Программа ускоренного восстановления в хирургии позвоночника

Полный текст

Введение

Ускоренное восстановление после операции (ERAS – Enhanced recovery after surgery), программа ускоренного восстановления (ПУВ) или «ускоренная хирургия» приобретают широкую популярность в различных областях хирургии.  Концепция ускоренного восстановления заключается в комплексе мероприятий, которые позволяют уменьшить влияние операции на организм пациента, помочь быстрому восстановлению и уменьшить количество осложнений [1, 2].

Предпосылки к развитию данного направления впервые появились около 30-ти лет назад в колоректальной хирургии. Результаты продемонстрировали значительные преимущества в снижении сроков госпитализации и экономических затрат на лечение [2].

После этого, в гинекологии , урологии , хирургия головы и шеи , хирургии поджелудочной железы представленные принципы ведения пациентов, основанные на ускоренном восстановлении, быстро нашли свое место в рутинной клинической практике [3, 4, 5, 6]. 

В то же время, долгое время считалось, что представленные принципы ведения пациентов не могут быть реализованы в нейрохирургии и хирургии позвоночника. За последние десятилетие в этом вопросе произошли существенные изменения, и внедрение принципов ERAS в хирургии позвоночника стало стремительно расти [7].

На первом этапе, операции на поясничном отделе позвоночника составляли основу для использования ERAS-протокола [7]. С годами структура нейрохирургических операций, при которых появилась возможность использовать ПУВ расширилась, и на данный момент включает в себя хирургию шейного отдела позвоночника, коррекцию сколиотической деформации и нейроонкологию [8, 9, 10].

В данном обзоре мы решили обсудить основные принципы ПУВ, перспективы и проблемы внедрения данной методики в клиническую практику в хирургии позвоночника.

 

Компоненты ПУВ

Протокол ERAS представляет собой научно-обоснованный комплекс мероприятий, которые проводятся в периоперационном периоде и позволяют ускорить процесс восстановления пациентов после хирургического лечения. Основной задачей является улучшение результатов операции за счет оптимизации ведения периоперационного периода, которая заключается в адекватном обезболивании, ранней активизации и начала самостоятельного питания. Для решения задач ERAS, мероприятия должны выполняться в 3-х периодах хирургического лечения: предоперационном, интраоперационном и послеоперационном. Мы попытаемся отдельно освятить наиболее важные компоненты каждого периода. Однако стоит подчеркнуть, что набор выполняемых мероприятий может различаться в зависимости от области хирургического лечения, в котором используется протокол.

 

Предоперационный период

Предоперационное обучение и консультирование

Путь ERAS начинается с того момента, когда больному установили показания к выполнению оперативного вмешательства. Пациенты, которые получали полную информацию о характере предстоящей операции, послеоперационном ведении, осложнениях имели более высокие оценки удовлетворенности лечения, чем пациенты с недостаточной информацией. Ранее проведенный систематический обзор, связанный с предоперационным обучением и консультированием в хирургии позвоночника продемонстрировал, что предоперационное консультирование пациентов позволяет снизить частоту развития психических расстройств и делирия и сократить сроки пребывания в стационаре [11]. 

 

Оптимизация предоперационного периода

Предоперационная анемия —один из наиболее важных факторов риска развития периоперационных осложнений, который напрямую влияет на результаты хирургического лечения. В одном из исследовании было показано, что наличие любой степень анемии приводит к увеличению сроков госпитализации, повышает риск периоперационных осложнений и показатель 30-дневной летальности, в отличии от пациентов, у которых уровень гемоглобина до операции был в пределах нормы [12].

До операционный лабораторный скрининг показателя гемоглобина и коррекция анемии назначением препаратов железа, эритропоэтина, а также заготовка ауто-компонентов крови могут быть использованы в качестве эффективных способов уменьшения периоперационной кровопотери  и потребности в переливании аллогенной крови при операциях на позвоночнике как у взрослых, так и у детей.  

