Primary prosthetics as a medical and technical rehabilitation of disabled people with amputation stumps of the lower extremities

Full Text

Протезирование инвалидов с культями нижних конечностей является важнейшей составляющей их реабилитации. Решение этой сложной медикотехнической задачи требует индивидуального подхода с учетом причин ампутации, общего состояния больного, состояния культи [2, 3, 5, 7, 16]. Рациональный выбор уровня и способа хирургической ампутации конечности, организация правильного послеоперационного режима больных с целью предупреждения формирования порочных культей, препятствующих раннему первичному протезированию, повышают качество протезно-ортопедической помощи и способствуют эффективной социальной реабилитации инвалидов [6, 12].

По данным Федерального научно-практического центра экспертизы и реабилитации инвалидов (ФЦЭРИ), в структуре причин ампутаций 37% составляют механические травмы (железнодорожная, автомобильная и мотоциклетная, производственная, бытовая), 12% — огнестрельные и минно-взрывные ранения. На сосудистые заболевания с декомпенсацией периферического кровообращения приходится 14%. Воспалительные заболевания (хронический остеомиелит, трофические язвы, гангрена) как вторичные проявления основного/основных заболеваний и последствий травм, угрожающие развитием сепсиса и полиорганной недостаточности, являются причинами ампутаций по жизненным показаниям в 17% случаев. Злокачественные опухоли конечностей составляют 10%, врожденные дефекты и недоразвития, затрудняющие пользование рудиментом при протезировании, — 9%, термические травмы (электроожоги, отморожения) — 1~2%.

Механическая травма вместе с военной сохраняют приоритет среди показаний к ампутациям на уровне голени и коленного сустава (соответственно 46 и 48%). Однако уже заметна тенденция к увеличению процента ампутаций по поводу сахарного диабета (37%) и сосудистых заболеваний (30%). В структуре причин ампутаций бедра выше коленного сустава абсолютное лидерство принадлежит сосудистым заболеваниям (51%) и сахарному диабету (17%), механическая и военная травмы отступают на второй план (соответственно 20 и 6%) [11].

На этапе первичного протезирования необходимо комплексное обследование больных с использованием методов функциональной диагностики для выявления степени переносимости физической нагрузки [5, 10, 15]. При подготовке к протезированию очень важно исследование сохранившейся конечности с целью прогнозирования вторичного стеноза сосудов вследствие повышения функциональной нагрузки. Постоянный контроль за состоянием кровеносных сосудов и периферической гемодинамикой помогает сохранить вторую конечность, что подтверждается проведенными ранее исследованиями [4, 8, 9, 14].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследуемую группу составили 320 больных с культями нижних конечностей на разных уровнях, которые находились на первичном протезировании в отделении сложного и атипичного протезирования при тяжелой ангиологической патологии ФЦЭРИ в период с 1999 по 2002 г. Возраст пациентов варьировал от 16 до 78 лет.

В сроки до 3 мес после ампутации поступили 39,1% больных, от 3 до 6 мес — 30,3%, от 6 до 12 мес — 18,7%, позднее чем через 1 год — 11,9%. Таким образом, две трети инвалидов с культей бедра или голени обратились в стационар для первичного протезирования в сроки, превышающие 3 мес (и даже год). Это является следствием невыполнения совместного приказа Министерства здравоохранения и Министерства социального обеспечения РСФСР № 87/536 от 31.07.87 «О мерах по дальнейшему улучшению организации протезно-ортопедической помощи населению России», в пункте 4.3 которого сказано: «Возложить персональную ответственность на заведующих травматолого-ортопедическими и хирургическими отделениями за сообщение на протезно-ортопедические предприятия (ПРОП) в срок от 7 до 14 дней о пациентах, нуждающихся в первичном изготовлении протезно-ортопедических изделий». В пункте 4.4 того же приказа определено, что «при наличии стационаров при ПРОП по согласованию с администрацией можно переводить пациентов для протезирования, ортезирования и обучения пользованию изделиями».

