Treatment of post-traumatic instability of the shoulder joint in athletes: literature review

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Вопрос о лечении посттравматической нестабильности плечевого сустава у спортсменов на сегодняшний день остаётся весьма актуальным, поскольку эта проблема встречается как в спорте высших достижений, так и среди лиц, активно занимающихся физической культурой. Плечевой сустав обладает большой функциональной значимостью у спортсменов силовых единоборств (борьба, самбо, бокс, смешанные виды единоборств и т.д.) ввиду наличия постоянного контакта. Во время тренировочного процесса и спаррингов выполняются болевые приёмы, в частности на верхнюю конечность, что приводит к травматизации плечевого сустава. Также в группе риска — спортсмены командных видов спорта, таких как баскетбол, волейбол, гимнастика и лёгкая атлетика (метание молота, копья, диска, ядра). У лиц, занимающихся этими видами спорта, происходит многократное повторение стереотипных движений верхней конечности, также у них часто отмечается игровое положение рук над головой, что увеличивает риск травмы в области плечевого сустава [1–4]. В 2018 году А.А. Богданов и Т.С. Гуревич провели сравнительный анализ частоты встречаемости травм плеча в зависимости от вида спорта. По результатам проведённого исследования авторы установили, что в дзюдо и боевом самбо травма плечевого сустава составляет 61,8%, а в гандболе и баскетболе — 45,5% [5]. В 2016 году А.С. Ясюкевич и соавт. провели исследование, где сравнили частоту встречаемости травм плечевого сустава у спортсменов в зависимости от возраста и уровня спортивных достижений. В 43% случаев травмам подвергались атлеты в возрасте 18–25 лет. Это связано в первую очередь с тем, что при переходе из юношеской во взрослую категорию увеличивается нагрузка во время тренировок. У юных спортсменов с первым разрядом и кандидатов в мастера спорта повреждения составляли 39 и 29% соответственно. В сравнении с мастерами спорта международного класса, у которых травмы встречаются всего в 5,1% случаев, в молодой возрастной категории повышенный травматизм, как сообщают исследователи, связан с тем, что юноши зачастую нерационально выстраивают тренировочный процесс, стараясь показать максимальные результаты в короткие сроки [6].

По данным Всемирной организации здравоохранения, травмы в области плечевого сустава в среднем составляют 17,2 случая на 100 тысяч населения, что зачастую приводит к утрате трудоспособности, резкому снижению физических возможностей, инвалидизации населения, а у спортсменов — к преждевременному завершению профессиональной карьеры. По данным исследований российских учёных и оперирующих хирургов, спортивный травматизм в различных видах спорта составляет до 6,9% случаев от всего травматизма в России. На травмы верхнего плечевого пояса приходится 34,2% случаев, а в отношении спортивного травматизма чаще остальных выявляются передние и передненижние вывихи головки плечевой кости. Травматический вывих составляет порядка 58,7% от всех травм в области плечевого сустава. По данным многочисленных исследований, 89,8% пациентов с вывихами головки плечевой кости составляют спортсмены до 35 лет, как профессионалы, так и любители. Профессиональные спортсмены, несмотря на полученные вывихи головки плечевой кости, способны выдерживать прежний уровень физических нагрузок. Избыточная нагрузка на повреждённые анатомические структуры плечевого сустава влечёт за собой повреждения смежных структур, что значительно повышает риск развития повторного вывиха. При возникновении хронической нестабильности плечевого сустава у спортсменов увеличивается объём оперативного вмешательства, а также длительность курса лечебно-восстановительного лечения.

В современных источниках литературы на сегодняшний день имеется множество сведений о несвоевременном и неэффективном оказании специализированной помощи. Среди причин неверного оказания помощи пациентам с посттравматической нестабильностью можно выделить несвоевременно установленный диагноз, позднее обращение к профильному специалисту, а также неверно выбранную тактику лечения. Зачастую пациенты попадают в лечебное учреждение, где отсутствуют специалисты, способные оказать качественную и комплексную медицинскую помощь. В литературе о выборе тактики лечения пациентов с посттравматической нестабильностью плечевого сустава описаны случаи, когда при необходимости хирургического лечения используются консервативные методики. Совокупность вышеуказанных факторов приводит к прогрессированию вторичных дегенеративных дистрофических изменений, развитию плексопатии, а также снижению функциональных и физических показателей в послеоперационном периоде.