 

Отказ от курения и алкоголя

В одном из мета-анализов было продемонстрировано, что курящие пациенты подвергаются более высокому риску возникновения послеоперационных осложнений, таких как инфекция в области хирургической раны, респираторные осложнения, возникновение делирия. Прекращение курения за 4 недели до операции приводит к снижению частоты осложнений, улучшенному заживлению раны и снижению количества легочных осложнений [13].

Употребление алкоголя, также как и курение, значительно повышает риск послеоперационных осложнений, в частности инфекционных, сердечно-сосудистых и респираторных осложнений, кишечной непроходимости и тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Один из ранее опубликованных обзоров показал, что отказ от алкоголя за 4–8 недель до операции эффективно снижает риск возникновения этих серьезных осложнений [14].

 

Упреждающая анальгезия

Упреждающая анальгезия — это комбинация различных групп медикаментозных препаратов, которые назначаются перед операцией с целью предупреждения и снижения вероятности развития болевого синдрома в периоперационном периоде. Наиболее часто назначается парацетамол в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами, а так же габапентиноиды (габапентин или прегабалин). Было доказано, что упреждающая анальгезия дает возможность снизить уровень болевого синдрома в послеоперационном периоде, уменьшит количество назначаемых опиоидных анальгетиков, без увеличения риска развития побочных эффектов [15]. 

В другом мета-анализе, оценивающим использование габапентина в качестве компонента упреждающей анальгезии при операциях на позвоночнике, был отмечен низкий процент потребления наркотических анальгетиков и лучшее качество обезболивания в первые 24 часа. Продемонстрировано уменьшение количества осложнений, связанных с применением опиоидных анальгетиков, таких как кожный зуд, тошнота, рвота, задержка мочи при добавлении габапентина в схему мультимодальной анальгезии [16].

 

Интраоперационный период

Стандартизированный протокол анестезии и мультимодальная анальгезия

Варианты анестезиологического обеспечения операций на позвоночнике могут быть различные. Основой профилактики болевого синдрома при использовании ПУВ является использование мультимодальной аналгезии (ММА). Целью является уменьшение количества назначения опиоидных анальгетиков во время и после операции, уменьшение послеоперационных осложнений, связанных с анестезией, и достижение адекватного уровня обезболивания в периоперационном периоде.

Неотъемлемой частью ММА в последнее время стали регионарные методы обезболивания, к которым относятся инфильтрация раны, нейроаксиальные методы анестезии, различные варианты фасциально-футлярных блокад. 

В одном из исследовании было показано, что продленная эпидуральная анальгезия с использованием эластомерных помп и длительно действующих местных анестетиков эффективна в вопросе уменьшения уровня боли и потребности в использовании наркотических анальгетиков при операциях на позвоночнике [17]. 

В последнее время активно развивается фасциально-футлярная регионарная анестезия. Такие блокады, как блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник (ESP – Erector spinae plane block) и блокада квадратной мышцы поясницы (QL – Quadratus lumborum block) все больше и больше завоевывают популярность при различных операциях на позвоночнике. 

Goel et. al. в работе изучали использование ESP блока под ультразвуковым контролем при одноуровневом спондилодезе на поясничном отделе позвоночника. Результаты исследования показали более низкое потребление опиоидных анальгетиков во время операции и в первые сутки, снижение потребности в дополнительном назначении миорелаксантов, уменьшение интраоперационной кровопотери, а также высокий показатель удовлетворенности пациентов при использовании данной блокады в схеме мультимодальной анальгезии, в сравнении с контрольной группой [18].

 

Поддержание нормотермии и эуволемии

Развитие гипотермии увеличивает риск кровотечения, развития сердечно-сосудистых и инфекционных осложнений, что приводит к увеличению сроков нахождения пациентов в стационаре [19].

При выполнении оперативного вмешательства необходимо предпринимать меры профилактики развития гипотермии, такие как использование подогретых растворов для внутривенного введения, согревание пациента различными термоодеялами, что в сочетании с мониторингом температуры тела пациента дает возможность эффективно предотвратить развитие гипотермии и связанных с ней побочными эффектами [20].

