стрессовых нагрузок на шейку и головку бедренной кости с наличием такого количества сверлений у живого человека, при этом не рассчитаны риски перелома в период от момента операции до ремоделирования костной ткани.

Разработанная и применённая нами у больных с ранними стадиями АНГБК методика позволила на фоне сохранения прочностных характеристик вертельной области, шейки и головки бедренной кости снизить внутрикостное давление, уменьшить локальные микроциркуляторные, трофические расстройства костных клеток и риск её коллапса. Избыточное внутрикостное давление снижалось за счёт декомпрессии, выполненной путём малоинвазивной одноканальной туннелизации диаметром 7 мм и множественной внутриочаговой многоплоскостной туннелизации диаметром 1,5–1,8 мм. Сформированные туннели малого диаметра создают условия для восстановления кровотока в очаге поражения, уменьшаются локальные трофические расстройства за счёт улучшения микроциркуляции в связи с облегчением притока крови.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение разработанного способа лечения асептического некроза головки бедренной кости позволило снизить внутрикостное давление за счёт дренирования зоны её поражения, по этой же причине облегчается микроциркуляция и улучшается трофика в головке бедренной кости. Аутоплазма, обогащённая тромбоцитами и клеточными факторами роста, является жидкой средой и при введении в головку бедренной кости по направителю распределяется в доступных участках сформированных каналов туннелизации посредством заполнения собой свободного пространства за пределами направителя.

Представленная методика может оказывать усиленный эффект на регенерацию кости очага поражения при низком риске осложнений и относительно простом производственном процессе у больных с АНГБК ранних стадий.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Вклад авторов. Все авторы одобрили финальную версию перед публикацией, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, данные).

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие пациента на публикацию персональных данных в научном журнале, включая его электронную версию (дата подписания — 10.05.2024). Объём публикуемых данных с пациентом согласован.

Доступ к данным. Доступ к данным, полученным в настоящем исследовании, закрыт по причине конфиденциальности (наличия в базе данных сведений, на основании которых могут быть идентифицированы участники исследования, и отсутствия их согласия на распространение этих сведений).

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFO

Author contribution. All authors have approved the final version before publication and have also agreed to be responsible for all aspects of the work, ensuring that issues relating to the accuracy and integrity of any part of it are properly addressed and resolved.

Funding sources. No funding.

Disclosure of interests. The authors declare that they have no competing interests.

Statement of originality. The authors did not use previously published information (text, data) to create this paper.

Consent for publication. The authors received written informed voluntary consent from the patient to publish personal data in a scientific journal, including its electronic version (date of signing May 10, 2024). The scope of published data was agreed with the patient.

Data availability statement. Access to the data obtained in this study is closed due to confidentiality (the presence in the database of information on the basis of which the study participants can be identified and the lack of their consent to the dissemination of this information).

Provenance and peer-review. This paper was submitted to the journal on an initiative basis and reviewed according to the usual procedure. Two external reviewers, a member of the editorial board and the scientific editor of the publication participated in the review.

About the authors

Iurii V. Parakhin

Semashko Railroad Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: parachinyuri@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-2591-0949
SPIN-code: 2524-0855

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, 21 Stavropolskaya str., build. 1, 109386 Moscow

Mikhail V. Parshikov

Russian University of Medicine

Email: parshikovmikhail@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4201-4577
SPIN-code: 5838-4366

MD, Dr. Sci. (Medicine), professor

Russian Federation, Moscow

Vladimir V. Guryev

Russian University of Medicine

Email: drguriev@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-0842-5739
SPIN-code: 8987-2622

MD, Dr. Sci. (Medicine), professor

Russian Federation, Moscow

Nikolai V. Jarigin

Russian University of Medicine

Email: jarigin_nv@rosunimed.ru
ORCID iD: 0000-0003-4322-6985
SPIN-code: 3258-4436

MD, Dr. Sci. (Medicine), corresponding Member of RAS

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files