Таким образом, спортивный травматизм в области плечевого сустава является актуальной проблемой как в спорте высших достижений, так и среди любителей. Посттравматическая нестабильность плечевого сустава у спортсменов при неправильном оказании помощи приводит к раннему завершению профессиональной карьеры на пике спортивных возможностей, развитию уже имеющейся патологии плечевого сустава, а также к росту инвалидизации среди лиц, ведущих активный образ жизни.

МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА ИСТОЧНИКОВ

Систематический обзор литературы о терапии посттравматической нестабильности плечевого сустава у спортсменов включает источники, посвящённые клинике, методам диагностики и лечению данной патологии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Биомеханические аспекты плечевого сустава

Биомеханическая составляющая плечевого сустава активно исследуется на протяжении последних нескольких лет, поскольку он обладает высокой степенью свободы в сравнении с другими крупными суставами. Максимальный контакт суставных поверхностей головки плечевой кости и впадины лопатки в процентном соотношении составляет 25% при любом положении верхней конечности [1]. В исследованиях L.J. Soslowsky и соавт. было выявлено, что головка плечевой кости по размерам больше, чем суставная впадина гленоида, и при различных положениях верхней конечности они разобщаются в среднем на 2 мм [2, 3]. В связи с этим плечевой сустав обладает как механическими, так и динамическими стабилизаторами.

Среди механических стабилизаторов выделяют капсулу сустава, которая содержит в своём составе разнонаправленное прохождение волокон, однако с анатомической точки зрения в исследованиях R.E. Debski и соавт. [7] было установлено, что толщина капсулы весьма низкая, поэтому в переднем отделе содержатся плече-лопаточные, а также клювовидно-плечевые связки, являющиеся механическими стабилизаторами. Плече-лопаточные и клювовидно-плечевые связки содержат коллагеновые волокна, которые, согласно исследованию D.M. Malicky и соавт., подвергаются растяжению до 7%, предотвращая избыточную трансляцию головки плечевой кости относительно суставной впадины лопатки в момент движения верхней конечности [8]. Клювовидно-плечевая и верхняя плече-лопаточная связки являются стабилизаторами плечевого сустава в верхнем отделе, исключая избыточное движение головки плечевой кости вверх, а также ограничивают наружную ротацию плечевого сустава. A.C. Burkart и соавт. в своём исследовании показали, что переднюю стабильность обеспечивает средняя плече-лопаточная связка, которая наиболее активно включается в период отведения от 45 до 55° [7]. Передненижнюю нестабильность обеспечивает нижний плече-лопаточный связочный аппарат, состоящий из трёх отдельных частей — верхней, промежуточной и нижней связок. Анатомически нижний комплекс является наиболее утолщённым в сравнении с верхними и средними плече-лопаточными связками. В работе Steinbeck и соавт. было установлено, что в 72% случаев капсула в нижнем отделе плечевого сустава на 21% толще и представляет собой «натянутый гамак», препятствующий нижней нестабильности головки плечевой кости [9, 10].

Суставная губа лопатки представляет собой фиброзно-хрящевой комплекс, который располагается по окружности суставной поверхности лопатки. Хрящевая губа увеличивает глубину суставной поверхности лопатки в переднезаднем направлении до 5,0 мм, а в верхне-нижнем — порядка 9,0 мм, что повышает стабильность плечевого сустава на 50% [11, 12]. В исследованиях Д. Купера и соавт. было установлено, что хрящевая губа лопатки имеет наиболее плотное прикрепление с 10 до 2 часов и с 3 до 6 часов. Превалирование коллагеновых волокон суставной губы в верхнем и переднем отделах связано с тем, что в верхнем отделе суставной губы берёт начало сухожилие длинной головки бицепса плеча. В верхнем отделе суставной поверхности лопатки с 10 до 2 часов часто встречается SLAP-повреждение (Superior Labrum Anterior Posterior), которое характерно для силовых видов спорта (бокс, смешанные единоборства и т.д.) [13–15]. Большое количество коллагена также отмечается в передненижнем отделе сустава, поскольку наиболее часто встречаемой нестабильностью плечевого сустава является передненижняя (94,1% случаев).

