Транспозиция малоберцовой кости на питающей сосудистой ножке для пластики дефектов дистального отдела бедренной кости
- Авторы: Девис А.Е.1, Голубев В.Г.1
-
Учреждения:
- Российская медицинская академия последипломного образования
- Выпуск: Том 9, № 2 (2002)
- Страницы: 46-49
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 29.01.2022
- Статья одобрена: 29.01.2022
- Статья опубликована: 02.02.2022
- URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/99806
- DOI: https://doi.org/10.17816/vto99806
- ID: 99806
Цитировать
Полный текст
Аннотация
После предварительных экспериментальных исследований 9 больным с дефектами-ложными суставами нижней трети бедренной кости от 1 до 18 см произведена пластика васкуляризованной малоберцовой костью. С учетом выявленных преимуществ и недостатков разработан ряд вариантов лечения, среди которых постепенное удлинение сосудистой ножки трансплантата, использование сдвоенного малоберцового трансплантата для повышения механической прочности кости. У всех больных достигнуто восстановление опорности конечности в сроки до 1 года с начала лечения.
Ключевые слова
Полный текст
Лечение дефектов дистального отдела бедренной кости всегда представляло трудную задачу. Ранее предпринимались попытки использовать для их замещения аллои неваскуляризованные аутотрансплантаты [2, 5~7]. Такое лечение сопряжено с чрезвычайно продолжительной иммобилизацией конечности, а результат малопредсказуем. Билокальный остеосинтез по Г.А. Илизарову требует много времени, длительной госпитализации и часто сопровождается воспалительными осложнениями в области спиц аппарата [6]. Чем обширнее дефект бедренной кости, тем больше вероятность осложнений и выше риск неблагоприятного исхода лечения. Появление и развитие микрохирургической техники создало уникальную возможность пересадки «живой» кости и позволило резко сократить сроки лечения пациентов с дефектами длинных костей [1, 3, 4, 8-12]. Однако наложение микрососудистых анастомозов в реципиентном ложе создает опасность их тромбоза.
Основной целью нашего исследования было изучить возможность сочетания преимуществ микрохирургической пересадки васкуляризованного трансплантата с минимальным риском осложнений. Для этого мы поставили задачи исследовать в эксперименте возможность перемещения малоберцового трансплантата на сосудистой ножке и в случае успеха применить этот метод в клинике, отработать показания к нему, выявить его преимущества и недостатки, оценить эффективность.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Анатомические исследования выполнены на 30 нижних конечностях от 20 свежих трупов. В клинике костная пластика малоберцовым васкуляризованным трансплантатом произведена 9 пациентам с дефектами дистального отдела бедренной кости протяженностью от 1 до 18 см.
Рис. 1. Разворот малоберцового трансплантата на сосудистой ножке на нижнюю треть бедра.
При дефектах мыщелковой и надмыщелковой зон бедренной кости мы сочли целесообразной транспозицию диафиза малоберцовой кости на бедро без пересечения питающей сосудистой ножки с целью повышения надежности пересаживаемого трансплантата. Основанием для такого заключения послужили результаты проведенных анатомических исследований. Мы выделяли максимально длинный малоберцовый трансплантат, сохраняя питающие его малоберцовые сосуды (рис. 1), и измеряли длину и диаметр сосудистой ножки, уровень возможного расположения трансплантата на бедре. В итоге мы убедились в возможности транспозиции малоберцовой кости на дистальный метаэпифиз бедра без нарушения ее питания.
В клинике операции выполняли в положении больного лежа на спине. По наружной поверхности голени в проекции малоберцовой кости делали волнообразный разрез кожи с выделением малоберцовой артерии и сопровождающей ее вены, малоберцовой кости с окружающей мышечной муфтой. После определения длины сосудистой ножки уточнялись уровни остеотомии малоберцовой кости. Смещение зоны взятия костного трансплантата в дистальном направлении (ближе к наружной лодыжке) позволяло удлинить сосудистую ножку. В случаях, когда было необходимо взять максимально длинный трансплантат, на уровне дистального межберцового синдесмоза производили межберцовый синостоз. Выделенный трансплантат укладывали в ране и осуществляли подготовку реципиентного ложа на бедре. При наличии установленных ранее фиксаторов удаляли их, подготавливали кость к остеосинтезу. В случаях ложного сустава в отломках бедренной кости выпиливали паз, в который укладывали трансплантат (рис. 2, а). Фиксацию трансплантата к отломкам бедренной кости осуществляли винтами или спицами с упорными площадками для встречной компрессии в аппарате Илизарова.
Рис. 2. Схема транспозиции малоберцовой кости.a — без удлинения сосудистой ножки и сегмента конечности; б — с удлинением сосудистой ножки.
При больших дефектах дистального отдела бедренной кости с переходом на диафизарную область мы столкнулись с недостаточной длиной сосудистой ножки трансплантата. В подобной ситуации выполняли свободную пересадку с использованием микрохирургической техники или производили постепенную тракцию за ротированный на бедро трансплантат для удлинения сосудистой ножки. Темп дистракции составлял 1 мм в сутки (рис. 2, б).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
По описанным методикам оперированы 9 больных в возрасте от 18 до 56 лет. У 5 из них размер дефекта составлял 10-18 см, у 3 больных — 5 см и у 1 больного — 1 см.