Средние сроки пребывания в стационаре для первичного протезирования составили у больных с культями бедра на разных уровнях: при односторонней посттравматической ампутации — от 28 до 35 дней, при односторонней ампутации в связи с ангиологической патологией — от 28 до 46 дней, при парной ампутации бедер — до 60 дней; у больных с культями голени на разных уровнях: при односторонней посттравматической ампутации — от 28 до 36 дней, при односторонней ампутации в связи с ангиологической патологией — от 30 до 40 дней, при парной ампутации голеней — до 50 дней; у больных с парной ампутацией на уровне голени и бедра — до 60 дней. Столь длительные сроки обусловлены поздним обращением больных после ампутации. Причинами задержки в протезировании являлись неподготовленность культи к протезированию (отечность тканей, булавовидная форма культи, контрактуры суставов), ослабление мышечно-связочного аппарата протезируемой конечности из-за длительного передвижения в креслеколяске. Совершенно очевидно, что инвалиды с подобными осложнениями нуждаются в оперативных вмешательствах, методической и физической тренировке, медикаментозной коррекции нарушений периферического кровообращения, нередко в антибактериальной терапии.

У 70% больных причиной ампутации была сосудистая патология (у 28,2% — сахарный диабет, у 37,6% — облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и у 4,2% — тромбангииты). Инвалиды с посттравматическими культями составили 25%о (автодорожные, железнодорожные, производственные травмы, последствия огнестрельных и минно-взрывных ранений). Остальные 5% — больные с последствиями онкологических заболеваний, отморожений и хронического остеомиелита.

При поступлении в стационар для первичного протезирования больным проводилось комплексное обследование с использованием методов функциональной диагностики. Целью обследования было выявить возможные противопоказания к протезированию, определить сроки его выполнения и план подготовительных мероприятий, выбрать конструкцию протезно-ортопедических изделий и оптимальные режимы пользования ими при освоении в бытовых и производственных условиях. Такое обследование особенно важно для больных с диабетом и облитерирующим атеросклерозом, а также для перенесших минно-взрывные ранения.

В первую очередь проводили электрокардиографические нагрузочные пробы, основной целью которых было определение порога переносимости физической нагрузки, поскольку ходьба на протезах требует значительных энергозатрат. Наиболее информативным тестом для определения толерантности к физической нагрузке являлась ручная велоэргометрия. Это исследование дает возможность точно дозировать нагрузку и повышать ее вплоть до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений или руководствуясь другими общепринятыми критериями прекращения пробы. Ручная велоэргометрия позволяет выявить функциональный резерв миокарда и, с учетом достигнутой при исследовании частоты сердечных сокращений, рекомендовать больному индивидуальный режим двигательной активности, соответствующие комплексы лечебной физкультуры и медикаментозную терапию в период подготовки к протезированию. Чаще всего в протезировании используется ступенчато возрастающая нагрузка (по 20 Вт каждые 3 мин) с периодами восстановления 2-5 мин после каждой ступени. Критерием прекращения нагрузочной пробы служит появление депрессии сегмента ST на ЭКГ. Используются также такие критерии, как возникновение регулярной экстрасистолии с частотой 1:10, появление aV блокад, повышение артериального давления более 200 (систолическое) и 120 мм рт. ст. (диастолическое).

На основании полученных данных определяются показания и противопоказания к ходьбе на протезе:

нагрузка 20~40 Втп вызывает ишемию миокарда III—IV функционального класса (ФК) — ходьба на протезе и с помощью костылей временно противопоказана. Двигательный режим включает в основном передвижение на кресле-коляске в пределах бытовой необходимости;

нагрузка 60 Вт сопровождается стенокардией напряжения III ФК — безопасное использование протеза ограничено медленной ходьбой на расстояние до нескольких десятков метров (перемещение по палате, квартире в рамках бытовых нужд);

нагрузка 80~ 100 Вт вызывает ишемию миокарда II ФК — возможна ходьба на протезе за пределы квартиры или палаты со скоростью не более 1,5 км/ч;

нагрузка 120 Вт и более сопровождается самым благоприятным вариантом стенокардии напряжения, при котором метаболическая «стоимость» критических нагрузок соответствует I ФК, — инвалид может ходить на протезе в течение десятков минут со скоростью до 2,5-3 км/ч.