Стабильность плечевого сустава обеспечивается работой не только пассивных стабилизаторов, но и активных, к которым относятся мышцы. Баланс мышц вращательной манжеты генерирует натяжение сухожилий, отвечающих за стабильность плечевого сустава. Ротаторная манжета включает сухожилия надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышцы, а также сухожилие длинной головки бицепса. Рассматривая стабильность плечевого сустава в различных плоскостях, необходимо учитывать, что он имеет 6 степеней свободы, в отношении которых верхняя конечность способна совершать движения. Возможность плечевого сустава совершать движения в нескольких плоскостях (фронтальная — сгибание и разгибание, сагиттальная — отведение и приведение, вертикальная — вращение внутрь и наружу, а при переходе из одной плоскости в другую осуществляется круговое движение) даёт ему высокие функциональные возможности, однако большая амплитуда движений значительно повышает риск травматического вывиха, особенно у спортсменов [16–19].

Стабильность плечевого сустава в переднем отделе обеспечивает сухожилие подлопаточной мышцы, а также сокращение передней порции дельтовидной мышцы, препятствующее избыточному смещению головки кпереди [20–22]. Сухожилие подлопаточной мышцы снижает избыточную нагрузку в момент отведения верхней конечности, тем самым препятствуя излишнему движению головки плечевой кости. В задних отделах роль активного стабилизатора берут на себя подостная и малая грудная мышцы, выступая защитным барьером, который обеспечивает стабильность в задних отделах. Относительно вертикальной плоскости стабилизаторами служат сухожилия длинной головки бицепса и надостной мышцы, предотвращая верхне-нижнее смещение головки плечевой кости относительно суставной впадины лопатки. Особенностью ротаторной манжеты плечевого сустава является то, что у каждой группы мышц, отвечающих за переднюю, заднюю или вертикальную стабильность, существуют антагонисты, которые уравновешивают друг друга в момент мышечного сокращения [23–25]. Активная работа вращательной манжеты и сухожилия длинной головки бицепса снижает избыточную нагрузку на связочный аппарат, что может способствовать их избыточному растяжению, а впоследствии — снижению эластичности. Синхронная работа динамических стабилизаторов обеспечивает плотное прижатие и центрацию головки плечевой кости к суставной впадине лопатки [26–31].

Область плечевого сустава содержит большое количество инкапсулированных нервных окончаний. В работах Вангнесса и Стейнбека сообщается о наличии рецепторов Гольджи, а также телец Руффини, Пачини, Мейснера, Меркеля и свободных нервных окончаний в области плече-лопаточных связок и в верхнем и нижнем полюсах хрящевой губы лопатки [32, 33]. Проприорецепторы плечевого сустава выполняют сенсорную функцию, тем самым обеспечивая формирование ответа на внешние раздражители. Они обеспечивают обратную связь относительно длины мышц, их напряжения, ориентации, скорости и силы сокращения. Наличие механорецепторов в полости сустава вызывает контролируемое сокращение мышечных волокон и натяжение сухожилий до 25%, предотвращая избыточную нагрузку динамических стабилизаторов [34–37].

Ещё одним немаловажным стабилизатором плечевого сустава является отрицательное давление, создаваемое синовиальной жидкостью. Во-первых, за счёт перемещения суставной жидкости из синовиальной полости поддерживается отрицательное давление в полости сустава. Во-вторых, синовиальная жидкость, состоящая из мукопротеина и гиалуроновой кислоты, имеет более низкое осмотическое давление в сравнении с синовиальной оболочкой, в результате чего в полости плечевого сустава присутствует отрицательный градиент давления, который обеспечивает дополнительную стабильность. Также замкнутое пространство полости сустава и разная плотность гиалинового хряща гленоида совместно с суставной губой создают эффект вакуума [11, 12].

Виды посттравматической нестабильности плечевого сустава у спортсменов

Среди различных видов посттравматической нестабильности плечевого сустава у спортсменов, по данным многочисленных исследований, в 59,7% встречаются передние и передненижние вывихи головки плечевой кости при контактных видах спорта (борьба, хоккей, баскетбол и т.д.) [38]. В основе патогенеза посттравматического вывиха лежит повреждение капсульно-связочных структур плечевого сустава, в результате которого происходит разобщение головки плечевой кости и суставной впадины лопатки [39–41].

В зависимости от смещения головки плечевой кости относительно суставной впадины лопатки выделяют:

• передние вывихи плеча (встречаются в 72,5% случаев):

• подклювовидные;
• внутриклювовидные;
• подключичные;

• нижние вывихи плеча (1,8% случаев);
• задние вывихи плеча (4,1% случаев):

• подакромиальные;
• подостные;

• комбинированные (89,9% случаев).

