Evaluation of the results of treatment of patients with pelvic trauma

Full Text

Лечению повреждений таза посвящено достаточно много публикаций. Что же касается оценки его результатов, то она обычно относится к разным срокам, приводится в неопределенных формулировках и чаще всего субъективна. J.D. Richardson (1982) оценивал результаты лечения исключительно на основании возвращения (невозвращения) пациента к труду, в то время как E.F. Ward и соавт. (1987) считали главным параметром способность активно передвигаться, Р. Slatis и Е.О. Karaharju (1980) использовали в качестве критериев походку и боль в крестцово-подвздошной области [6]. С целью объективизации исходов лечения предпринимались попытки объединить используемые критерии в такие шкалы (системы), как шкала R. Judet (1952), Merle d’Aubigne (1954), M.G. Lasansky (1967), модифицированная шкала Matta [3].

Для наиболее полной оценки результатов лечения больных, перенесших травму таза, мы использовали систему, предложенную S.A. Majeed [4], в сочетании с данными оптической топографии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находилось 210 больных с повреждениями таза различной степени тяжести. Тяжесть повреждений тазового кольца определяли по классификации М. Tile [5] с учетом результатов лучевого исследования. У 100 больных метод лечения выбирался с учетом типа (тяжести) повреждения (основная группа): консервативными методами лечились 40% пострадавших, оперативные методы были применены у 60% больных (наружный остеосинтез — у 24%, погружной — у 21%, комбинированный — у 15%). У 110 пациентов независимо от типа повреждения проводилось консервативное лечение (контрольная группа). Группы были сопоставимы между собой по полу, возрасту пострадавших, времени их поступления в стационар, тяжести общего состояния и повреждений таза (табл. 1). Половина больных (52% в основной группе и 48% — в контрольной) поступили в состоянии шока различной степени тяжести. Преобладали дорожно-транспортные травмы: в основной группе — 54,4%, в контрольной — 37,5%.

Как указывалось выше, для оценки результатов лечения использовалась система, предложенная S.A. Majeed в 1989 г. [4]. Она удобна в применении и учитывает не только обычные клинические критерии, но и редко оцениваемые в шкалах других авторов функции (например, способность сидеть, осуществлять половой акт). Максимальная сумма баллов составляет 100 для лиц, работавших до травмы, и 80 — для не работавших (табл. 2). Отличный результат для работавших до травмы соответствует 85-100, хороший — 70~84, удовлетворительный — 55~69 баллам, неудовлетворительный — менее 55 баллов. Для лиц, не работавших до травмы, отличный результат — 70-80 баллов, хороший — 55~б9, удовлетворительный — 45~54, плохой — менее 45 баллов.

 

Табл. 1. Распределение больных (в %) по типу повреждений таза

Группа больных	Тип повреждений
	А				В		С
	1	2	3	1	2	3	1	2	3
Основная (100 человек)	8,9	35,6	4,4	7,8	10	6,7	12,2	12,2	2,2
Контрольная (ПО человек)	8,3	41,7	4,2	19,8	5,2	8,3	10,4	2,1	—

* Учитываются способность ходить, характер походки и протяженность преодолеваемой дистанции.

 

Табл. 2. Система оценки функциональных результатов лечения повреждений таза по шкале Majeed

Критерий	Работавшие до травмы	Не работавшие до травмы
	баллы
Боль	0-30	0-30
Возвращение к труду	0-20	—
способность сидеть	0-10	0-10
Походка*	0-36	0-36
Половая функция	0-4	0-4
Максимальная сумма	100	80

 

Для объективизации оценки биомеханических нарушений у больных, перенесших травму таза, нами была применена компьютерная оптическая топография, разработанная в Новосибирском НИИТО. Метод качественно описывает статическую составляющую двигательного стереотипа. Добавив функциональные пробы с созданием косого таза и переходом из двухопорного положения в одноопорное, мы получили возможность оценивать динамическую его составляющую. Исходно регистрируется муаровая картина, на основе которой строится компьютерная топограмма задней поверхности спины и осуществляется графический анализ профилей в трех плоскостях.

Исследование проведено у 45 пациентов, которые были распределены по трем подгруппам. В 1-ю подгруппу вошли больные из контрольной группы (14 человек), которые лечились консервативно независимо от типа (тяжести) повреждения таза. 2-ю подгруппу составили пациенты из основной группы (19 человек), лечившиеся различными оперативными методами, и 3-ю подгруппу — также пациенты из основной группы (12 человек), лечившиеся консервативно.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты лечения оценивались по шкале Majeed при выписке больных из стационара и спустя 12 мес. При сравнении результатов, констатированных в указанные сроки, определяли достоверность различий по каждому признаку внутри основной и контрольной групп, а также между группами.

В основной группе через 1 год после выписки из стационара отмечено достоверное увеличение числа хороших и отличных результатов; в контрольной группе эти различия были недостоверны. При сравнении основной и контрольной групп обнаружены достоверные различия как по отличным, так и по неудовлетворительным результатам лечения и на момент выписки больных из стационара, и через 12 мес (табл. 3). Сопоставление функциональных исходов лечения в зависимости от типа повреждения тазового кольца в основной и контрольной группах выявило ту же тенденцию.

При оптико-топографическом исследовании оценивали компенсаторное включение постуральной мускулатуры на уровне тазового пояса по смещению оси тела и плоскости таза в положении двухопорного стояния и с функциональными пробами [1, 2]. Это позволяло выявить все биомеханические нарушения на уровне тазового пояса (табл. 4).