Фиксация в аппарате Илизарова продолжалась до появления признаков консолидации. В процессе наблюдения у 2 пациентов с отсутствием дистального конца бедренной кости были отмечены стресспереломы трансплантата. Они были связаны с недостаточной механической прочностью малоберцовой кости, ее неспособностью выдерживать огромные нагрузки, приходящиеся на кость при артродезе зоны коленного сустава. В одном случае мы были вынуждены произвести дополнительную свободную пересадку васкуляризованной малоберцовой кости с контралатеральной голени. В последующей работе мы учли этот недостаток и стали использовать сдвоенный или фрагментированный трансплантат малоберцовой кости (рис. 3).
Рис. 3. Схема пластики сдвоенным малоберцовым васкуляризованным трансплантатом.
В качестве примера приводим одно из наблюдений.
Больной П.,36 лет, получил во время охоты огнестрельное дробовое ранение правого бедра с многооскольчатым переломом дистального метаэпифиза. Перелом осложнился развитием флегмоны бедра, по поводу чего выполнялись некрэктомии с удалением свободных костных фрагментов. После купирования острого гнойного процесса была предпринята попытка сращения бедренной кости в аппарате Илизарова, которая не удалась из-за обострения воспаления на бедре. Спустя 6 мес пациент обратился в отделение ортопедии ЦКБ РАН «Узкое», где ему была произведена транспозиция васкуляризованной малоберцовой кости одноименной голени с фиксацией в спицестержневом аппарате. Нагрузка на оперированную конечность начата на 2-е сутки после операции. На 14-е сутки больной выписан на амбулаторное лечение. Через 2 мес после операции отмечены признаки первичной консолидации. Аппарат был заменен на ортез. Внешняя фиксация прекращена через 8 мес после костной пластики, опорность конечности восстановилась (рис. 4).
Рис. 4. Больной П. 36 лет. Диагноз: дефект правой бедренной кости 11 см после огнестрельного ранения бедра (многооскольчатый перелом дистального метаэпифиза) и некрэктомий по поводу гнойного осложнения.
У всех больных был получен благоприятный результат с восстановлением спорности конечности. Хотя рентгенологические признаки консолидации выявлялись довольно рано — к 3~4-му месяцу после операции, адаптационная перестройка трансплантата при больших дефектах требовала еще 4-10 мес фиксации в гипсовой повязке или ортезе.
Проведенное нами исследование позволяет заключить, что транспозиция васкуляризованного малоберцового трансплантата является высокоэффективным способом лечения дефектов и ложных суставов дистального отдела бедренной кости, не требующим к тому же сложного дорогостоящего оборудования. Этот способ костной пластики особенно показан при дефектах, образующихся после резекции опухолей и в результате огнестрельных ранений.
Об авторах
А. Е. Девис
Российская медицинская академия последипломного образования
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
В. Г. Голубев
Российская медицинская академия последипломного образования
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
Список литературы
- Амирасланов А.Т., Соколовский В.А., Щербаков С.Д., Алиев М.Д. //Вести. Всесоюз. онкол. науч, центра АМН СССР. — 1991. — N 2. — С. 42-44.
- Андрианов В.Л., Савельев В.И., Быстрый К.Н. //Вести, хир. — 1986. — Т. 136, N 2. — С. 78-82.
- Голубев В.Г. Свободная пересадка костных аутотрансплантатов на сосудистой ножке при дефектах трубчатых костей: Дис.... д-ра мед. наук. — М., 1986.
- Жуков М.И., Миланов Н.О. //Вести, хир. — 1992. — Т. 149, N 9-10. — С. 255-258.
- Капустина Т.М., Приходько Л.Н. //Ортопедия, травматология и протезирование. — Киев, 1986. — Вып. 16.— С. 81-84.
- Костромин Н.А., Рожок В.П. //Труды Мос. обл. научно-исследовательского клинического ин-та им. М.Ф. Владимирского. — 1978. — Т. 20. — С. 29~32.
- Сикилинда В.Д., Федотов П.А. //Актуальные проблемы хирургии: Сб. науч, трудов Всерос. науч. конф. — Ростов-на-Дону, 1998. — С. 234.
- Chang М.С., Lo W.H., Chen С.М., Chen Т.Н. //Orthopedics. — 1999. — Vol. 22, N 8. — P. 739-744.
- Hierner R., Wood M.B. //Microsurgery. — 1995. — Vol. 16, N 12. — P. 818-826.
- Hous A.M., Liu T.K. //Т. Trauma. — 1992. — Vol. 33, N 6. — P. 840-845.
- Molski M., Wielopolski A., Ozonek W. //Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol. — 1999. — Vol. 64, N 1. — P. 63-68.
- Pirela-Cruz M.A., Be Coster T.A. //Orthopedics. —1994. — Vol. 17, N 5. — P. 407-412
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)