Наиболее часто встречаются передние и передненижние вывихи головки плечевой кости, которые возникают при падении на вытянутую руку, а также при избыточной наружной ротации с отведением, что часто наблюдается у спортсменов, особенно силовых видов спорта (борьба, боевое самбо, смешанные единоборства, хоккей и т.д.), и спортсменов, у которых преобладает игровое положение рук над головой. Согласно данным современных литературных источников, в 92,8% случаев травматический вывих плечевого сустава сопровождается повреждением хрящевой губы лопатки, которая представляет собой фиброзно-хрящевое образование, стабилизирующее головку плечевого сустава и увеличивающее площадь контакта головки плечевой кости и суставной впадины лопатки до 50% [10, 42, 43].

Посттравматический вывих головки плечевого сустава может повлечь за собой патологические повреждения смежных структур, как мягкотканных, так и костных. Среди мягкотканных патологий чаще остальных встречается повреждение суставной губы (повреждение Банкарта), следствием которого является растяжение капсульно-связочного комплекса в передних отделах плечевого сустава. До 5% случаев повреждений Банкарта сопровождается авульсионным повреждением верхней плече-лопаточной связки (повреждение HAGL (humeral avulsion of the glenohumeral ligament)). Среди повреждений с костным дефектом выделяют костные повреждения Банкарта и Хилла–Сакса, которые встречаются в 28,7 и 91,2% случаев соответственно. Передненижний вывих головки плечевой кости характеризуется её движением вперёд и вниз [44, 45]. В результате этого возможен травматический отрыв суставной губы с костным фрагментом, создающий эффект бордюра для головки плечевой кости. Также передненижний вывих влечёт за собой соударение задне-наружного отдела головки плечевой кости с передним краем суставной поверхности лопатки, и, как следствие, возможен импрессионный перелом головки плечевой кости (повреждение Хилла–Сакса). В 2011 году J.M. Snyder ввёл понятие гленоидной дорожки (glenoid track). Понятие glenoid track позволяет описать механизм возникновения рецидивирующего вывиха головки плечевой кости при наличии повреждения Хилла–Сакса. Авторы выделяли два типа гленоидной дорожки: первый — «on-track» (головка плечевой кости не выходит за пределы суставной поверхности лопатки), и второй — «off-track» (головка смещается за пределы суставной поверхности, и сустав становится нестабильным) [46, 47]. Задние вывихи головки плечевой кости встречаются в 4,1% случаев при прямом воздействии травмирующего агента, в результате смещение головки может произойти под акромион или подостную ямку [7, 27, 30, 34, 43, 48]. Смещение головки плечевой кости в заднем направлении влечёт за собой повреждение мягкотканных структур (реверсивное повреждение Банкарта) в интервале от 7 до 9 часов, также сюда необходимо отнести повреждение Кима и тотальный отрыв заднего капсульно-связочного комплекса (повреждение по типу POLPSA). Повреждение хрящевой губы в заднем отделе по типу Кима заключается в неполном отрыве суставной губы от края гленоида и может быть выражено в виде утолщённого участка задней губы, тем самым увеличивая ретроверсию суставной поверхности лопатки. При рецидивирующей задней нестабильности до 50% случаев встречается дефект костной ткани головки плечевой кости передне-медиального отдела (обратное повреждение Хилла–Сакса) [27, 49, 50].

В связи со сложной анатомией плечевого сустава в некоторых случаях в момент вывиха головки плечевой кости происходит повреждение невральных структур, в частности подмышечного нерва. В исследовании M.W. Payne и соавт. у пациентов с посттравматической нестабильностью плечевого сустава была выполнена электромиография, и в 5,2% случаев установлена невропатия подмышечного нерва. Данная сопутствующая патология плечевого сустава характерна для лиц старше 55 лет, страдающих остеопорозом, и проявляется онемением и слабостью верхней конечности [51].