Параллельно с электрокардиографическим исследованием проводили исследование периферического кровообращения. Проходимость периферического артериального русла оценивали при помощи ультразвуковой допплерографии со спектральным анализом (Биомед II, «БИОСС», Россия) с датчиками 4-8 МГц и компьютерной обработкой сигнала. Из общего числа больных, у которых причиной ампутации была сосудистая патология, у 50,3% выявлен той или иной степени выраженности стеноз магистральных сосудов с развитием коллатерального кровотока. Эти нарушения в 98,9% случаев были компенсированы базовой терапией (трентал 400 или агапурин ретард, тромбоасс, аспирин, антикоагулянты прямого действия по соответствующей схеме).

После обследования пациентов и проведения необходимой подготовки приступали непосредственно к изготовлению протеза. В 80-е годы прошлого столетия использовался принцип лечебнотренировочного протезирования как вариант подготовки культи к постоянному протезированию. Изготавливался лечебно-тренировочный протез с приемной гильзой из гипса, которым больной пользовался до стабилизации объемных размеров культи, что характеризовалось уменьшением отечности тканей и их атрофией. Через 2-3 мес изготавливался первично-постоянный протез из стандартных материалов и узлов.

Появление новых технологий позволило исключить этап лечебно-тренировочного протезирования, заменив его рациональной схемой подготовки к протезированию с последующим изготовлением первично-постоянного протеза. Нельзя не отметить, что, помимо всего прочего, первично-постоянное протезирование уменьшает физические затраты больного на переобучение ходьбе.

Рациональное протезирование базируется на трех основных принципах: функциональность (энергосбережение), индивидуальность (антропоморфность), использование современных технологий (модульное построение протезов, применение современных материалов).

Как показали обследования пациентов, перенесших ампутацию нижней конечности, наиболее важными характеристиками протеза являются удобство и мобильность. Удобство при ходьбе отражает состояние культи: отсутствие потертостей, фликтен, болей. Добиться этого можно тщательной подгонкой приемной гильзы. На нагрузку тканей конечности при ходьбе на протезе может влиять ряд качеств протеза. К ним относятся: 1) совершенство системы крепления (препятствует поршнеобразным движениям культи в приемной гильзе протеза); 2) качество конструкции приемной гильзы и ее контуров, которое зависит от качества снятия слепка и подгонки приемной гильзы, а также от используемых материалов, подбираемых индивидуально (дерево, слоистый пластик, металл, полиэфир); 3) вид прокладочных материалов, используемых между стенками приемной гильзы и тканями культи (мягкие вспененные полимерные материалы, силиконовые чехлы); 4) способность узлов протеза поглощать или уменьшать нагрузки (амортизационные свойства); 5) механические свойства искусственной стопы, из которых наиболее важными являются жесткость пяточного отдела и наличие и качество вкладыша переднего отдела (стопы типа «SIATL», «SACH», «Flex-foot»).

При изготовлении протезов мы в соответствии с приказом Министерства социального обеспечения РСФСР № 35 от 15.02.91 использовали полуфабрикаты (узлы) производства НПО «Энергия».

Особенностью протезирования культи голени (в отличие от культи бедра) является отсутствие большого массива мягких тканей, которые могли бы служить мягкой прокладкой между стенкой протеза и костями голени. Приемную гильзу протеза голени (рис. 1, 2) мы изготавливаем по контактному принципу и обеспечиваем глубокую посадку культи. Для этого приемную гильзу подгоняем плотно по культе, но не сдавливаем ее. На дно гильзы помещаем контактную подушку, боковыми и передними стенками максимально охватываем область коленного сустава. Высота передней стенки достигает середины надколенника или полностью охватывает его.

С внутренней поверхности передняя стенка имеет ложе для удобного и свободного расположения надколенника. Ниже ложа формируется пелот, выступающий внутрь полости на 10-15 мм и воспринимающий значительную нагрузку со стороны собственной связки надколенника.

 

Рис. 1. Приемная гильза протеза голени.

 

Рис. 2. Больной П. (сахарный диабет II типа): a — культя правой голени в средней трети (слева — изготовленный протез); б — больной на протезе голени.

 

Рис. 3. Приемная гильза протеза бедра (а); протез в сборке без косметической отделки (б); больной с посттравматической культей правого бедра в средней трети на протезе (в).