Поддержание нормоволемии является важным компонентом ускоренного восстановления, поскольку изменение количества внутрисосудистой жидкости как в сторону уменьшения, так и увеличения может оказывать влияние на доставку кислорода к клеткам и тканям. Этот фактор особенно важен у коморбидных пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и почек. Debono et. al. в рекомендациях ERAS при операциях на позвоночнике рекомендует использовать стратегию целенаправленной инфузионной терапия у пациентов с имеющимися сопутствующими заболеваниями, которым планируются выполнение оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночника [21].

 

Использование принципа «минимальная инвазивная хирургия»

Отдельно стоит остановиться на вопросе выбора метода выполнения хирургического вмешательства. Так для программы ERAS рекомендуют использовать принцип «минимально инвазивной хирургии» (Minimal invasive surgery) в тех случаях, где она может быть применима.

Использование минимально инвазивной хирургии ставит целью снижение степени хирургического воздействия за счет уменьшение травматизации тканей, снижение кровопотери, адекватное обезболивание и раннюю активизацию. Эти факторы в полной мере соответствуют принципами программы ERAS [22]. Эффективность применения стратегии минимально инвазивной хирургии  в вопросе уменьшения кровопотери и продолжительности госпитализации была продемонстрирована при операциях на поясничном отделе позвоночника [23].

Представленные результаты отражают общий вектор развития ERAS в различных областях хирургии, который заключается в использовании данной методике для снижения сроков госпитализации и профилактики периоперационных осложнений.   

 

Мочевые катетеры и дренирование раны

Мочевые катетеры часто используются во время операции на позвоночнике. Катетеризация мочевого пузыря позволяет контролировать темп диуреза, оценивать эффективность работы сердечно-сосудистой системы, а также предотвратить излишнюю растяжимость мочевого пузыря.

Однако отсроченное удаление мочевого катетера может приводить к повышенному риску инфекции мочевыводящих путей и послеоперационной задержки мочи, что, в свою очередь, увеличивает риск развития сепсиса, сроков госпитализации и затрат на лечение, а наличие мочевого катетера является одним из факторов замедленной ранней мобилизации в послеоперационном периоде [24].

Программа ERAS рекомендует ограничивать использование мочевых катетеров во избежание развития осложнений. Было продемонстрировано, что короткие плановые операции на позвоночнике можно проводить без катетеризации мочевого пузыря [25]. Однако, если существует потребность контроля диуреза, необходимо стремиться к максимально раннему удалению мочевого катетера в течение нескольких часов после операции с мониторингом функции мочеиспускания. Этот фактор является особенно важным у пациентов, оперированных на поясничном отделе позвоночника.

Дренирование послеоперационной раны в хирургии позвоночника является распространенной практикой. Среди хирургов существует «уверенность» в том, что наличие дренажа снижает риск инфекции в области хирургического вмешательства и вероятность формирования эпидуральной гематомы. Однако было обнаружено, что частота развития инфекции области хирургической раны, образования эпидуральной гематомы и других осложнений одинаково не зависима от дренирования при различных операциях на шейном и поясничном отделах позвоночника [26, 27]. В случае необходимости дренирования раны рекомендуется рассмотреть возможность раннего его удаления для активизации пациента.

 

Послеоперационный период

Послеоперационная анальгезия

Болевой синдром в хирургии позвоночника до сих пор остается не решенной задачей. Качественное обезболивание дает возможность улучшить функциональные результаты и ускорить раннюю мобилизацию и выписку пациента из стационара. С учетом роста количества пациентов с хроническим болевым синдромом, вопрос адекватного периоперационного обезболивания приобретает особую актуальность [28].

Больше половины пациентов, перенесших операцию на позвоночнике, испытывают болевой сидром от умеренного до выраженного в первые 24 часа после операции [29].