Современные методики лечения посттравматической патологии плечевого сустава

На современном этапе многие авторы сходятся во мнении, что использование консервативных методов в лечении посттравматической патологии у спортсменов малоэффективно и в большей степени показано при первичном вывихе плечевого сустава. Для достижения успеха консервативное лечение должно быть неразделимо связано с качественным лечебно-восстановительным курсом реабилитации, направленным на увеличение амплитуды движений, укрепление активных стабилизаторов и восстановление проприоцептивной чувствительности в плечевом суставе. С учётом вида спорта атлетам назначается индивидуальный курс восстановительного лечения, дополнительно применяются специальные ортопедические ортезы, предотвращающие избыточную подвижность в суставе на момент реабилитации. При повреждении хрящевой губы в переднем отделе используется повязка Дезо, фиксирующая верхнюю конечность в положении приведения и сгибания под углом 90 градусов [52, 53]. Травма суставной губы в задних отделах предполагает использование отводящего ортопедического ортеза, который снижает риск вывиха головки плечевой кости. В современных источниках литературы имеются сведения, что частота рецидива вывиха головки плечевой кости в первый год достигает 88,7% при консервативном лечении. Проспективное исследование 252 пациентов C.M. Robinson и соавт. показало, что при использовании консервативной тактики лечения при посттравматической нестабильности плечевого сустава в течение двухлетнего наблюдения в 86,7% случаев отмечался рецидив [30]. Группу повышенного риска составляют молодые пациенты до 25 лет, активно занимающиеся спортом, которые в большей степени подвержены риску рецидива. По данным многочисленных исследований, в особую группу риска входят спортсмены силовых единоборств (бокс, самбо, борьба и т.д.), поскольку у них происходит постоянный контакт во время тренировочного процесса, а также сборов и соревнований. Сисель Пуж и соавт. (2021) провели сравнительное исследование лиц с посттравматической нестабильностью плечевого сустава: первую группу составили пациенты, которым было проведено хирургическое лечение, во второй группе использовались консервативные методики лечения. В течение двух лет при неоперативном лечении частота рецидива составила 70% в сравнении с 10% при хирургической тактике лечения. Возвращение к прежнему уровню физических возможностей при использовании консервативных методов лечения отмечалось лишь у 43,1% [18, 30, 54]. Более 50% пациентов после неоперативного лечения завершили свою профессиональную карьеру или начали тренерскую деятельность. Применение нехирургических методик в лечении посттравматических повреждений плечевого сустава рекомендовано при незначительных дефектах либо частичных разрывах сухожилий, мышц и связок, образующих ротаторную манжету плечевого сустава [31].

На сегодняшний день существует два лагеря в отношении лечения посттравматической нестабильности плечевого сустава у спортсменов. Одни специалисты считают, что при отсутствии противопоказаний рекомендовано хирургическое лечение. Однако в современных реалиях большое количество пациентов, получивших травму плечевого сустава, совсем не обращаются к профильным специалистам или делают это несвоевременно, что приводит к прогрессированию патологии, возникновению рецидивирующей нестабильности плеча, хроническому болевому синдрому и прогрессированию деформирующего артроза. Поздняя диагностика и верификация диагноза увеличивают объём хирургического вмешательства и значительно увеличивают курс лечебно-восстановительного лечения [19, 55].

Противоположное мнение имеют специалисты, которые считают, что при первом эпизоде нестабильности головки плечевого сустава необходимо хирургическое лечение. Аргументируется это в первую очередь быстрым восстановлением и возвращением к прежнему уровню физических возможностей. Известно большое количество хирургических методик лечения посттравматической патологии открытым способом. Большинство молодых хирургов отдают предпочтение артроскопической хирургии, поскольку значительно увеличилось количество операторов, обладающих хирургической артроскопической техникой [31, 36, 40, 56]. За последние 10–15 лет артроскопия превратилась из диагностической методики в полноценный способ хирургического лечения. В первую очередь при использовании артроскопии уменьшается время оперативного вмешательства в сравнении с открытыми методиками, отмечаются менее выраженные ограничение движений и болевой синдром в области плечевого сустава, а также минимальный косметический дефект. В связи с этим артроскопия стала отдельной субспециальностью в травматологии и ортопедии и набирает популярность среди хирургов-ортопедов [18, 31, 57].

Использование артроскопических методов лечения у пациентов, активно занимающихся спортом, особенно у профессиональных спортсменов, возвращает их к прежнему уровню физических возможностей за более короткий промежуток времени. Ранняя комплексная диагностика и правильная тактика лечения позволяют добиться того же уровня физических возможностей с минимальным риском осложнений [30, 42, 55, 58, 59].