 

При снятии гипсового слепка следует учитывать, что костные выступы не покрыты мышцами, из-за чего кожа в проекции этих выступов легко травмируется приемной гильзой протеза. На эти участки, которые нужно освободить от давления гильзы, мы наклеиваем гипсовые накладки, бинты накладываем без натяжения, тщательно моделируем все контуры коленного сустава, мыщелки голени и бедра, головку малоберцовой кости, гребень и бугристость большеберцовой кости. Для обеспечения большей медиолатеральной устойчивости боковые стенки приемной гильзы должны охватывать мыщелки бедра (особенно это необходимо при короткой культе голени). На внутренней поверхности наружной стенки задается углубление под головку малоберцовой кости.

Высота задней стенки обычно достигает уровня переднего пелота при использовании гильзы бедра или несколько превышает этот уровень, если протез крепится манжетой («уздечкой»). В местах соприкосновения с сухожилиями сгибателей голени на задней стенке создаются углубления, причем с медиальной стороны углубление должно быть более выраженным, чем с латеральной. Ниже посадочного края в задней стенке формируется углубление для икроножной мышцы.

После ампутации бедра имеются благоприятные условия для посадки культи в приемную гильзу из жесткого материала благодаря достаточному массиву мягких тканей и лучшему их кровоснабжению. Посадка в протезе приходится на седалищный бугор.

Приемная гильза протеза бедра (рис. 3) имеет четыре четко обозначенные стенки: переднюю, наружную, заднюю и внутреннюю. Верхний край задней стенки образует седалищную площадку.

Передняя стенка превышает уровень седалищной площадки на 40—50 мм и имеет на внутренней поверхности возвышение — пелот толщиной 1015 мм. Край стенки пелота закруглен и направлен кнаружи. На участке, соприкасающемся при ходьбе с сухожилием, стенка несколько снижена и углублена. Наружная стенка на 50-60 мм выше уровня седалищной площадки. Своим верхним краем она как бы нависает над полостью приемной гильзы, что способствует более плотному прилеганию ее в области большого вертела и непосредственно над ним. Задняя стенка имеет горизонтально расположенную площадку шириной 25-30 мм, которая достигает границ наружной стенки. Внутренний край ее закруглен, покатой формы. Внутренняя стенка может быть ниже уровня седалищной площадки на 10-15 мм для уменьшения локальной болезненности в области нисходящей ветви лонной кости. Угол, образуемый внутренней и передней стенками, предназначен для размещения сухожилий приводящих мышц. Приемная гильза имеет в этом месте форму продольного ложа.

При мышечных и мышечно-жировых типах культи приемная гильза строилась нами по ниспадающему принципу [13]. На уровне верхнего контура соответственно анатомическому строению бедра гильза зауживалась, а несколько ниже начинала расширяться, формируя ложе для мышечно-жировых образований культи и приобретая при этом колбообразную форму. В большинстве случаев переднезадний размер приемной гильзы на уровне верхнего контура меньше фронтального. Это способствует удержанию седалищного бугра на площадке. С целью профилактики и лечения венозного застоя в приемные гильзы устанавливали контактные «донышки» из плотноэластического материала, обеспечивая тем самым тесный контакт дистального конца культи с протезом.

Использовали как металлические приемные гильзы, так и гильзы из слоистого пластика, изготовленные по гипсовому слепку. Особенностью металлических приемных гильз является удобство их дополнительной подгонки в условиях быстрой атрофии мягких тканей. Применение гильз из слоистого пластика, изготовленных по слепку, наиболее практично при повторном протезировании, когда сформировались относительно постоянные объемные размеры культи.

Нередко имелись показания к применению протезов с замком в коленном шарнире. Такие протезы назначали пациентам пожилого и старческого возраста, больным с парной ампутацией — для повышения устойчивости при ходьбе, больным с сосудистой патологией — для разгрузки сохранившейся конечности. Иногда приходилось жертвовать функциональностью протезирования ради надежности опорной функции искусственной конечности — для создания условий щажения неполноценной сохраненной конечности, предупреждения прогрессирования макроангиопатии.

В отдельных случаях использовались полиэтиленовые приемные гильзы с силиконовым вкладным чехлом или без него. Преимущество такой гильзы заключается в податливости ее стенок и амортизирующей роли в опорной фазе шага. Были испытаны также силиконовые чехлы, имеющие замковые механизмы, что обеспечивало максимальную фиксацию протеза на культе и соответственно повышало устойчивость при ходьбе.