Как обсуждалось ранее, мультимодальная анальгезия является основой послеоперационного обезболивания в концепции ERAS.  Назначение парацетамола в комбинации с НПВП эффективно уменьшают послеоперационную боль и обладает опиоид-сберегающим компонентом [30].

Безусловно, при выраженном болевом синдроме и не эффективности первой линии обезболивания следует рассмотреть возможность использования опиоидных анальгетиков. Назначение данных препаратов должно быть с осторожностью, учитывая высокую частоту развития побочных эффектов. 

 

Послеоперационная тошнота и рвота

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) является распространенной проблемой после операции и может возникать у трети всех хирургических пациентов. К факторам риска развития ПОТР стоит отнести женский пол, пациенты с морской болезнью, а также случаи ПОТР в анамнезе.

Предоперационная оценка риска развития данного осложнения и своевременная профилактика, при наличии факторов риска, позволяет значительно снизить частоту развития ПОТР, что является одной из задач программы ERAS.  

 

Ранняя активизация и мобилизация

Замедленная активизация может быть сопряжена с повышенным риском развития осложнений со стороны дыхательной системы, снижением тонуса мышечной ткани, риском развития тромбозов и тромбоэмболических осложнений. Именно по этой причине, ранняя активизация и вертикализация являются одними из наиболее важных компонентов программы ERAS.

Существует множество исследований, которые показали, что ранняя вертикализация уменьшает количество послеоперационных осложнений и сроки госпитализации [31, 32].  

При отсутствии хирургических противопоказаний, пациент должен быть активизирован в максимально ранние сроки после операции, а непосредственно перед выпиской он должен самостоятельно передвигаться, подниматься по лестнице и выполнять свои бытовые функции. Безусловно, для выполнения этой задачи необходим мультидисциплинарный подход с активным привлечением реабилитологов и физиотерапевтов.

 

Заключение

Протокол ERAS активно развивается и внедряется в хирургию позвоночника. В многочисленных исследованиях было доказано, что ускоренное восстановление сокращает продолжительность пребывания в стационаре, снижает расходы на лечение, уменьшает количество осложнений и используемых опиоидных анальгетиков. Важно понимать, что реализация протокола определяется целым рядом факторов: особенностями хирургического вмешательства, исходным состоянием пациента, коморбидной патологией, ресурсами стационара и степенью готовности медицинского персонала. Совершенствование и отработка протокола ERAS на практике является основой для дальнейшего внедрения его при операциях высокого риска в различных областях хирургии позвоночника.

Об авторах

Сергей Валерьевич Крылов

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава РФ, Москва, Россия; Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия

Автор, ответственный за переписку.
Email: doc087@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-7755-7163
SPIN-код: 4067-1787

кандидат медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии-реанимации №2 ФГБУ "НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова" МЗ РФ

Россия, 127299, Москва, улица Приорова, дом 10; 121359, Москва, улица Маршала Тимошенко, дом 19, стр. 1А

Игорь Николаевич Пасечник

Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия

Email: pasigor@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8121-4160
SPIN-код: 4433-1418

Профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии

Россия, 121359, Москва, улица Маршала Тимошенко, дом 19, стр. 1А

Сергей Сергеевич Гужев

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава РФ, Москва, Россия; Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия

Email: feldscher03@mail.ru

Врач анестезиолог-реаниматолог

Россия, 127299, Москва, улица Приорова, дом 10; 121359, Москва, улица Маршала Тимошенко, дом 19, стр. 1А

Юлия Александровна Удовенко

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава РФ, Москва, Россия

Email: yuliya_udovenko@icloud.com
ORCID iD: 0009-0001-2013-2727

Врач анестезиолог-реаниматолог

Россия, 127299, Москва, улица Приорова, дом 10

Павел Михайлович Кирюхин

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава РФ, Москва, Россия

Email: troy-kp@bk.ru
ORCID iD: 0009-0009-2515-4923

Врач анестезиолог-реаниматолог

Россия, 127299, Москва, улица Приорова, дом 10

Список литературы

Дополнительные файлы