Одним из первопроходцев в области артроскопии плечевого сустава был L. Johnson, который описал множество хирургических техник с использованием скоб и трансоссальных швов, а также артроскопические доступы в области плечевого сустава. В дальнейшем исследователи начали сообщать об осложнениях в послеоперационном периоде, таких как нестабильность фиксаторов, выраженный болевой синдром, поломки металлоконструкций [5, 56]. В результате этого R.B. Caspari и соавт. разработали новую методику трансоссального шва, которая заключалась в декортикации передненижнего отдела суставной впадины лопатки и прошивании нижней плече-лопаточной связки шовным материалом, после чего спицами формировались каналы в теле лопаточной кости, которые имели выход в области подостной ямки, и шовный материал завязывался. Однако в связи со сложностью методики и высоким процентом рецидивов (40,8% случаев) от неё отказались [5]. После этого были разработаны и широко внедрены в артроскопическую хирургию фиксаторы якорного типа, которые отлично себя зарекомендовали и используются по сегодняшний день.

На современном этапе представлены различные фиксаторы якорного типа: металлические (титановые) или биодеградируемые, среди которых выделяют фиксаторы из полигликолида (PGA) и полимолочной кислоты (полилактид, PLA). В настоящее время в ортопедии наиболее часто применяются биодеградируемые фиксаторы, выполненные из полимолочной кислоты, которые более длительное время сохраняют свою изначальную форму при внутрикостном введении. Отдалённые результаты при лечении посттравматической патологии плечевого сустава с использованием как металлических, так и биодеградируемых фиксаторов существенно не различаются. Согласно исследованиям российский учёных, доля рецидивов составляет порядка 6,7% среди опытных хирургов и несколько выше — 7,3% — среди молодых специалистов. Случаи возникновения рецидивов отмечали при массивных повреждениях или же значительном дефиците костной ткани [5, 47, 60].

В работе A. Kirkley и соавт. провели сравнительное исследование 40 спортсменов в возрасте до 30 лет с первичным вывихом головки плечевой кости. Пациенты были разделены на две группы: первая группа включала лиц, которые получили хирургическое лечение, а именно артроскопическую пластику суставной губы лопатки с последующей реабилитацией, а во вторую группу включили пациентов, получавших исключительно консервативное лечение. По результатам проведённого исследования во второй группе отмечался рецидив в 60% случаев против 5,9% в первой группе в течение двухлетнего наблюдения [19].

R.H. Brophy и R.G. Marx провели систематический анализ 245 пациентов, которые имели костный дефект суставной поверхности лопатки (повреждение Банкарта) — изолированный или в сочетании с импрессионным переломом задне-наружного отдела головки плечевой кости (перелом Хилла–Сакса). Группа лиц, включённых в систематический анализ, имела высокий уровень физической активности, из них 1/3 занимались спортом на профессиональном уровне. Всем пациентам после первичного травматического вывиха проводилось хирургическое лечение с использованием артроскопической техники. В течение десятилетнего наблюдения частота повторного вывиха составила порядка 7%, более 90% исследуемых вернулись к прежнему уровню физической активности [54, 61].

Для оценки рецидива нестабильности плечевого сустава была предложена шкала ISIS (Instability SeverityIndex Score — индекс степени нестабильности), согласно которой учитывались возраст пациента, уровень физической активности, наличие костного дефицита со стороны головки плечевой кости и лопатки, а также гипермобильность в плечевом суставе. Согласно предложенной оценочной шкале, максимальное количество баллов, набранных по результатам обследования пациента, составляет 10. По мнению авторов, если количество баллов больше 6, то необходимо использовать реконструктивно-пластическую операцию Бристоу–Латарже для восстановления площади суставной поверхности гленоида. Показатель меньше 6 баллов позволяет использовать мягкотканную пластику фиброзно-хрящевой губы [5, 48, 55, 62].

В работах российских учёных и хирургов-ортопедов с целью снижения процента рецидива было предложено использование костного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости, что позволяет восстанавливать площадь суставной поверхности гленоида при выраженных костных дефектах. Доктор медицинских наук С.Ю. Доколин сообщает о 10 прооперированных спортсменах с посттравматической нестабильностью плечевого сустава. У них использовали костный аутотрансплантат из гребня подвздошной кости с последующей транспозицией в передненижнюю область суставной впадины лопатки. Важными моментами, по мнению авторов, при транспозиции аутотранспланатата являются точное его расположение (от 3 до 5 часов), введение фиксирующих винтов под углом 45° по отношению к гленоиду под артроскопическим контролем, что приводит к увеличению суставной поверхности. В послеоперационном периоде рецидивов отмечено не было. Использование перемещённого аутотрансплантата из гребня подвздошной кости при некорректной фиксации в области суставной поверхности лопатки может повлечь за собой костный лизис ввиду отсутствия адекватного кровоснабжения [3, 63].