 

Табл. 3. Динамика функциональных результатов лечения больных с переломами костей таза (по шкале Majeed)

Результат	Основная группа		Контрольная группа
	при выписке	через 12 мес	при выписке	через 12 мес
	количество больных, %
Отличный	25*	45**	6	14
Хороший	19	33*	15	26
Удовлетворительный	48	17е	48	33
Неудовлетворительный	8*	5*	31	27

* Достоверное различие (р<0,05) внутри основной группы.* Достоверное различие (р<0,05) с контрольной группой.

В 1-й подгруппе констатировано достоверное по сравнению со 2-й и 3-й подгруппами увеличение угла наклона таза во фронтальной плоскости — в левую сторону, в сагиттальной плоскости — кзади. При подобном расположении таза центр тяжести тела смещается влево и кзади (за пределы площади устойчивости), что требует усиленной работы мышц тазового пояса для сохранения вертикального положения тела. Во 2-й и 3-й подгруппах наклон таза во фронтальной и сагиттальной плоскостях был достоверно меньше и центр тяжести находился в площади устойчивости, что обеспечивало оптимальную нагрузку для поддержания тела в вертикальном положении. Незначительное и достоверное увеличение угла поворота таза в горизонтальной плоскости во 2-й и 3-й подгруппах было обусловлено компенсаторным «стремлением» постуральной мускулатуры обеспечить вертикальное положение тела, т.е. характеризовало адаптационную способность мышц к нагрузке как удовлетворительную.

 

Табл. 4. Степень компенсации постурального баланса (М±т)

Подгруппа больных	Угол наклона таза (А), град.
	во фронтальной плоскости	в горизонтальной плоскости	в сагиттальной плоскости
1-я	-6,02±0,85	0,06+0,55	1,04+0,47
2-я	-3,9±0,47*	1,63+0,32*	-0,77+0,48*
3-я	-3,7±0,54*	1,45±0,50*	-0,53±0,36*
F	3,957	3,611	4,475
Р	0,027	0,036	0,017

Обозначение: F — коэффициент Фишера.

* Достоверное различие (р<0,05) с 1-й подгруппой.

 

Для оценки эффективности лечения был использован также предложенный нами способ (пат. 2157097 РФ, приоритет от 4.11.99), предусматривающий при регистрации муаровой картины определение величины углов наклона и поворота таза во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях. По изменению углов наклона таза в этих плоскостях судили о выраженности нарушений и степени приспособительной активности опорно-двигательной системы (табл. 5).

У больных 1-й подгруппы углы наклона таза во всех трех плоскостях были достоверно больше, чем у больных 2-й и 3-й подгрупп. Подобное расположение таза смещает центр тяжести тела, что приводит к мышечному дисбалансу в тазовом регионе. У пациентов 2-й и 3-й подгрупп центр тяжести тела за счет меньших углов наклона таза находился в площади устойчивости, что обеспечивало оптимальный постуральный мышечный баланс. Таким образом, приспособительная активность опорно-двигательной системы во 2-й и 3-й подгруппах была достоверно выше, чем в 1-й.

 

Табл. 5. Величина углов отклонения таза в трех плоскостях (М±т)

Подгруппа больных	Угол наклона таза, град.
	во фронтальной плоскости	в горизонтальной плоскости	в сагиттальной плоскости
1-я	3,32+0,12	3,62±0,9	-25,5±2,4
2-я	1,12+0,08*	0,95+0,1*	-15,4±1,9*
3-я	1,23+0,1*	0,08±1,14*	-13,9+2,1*

Достоверное различие (р<0,05) с 1-й подгруппой.

 

Клинический пример. Больная Г., 44 лет, находилась на лечении в ГНКЦ ОЗШ по поводу нестабильного повреждения таза: полного разрыва правого, неполного разрыва левого крестцово-подвздошного сочленений, перелома лонных костей с обеих сторон. Произведены операции: 1) остеосинтез правого крестцово-подвздошного сочленения спонгиозным винтом; 2) закрытая репозиция костей таза, остеосинтез аппаратом внешней фиксации. В послеоперационном периоде, когда пациентка начала свободно передвигаться без средств внешней иммобилизации, для оценки эффективности лечения было выполнено оптико-топографическое исследование. Угол наклона таза во фронтальной плоскости составил 1,0°, в сагиттальной -11,0°, в горизонтальной 0,7°. Полученные данные свидетельствовали об отсутствии биомеханических нарушений в тазовом регионе, и, следовательно, об оптимальной приспособительной активности опорно-двигательной системы. В связи с этим необходимости в коррекции биомеханики тазового региона на реабилитационном этапе не было.

Таким образом, оценка функциональных результатов лечения больных, перенесших травму таза, с применением оптико-топографического метода позволяет определить степень нарушений приспособительной активности опорно-двигательной системы и возможности коррекции выявленных нарушений. Это имеет важное значение для обеспечения более быстрого и полного восстановления двигательных функций у больных после травмы и улучшения качества их жизни в дальнейшем.

About the authors

V. V. Aghajanyan

State Scientific and Clinical Center for Health Protection of Miners

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Leninsk-Kuznetsky

A. Yu. Milyukov

State Scientific and Clinical Center for Health Protection of Miners

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Leninsk-Kuznetsky

A. A. Pronsky

State Scientific and Clinical Center for Health Protection of Miners

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Leninsk-Kuznetsky

V. P. Mikhailov

State Scientific and Clinical Center for Health Protection of Miners

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Leninsk-Kuznetsky

K. V. Petushenko

State Scientific and Clinical Center for Health Protection of Miners

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Leninsk-Kuznetsky

References

Supplementary files