Наибольшие трудности возникают при протезировании больных с сахарным диабетом и облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей. Культи голеней у этого контингента больных относятся к малофункциональным (болезненные, с резко атрофированными, дряблыми тканями). Многолетнее малоэффективное использование жестких приемных гильз привело к необходимости применения мягких вкладных чехлов, дополнительных толстых шерстяных или хлопчатобумажных чулок на культю. В ряде случаев мы использовали силиконовые вкладные чехлы, позволяющие равномерно распределить нагрузку на посадочные участки культи и тем самым снизить риск возникновения потертостей, гиперкератоза и других повреждений. С целью дополнительной разгрузки культи при выраженной сосудистой недостаточности, повышения опороспособности протезированной конечности, прежде всего при коротких культях, применяли шинно-кожаные гильзы бедра.

Особого подхода к определению сроков выполнения и характера протезирования требуют культи после минно-взрывных ранений, краш-синдрома и онкологических заболеваний, что обусловлено повреждением и вовлечением в патологический процесс лимфатической системы. В таких случаях необходимо ограничить нагружение мягких тканей в приемной гильзе на период адаптации и функциональной перестройки. Нагрузка при этом переносится на более сохранные отделы конечности и туловища. Наблюдающиеся при онкологических заболеваниях изменения периметров культи в течение суток обусловлены отечностью тканей, что требует использования конструкции протеза с регулируемой по величине полостью приемной гильзы.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты протезирования оценивали на основании объективного осмотра пациента и культи при повторном обращении. Повторно больные по

ступали через 2-6 мес для замены приемной гильзы после развития атрофии мягких тканей. При оценке учитывали возраст и образ жизни больного, длительность пользования протезом в течение суток, частоту гигиенического ухода за культей.

Хороший результат констатировали в тех случаях, когда отсутствовали потертости, фликтены, явления венозного застоя в дистальных отделах культи, трофические язвы, боли. Инвалиды отмечали удобство передвижения в течение всего времени пользования протезом с учетом установленного в стационаре режима.

Удовлетворительный результат характеризовался наличием единичных потертостей, периодическим появлением фликтен и наминов. Протез был удобен, но при длительной ходьбе возникали перечисленные выше явления, ограничивавшие мобильность, периодически появлялись боли при ношении протеза.

Неудовлетворительный результат определялся наличием грубых потертостей, трофических язвенных дефектов, тяжелых грибковых поражений кожи культи с явлениями гиперкератоза. Передвижение на протезе было невозможно из-за болей.

Из 320 больных для замены приемной гильзы обратились 224 (70%). Хороший результат отмечен у 152 (67,9%) пациентов, в том числе у 112 с посттравматическими культями нижних конечностей на разных уровнях и у 40 с сосудистыми поражениями нижних конечностей. Удовлетворительный результат констатирован у 48 (21,4%) пациентов — у 16 с посттравматическими культями и у 32 с сосудистыми заболеваниями. Неудовлетворительным результат оказался у 24 (10,7%) больных — у 16 с поражением сосудов нижних конечностей и у 8 с посттравматическими культями.

Среди повторно обратившихся с культей голени было 120 больных. Из них хороший результат выявлен у 91 (75,8%), удовлетворительный — у 18 (15%), неудовлетворительный — у 11 (9,2%). С культей бедра обратились 99 пациентов, из них хороший результат был у 57 (57,6%), удовлетворительный — у 30 (30,3%), неудовлетворительный —у 12 (12,1%). С парной ампутацией для замены приемной гильзы обратились 5 человек, из которых у 4 (80%) результат расценен как хороший.

About the authors

B. D. Duvidovich

Federal Scientific and Practical Center for Expertise and Rehabilitation of the Disabled

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

S. V. Sergeev

Peoples' Friendship University of Russia

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

S. I. Puzin

Federal Scientific and Practical Center for Expertise and Rehabilitation of the Disabled

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

B. G. Spivak

Federal Scientific and Practical Center for Expertise and Rehabilitation of the Disabled

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

M. I. Panteleev

Federal Scientific and Practical Center for Expertise and Rehabilitation of the Disabled

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files