В лечении хронической посттравматической нестабильности плечевого сустава всё чаще применяется операция Латарже–Бристоу, описанная в середине XX века французским хирургом и спортивным врачом M. Latarjet совместно с T. Bristow, смысл которой заключается в транспозиции костного аутотрансплантата в область передненижнего отдела гленоида с целью нивелирования костного дефекта и увеличения суставной окружности лопатки. В данной хирургической технике возможно использование костного аутотрансплантата из клювовидного отростка лопатки или применение свободного блока из гребня подвздошной кости. Дополнительная донорская зона в послеоперационном периоде вызывает болевой синдром в области забора аутотрансплантата, однако его применение в меньшей степени влияет на биомеханические аспекты плечевого сустава, что очень важно для спортсменов, особенно в спорте высших достижений (спортивная гимнастика, синхронное плавание, фехтование и т.д.) [58, 55, 64].

За последние 5 лет зарекомендовала себя артроскопическая техника операции Латарже–Бристоу, также увеличилось число хирургов, владеющих данной техникой. Частота повторных вывихов после выполнения артроскопической операции Латарже–Бристоу, выявляемых в 4,1% случаев, незначительное снижение амплитуды движений (отведение, наружная ротация и сгибание) в среднем до 168° от 180°, встречающихся в норме, плюс ранний курс функционально-восстановительного лечения вызывают интерес к выполнению артроскопической операции Латарже–Бристоу, однако есть и обратная сторона, связанная с послеоперационными осложнениями (нейрогенный дефицит, инфекция, остеоартроз и т.д.). Успехом при выполнении операции Латарже является правильное топическое расположение аутотрансплантата и металлофиксаторов, что позволяет компрессировать костный блок на передней поверхности суставной поверхности лопатки, снижая риск его нестабильности и развития костного лизиса [18, 31, 57].

Артроскопическая операция Латарже–Бристоу используется в лечении посттравматических повреждений плечевого сустава в следующих случаях:

• дефицит костной ткани в передненижнем отделе суставной впадины лопатки и головки плечевой кости (повреждение Хилла–Сакса);
• неудовлетворительное состояние связочного аппарата (гипермобильность суставов, дисплазия и другие наследственные нарушения формирования капсульно-связочного аппарата);
• ревизионная стабилизация (рецидивирующая нестабильность при выполнении мягкотканной стабилизации);
• занятия экстремальными видами спорта (альпинизм, рафтинг, кайтсёрфинг и т.д.), которые создают огромную нагрузку на плечевой сустав.

Противопоказаниями являются:

• многооскольчатые переломы;
• сопутствующие заболевания, не позволяющие использовать хирургическое лечение;
• выраженный остеопороз костной ткани.

Операция Латарже–Бристоу решает несколько ключевых моментов, описанных D. Patte и J. Debeyre [55, 62]:

• увеличивается суставная поверхность лопатки;
• создаётся динамический мышечно-сухожильный эффект петли за счёт активного натяжения сухожилий короткой головки бицепса, клювовидно-плечевой и нижней трети подлопаточной мышц, приводящий к стабилизации плечевого сустава при вращении с отведением.

Применение артроскопической техники подразумевает технические трудности, в частности меньший угол обзора, что увеличивает риск повреждения сосудисто-нервных образований. Во время хирургического вмешательства для исключения повреждения подмышечного и мышечного нервов в нашей клинике выполняется выделение невральных структур. Трудность позиционирования костного аутотрансплантата клювовидного отростка и его фиксации в области передненижнего отдела суставной поверхности лопатки заключается в точном расположении в интервале от 3 до 5 часов. Установка трансплантата за пределами необходимого интервала приведёт к рецидивирующей нестабильности плечевого сустава. Использование клювовидного отростка в качестве трансплантата имеет преимущества в отличие от трансплантата, взятого из гребня подвздошной кости. Во-первых, клювовидный отросток при его перемещении в область передненижнего отдела гленоида сохраняет связь с сухожилием короткой головки бицепса, за счёт которой частично осуществляются кровоснабжение и проприорецепция. Во-вторых, забор трансплантата из гребня подвздошной кости предполагает дополнительную травматизацию, болевой синдром и косметический дефект в донорской зоне, а также увеличивает время оперативного вмешательства, которое составляет в среднем 57 минут. В исследовании P. Boileau корректного позиционирования костного блока удавалось достичь в 91% случаев, смещение медиально или латерально отмечалось в 6 и 2% случаев соответственно, то есть при операции Артро–Латарже в подавляющем большинстве случаев удаётся адекватно фиксировать костный трансплантат в передненижней зоне суставной впадины лопатки [5, 57, 62].

