Transposition of the fibula on the supplying vascular pedicle for plasty of defects in the distal femur

Full Text

Лечение дефектов дистального отдела бедренной кости всегда представляло трудную задачу. Ранее предпринимались попытки использовать для их замещения аллои неваскуляризованные аутотрансплантаты [2, 5~7]. Такое лечение сопряжено с чрезвычайно продолжительной иммобилизацией конечности, а результат малопредсказуем. Билокальный остеосинтез по Г.А. Илизарову требует много времени, длительной госпитализации и часто сопровождается воспалительными осложнениями в области спиц аппарата [6]. Чем обширнее дефект бедренной кости, тем больше вероятность осложнений и выше риск неблагоприятного исхода лечения. Появление и развитие микрохирургической техники создало уникальную возможность пересадки «живой» кости и позволило резко сократить сроки лечения пациентов с дефектами длинных костей [1, 3, 4, 8-12]. Однако наложение микрососудистых анастомозов в реципиентном ложе создает опасность их тромбоза.

Основной целью нашего исследования было изучить возможность сочетания преимуществ микрохирургической пересадки васкуляризованного трансплантата с минимальным риском осложнений. Для этого мы поставили задачи исследовать в эксперименте возможность перемещения малоберцового трансплантата на сосудистой ножке и в случае успеха применить этот метод в клинике, отработать показания к нему, выявить его преимущества и недостатки, оценить эффективность.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Анатомические исследования выполнены на 30 нижних конечностях от 20 свежих трупов. В клинике костная пластика малоберцовым васкуляризованным трансплантатом произведена 9 пациентам с дефектами дистального отдела бедренной кости протяженностью от 1 до 18 см.

 

Рис. 1. Разворот малоберцового трансплантата на сосудистой ножке на нижнюю треть бедра.

 

При дефектах мыщелковой и надмыщелковой зон бедренной кости мы сочли целесообразной транспозицию диафиза малоберцовой кости на бедро без пересечения питающей сосудистой ножки с целью повышения надежности пересаживаемого трансплантата. Основанием для такого заключения послужили результаты проведенных анатомических исследований. Мы выделяли максимально длинный малоберцовый трансплантат, сохраняя питающие его малоберцовые сосуды (рис. 1), и измеряли длину и диаметр сосудистой ножки, уровень возможного расположения трансплантата на бедре. В итоге мы убедились в возможности транспозиции малоберцовой кости на дистальный метаэпифиз бедра без нарушения ее питания.

В клинике операции выполняли в положении больного лежа на спине. По наружной поверхности голени в проекции малоберцовой кости делали волнообразный разрез кожи с выделением малоберцовой артерии и сопровождающей ее вены, малоберцовой кости с окружающей мышечной муфтой. После определения длины сосудистой ножки уточнялись уровни остеотомии малоберцовой кости. Смещение зоны взятия костного трансплантата в дистальном направлении (ближе к наружной лодыжке) позволяло удлинить сосудистую ножку. В случаях, когда было необходимо взять максимально длинный трансплантат, на уровне дистального межберцового синдесмоза производили межберцовый синостоз. Выделенный трансплантат укладывали в ране и осуществляли подготовку реципиентного ложа на бедре. При наличии установленных ранее фиксаторов удаляли их, подготавливали кость к остеосинтезу. В случаях ложного сустава в отломках бедренной кости выпиливали паз, в который укладывали трансплантат (рис. 2, а). Фиксацию трансплантата к отломкам бедренной кости осуществляли винтами или спицами с упорными площадками для встречной компрессии в аппарате Илизарова.

 

Рис. 2. Схема транспозиции малоберцовой кости.a — без удлинения сосудистой ножки и сегмента конечности; б — с удлинением сосудистой ножки.

 

При больших дефектах дистального отдела бедренной кости с переходом на диафизарную область мы столкнулись с недостаточной длиной сосудистой ножки трансплантата. В подобной ситуации выполняли свободную пересадку с использованием микрохирургической техники или производили постепенную тракцию за ротированный на бедро трансплантат для удлинения сосудистой ножки. Темп дистракции составлял 1 мм в сутки (рис. 2, б).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

По описанным методикам оперированы 9 больных в возрасте от 18 до 56 лет. У 5 из них размер дефекта составлял 10-18 см, у 3 больных — 5 см и у 1 больного — 1 см.

Фиксация в аппарате Илизарова продолжалась до появления признаков консолидации. В процессе наблюдения у 2 пациентов с отсутствием дистального конца бедренной кости были отмечены стресспереломы трансплантата. Они были связаны с недостаточной механической прочностью малоберцовой кости, ее неспособностью выдерживать огромные нагрузки, приходящиеся на кость при артродезе зоны коленного сустава. В одном случае мы были вынуждены произвести дополнительную свободную пересадку васкуляризованной малоберцовой кости с контралатеральной голени. В последующей работе мы учли этот недостаток и стали использовать сдвоенный или фрагментированный трансплантат малоберцовой кости (рис. 3).

 

Рис. 3. Схема пластики сдвоенным малоберцовым васкуляризованным трансплантатом.

 

В качестве примера приводим одно из наблюдений.

Больной П.,36 лет, получил во время охоты огнестрельное дробовое ранение правого бедра с многооскольчатым переломом дистального метаэпифиза. Перелом осложнился развитием флегмоны бедра, по поводу чего выполнялись некрэктомии с удалением свободных костных фрагментов. После купирования острого гнойного процесса была предпринята попытка сращения бедренной кости в аппарате Илизарова, которая не удалась из-за обострения воспаления на бедре. Спустя 6 мес пациент обратился в отделение ортопедии ЦКБ РАН «Узкое», где ему была произведена транспозиция васкуляризованной малоберцовой кости одноименной голени с фиксацией в спицестержневом аппарате. Нагрузка на оперированную конечность начата на 2-е сутки после операции. На 14-е сутки больной выписан на амбулаторное лечение. Через 2 мес после операции отмечены признаки первичной консолидации. Аппарат был заменен на ортез. Внешняя фиксация прекращена через 8 мес после костной пластики, опорность конечности восстановилась (рис. 4).

 

Рис. 4. Больной П. 36 лет. Диагноз: дефект правой бедренной кости 11 см после огнестрельного ранения бедра (многооскольчатый перелом дистального метаэпифиза) и некрэктомий по поводу гнойного осложнения.

У всех больных был получен благоприятный результат с восстановлением спорности конечности. Хотя рентгенологические признаки консолидации выявлялись довольно рано — к 3~4-му месяцу после операции, адаптационная перестройка трансплантата при больших дефектах требовала еще 4-10 мес фиксации в гипсовой повязке или ортезе.

Проведенное нами исследование позволяет заключить, что транспозиция васкуляризованного малоберцового трансплантата является высокоэффективным способом лечения дефектов и ложных суставов дистального отдела бедренной кости, не требующим к тому же сложного дорогостоящего оборудования. Этот способ костной пластики особенно показан при дефектах, образующихся после резекции опухолей и в результате огнестрельных ранений.

About the authors

A. E. Davis

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

V. G. Golubev

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files