Артроскопическая операция Латарже при лечении посттравматических дефектов суставной впадины лопатки у спортсменов является приоритетным выбором, поскольку анализ послеоперационных результатов по различным шкалам как функционального состояния, так и оценки болевого синдрома показал значительное улучшение в сравнении с открытой операцией Латарже. В различных исследованиях российских и зарубежных авторов функциональный результат, например по шкале UCLA (шкала оценки плечевого сустава Университета Калифорнии, Лос-Анджелес (The University of California — Los Angeles Shoulder Scale)), через 6 месяцев составил 32,5±1,6 балла, что оценивается как отличный результат [56].

В 2019 году A. De Carli и S.М. Zimmermann проанализировали данные спортсменов, как любителей, так и профессионалов, которые прошли хирургическое лечение с применением операции Латарже, через 5 лет после вмешательства. В исследование вошли 647 спортсменов в возрасте до 30 лет, которые активно тренируются и выступают на соревнованиях. По результатам проведённой работы осложнения отмечались у 89 пациентов: в 29 случаях отмечался рецидив вывиха головки плечевой кости, и у 60 пациентов был выявлен подвывих. Общая оценка послеоперационных результатов через 5 лет после проведения операции Латарже показала, что частота рецидивирующего вывиха составила менее 4% случаев [41, 56, 60]. Операция Латарже за счёт увеличения суставной поверхности лопатки сводит риск повторного вывиха к минимуму, что весьма важно для спортсменов с высокими функционально-силовыми притязаниями. В последующем был проведён систематический анализ спустя 10 лет после хирургического лечения по поводу посттравматической нестабильности плечевого сустава. Среди 407 пациентов, занимающихся спортом, в 11% (44 случая) был установлен повторный вывих головки плечевой кости. Это были спортсмены силовых видов спорта (борьба, смешанные единоборства) [55, 59, 62].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Артроскопическая хирургия за последние 10 лет превратилась из диагностической процедуры в полноценный метод лечения в области посттравматической нестабильности плечевого сустава, отличаясь от открытых методов лечения более низким уровнем послеоперационных осложнений, уменьшением времени оперативного вмешательства, менее выраженным болевым синдромом, а также ранним началом курса восстановительной терапии. С появлением якорных фиксаторов, как металлических, так и биодеградируемых, доля рецидивов составляет менее 7%, что расценивается как хороший результат. На сегодняшний день разработано множество хирургических техник в артроскопии при лечении посттравматической нестабильности плечевого сустава. Выполнение артроскопической операции Латарже имеет определённую кривую обучения. Для выполнения операции Латарже необходимо изначально выполнить не менее 300 оперативных вмешательств по поводу повреждений сухожилий ротаторной манжеты, что позволяет беспрепятственно ориентироваться в анатомических структурах плечевого сустава. Таким образом, артроскопическая хирургия имеет большой потенциал развития в обозримом будущем ввиду низкого процента рецидивов, малотравматичности и раннего начала курса лечебно-восстановительного лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFO

Author contribution. All authors confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (all authors have made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication).

Funding source. The authors state that there is no external funding when conducting the research and preparing the publication.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

About the authors

Anatoliy К. Orletskiy

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: nova495@mail.ru

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Dmitriy O. Timchenko

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: d.o.Timchenko@mail.ru
SPIN-code: 6626-2823

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Nikolay A. Gordeev

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: nikolas095@mail.ru

MD

Russian Federation, Moscow

Vladislav A. Zharikov

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: vladislav.zharikov1996@yandex.ru
SPIN-code: 5347-6881

MD

Russian Federation, Moscow

Dmitriy O. Vasiliev

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: VasilievDO@cito-priorov.ru

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files