Mortality in fracture of the distal femoral bone (review)

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Переломы дистального отдела бедренной кости у пожилых людей могут быть разрушительными травмами, приводящими к обострению хронических заболеваний и летальным исходам, сходным с теми, что наблюдались при переломах шейки бедренной кости у лиц пожилого возраста [1–8].

Актуальность проблемы обусловлена высоким уровнем смертности у пожилых пациентов с переломами бедренной кости. По данным различных авторов, уровень летальности при переломе её дистального отдела достигает от 9 до 35% [1, 5, 7, 8], что намного выше по сравнению со смертностью при переломе проксимального отдела (от 4,1 до 18,7%) [9–11].

Общеизвестно, что статистически значимыми предсказателями смертности являются пожилой возраст, увеличение индекса коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) и увеличенный индекс коморбидности Чарлсона с поправкой на возраст (an age-Comorbidity Charlson Index, ааCCI) [7].

Целью нашей работы являлось определение основных факторов, влияющих на летальность пациентов с переломами дистального отдела бедренной кости, на основании анализа зарубежных исследований.

МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА ИСТОЧНИКОВ

Проведено изучение литературных источников по базам данных медицинских публикаций PubMed, «КиберЛенинка», Google Scholar, Scopus, Medline, Кокрейновским базам данных среди статей на английском, китайском, итальянском и русском языках, а также с помощью платформы Web of Knowledge. В основном анализу подвергались публикации за последние 10 лет. Изучались возрастные особенности, сроки и выбор оперативного лечения, уровень летальности через 30 дней, 90 дней и 1 год.

ОБСУЖДЕНИЕ

Переломы дистального отдела бедренной кости у пожилых людей приводят к обострению хронических заболеваний и высокому летальному исходу [4–8, 12, 13]. В исследованиях O. Wolf с соавт. доля пациентов с высокой сопутствующей патологией (CCI ≥3) была ниже среди больных с дистальными переломами (9%) по сравнению с лицами с диафизарными (16%) или проксимальными переломами (14%) [5]. Однако есть некоторые свидетельства, позволяющие предположить, что пациенты с диафизарными и дистальными переломами бедренной кости имеют такой же риск смертности и развития контрактуры в коленном суставе, как и лица с переломами проксимального отдела [4, 8, 14, 15]. По данным исследования P.N. Streubel с соавт., показатели смертности через 30 дней, 6 месяцев и 1 год после операции составили 2, 13 и 23% для пациентов с переломами дистального отдела бедра и 0, 14 и 22% для лиц с переломами проксимального отдела бедренной кости соответственно [8]. O. Wolf с соавт. сообщают о 6,3% летальности через 30 дней, 13% — через 90 дней и 21% — через год у пациентов, перенёсших перелом дистального отдела бедренной кости [5]. У мужчин вероятность смерти в течение первого года после перелома дистального отдела бедренной кости может быть в 2,6 раза выше, чем у женщин [4, 13], однако авторы не указывают причин этой разницы.

Общепринятый индекс CCI является утверждённым показателем для оценки возможной смертности и представляет собой взвешенную сумму имеющихся у пациента заболеваний [16, 17]. Согласно этому индексу, наличие в анамнезе инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, заболеваний периферических сосудов, деменции, хронических заболеваний лёгких, заболеваний соединительной ткани, язвенной болезни желудка, заболеваний печени лёгкой степени и неосложнённого диабета соответствует одному баллу; два балла определяются при гемиплегии, заболеваниях почек средней и тяжёлой степени, осложнённом диабете, злокачественных новообразованиях, в пределах пяти лет постановки диагноза лейкемии или лимфомы; три балла — при заболеваниях печени средней или тяжёлой степени и шесть баллов — при диагностированном СПИДе (не ВИЧ) и метастатической солидной опухоли. Годовая смертность, по различным показателям, оценивается в 0 баллов (12%), 1–2 балла (26%), 3–4 балла (52%), 5 баллов (85%) [18]. Со временем был добавлен дополнительный показатель — возраст. Изменение данного индекса с поправкой на возраст (aaCCI) добавляет один дополнительный балл за каждое десятилетие после 50 лет [19]. Индекс aaCCI остаётся широко используемым инструментом для оценки состояния здоровья населения в исследованиях по травматологии [17]. Статистически значимыми предсказателями однолетней смертности были пожилой возраст (82±9 против 76±9, р <0,001), увеличение CCI (4,5±2,5 против 3,3±2,1, р <0,02) и увеличенный ааCCI (7,2±2,3 против 5,4±2,2, р <0,001) [7]. Myers с соавт. сообщают, что средний балл CCI в течение одного года был значительно ниже у выживших пациентов (1,81) по сравнению с умершими (2,84) [15].

Ещё одним показателем оценки её вероятности является риск анестезии по классификации Американского общества анестезиологов (American Society Anesthesiologists, ASA), широко используемой анестезиологами-реаниматологами. Высокий балл ASA связан с более высокой летальностью как при проксимальных, так и при дистальных переломах бедренной кости [7, 20]. Такие хронические заболевания, как хроническая сердечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, заболевания печени лёгкой и умеренной степени тяжести, были значимыми предсказателями летальности в течение года у пациентов с переломами дистального отдела бедренной кости, перенёсших хирургическое лечение [7, 8, 21]. В противоположность этому отсутствие ишемической болезни сердца и/или хронической сердечной недостаточности, активного рака и возраст до 80 лет действовали как защитные факторы с точки зрения смертности [3, 5, 7, 17].

По данным исследований T. Jennison с соавт., при сравнении пациентов с переломами проксимального и дистального отделов бедренной кости 30-дневная смертность составила 7,7 и 9,1% соответственно. Значимыми факторами риска 30-дневной смертности при переломе проксимального отдела бедренной кости были увеличение возраста, мужской пол, повышенный уровень ASA, недостаточная активность, проживание в пансионатах или санаториях до травмы и сниженная мобильность, тогда как при переломе дистального отдела единственным значимым фактором риска 30-дневной смертности было увеличение возраста [9]. По данным J.S. Hoellwarth с соавт., средний возраст выживших после перенесённого перелома дистального отдела бедренной кости в течение одного года составил 77 лет, тогда как для умерших пациентов он составлял 85 лет [17]. Аналогичные результаты получали и другие исследователи, сообщая, что годовая смертность у лиц старше 80 лет была значительно выше (р=0,01), чем в возрасте 60–69 или 70–79 лет, составляя 33, 11 и 17% соответственно [7, 13]. Если сравнить летальность среди американских граждан того же возраста, не связанную с какой-либо травмой или заболеванием, то она составляет 1–2% для лиц в возрасте 60–69 лет, 2–4% — в возрасте 70–79 лет и 5–13% — в возрасте 80–89 лет [22]. Становится ясно, что пациенты с этой травмой во всех изученных возрастных группах умирают гораздо быстрее, чем можно было бы прогнозировать.

Наличие в анамнезе сопутствующих заболеваний, таких как хроническая сердечная недостаточность и/или ишемическая болезнь сердца, активный рак, когнитивные нарушения, часто встречалось у пациентов с переломами дистального отдела бедренной кости и летальным исходом [3, 5, 7, 8].

R.W. Jordan с соавт. сообщают о 38%-м уровне смертности у данной категории больных за один год, причём 76% из них проходили консервативное лечение [23]. P. Larsen с соавт. получили схожие данные: консервативное лечение в 2,8 раза увеличивало вероятность смерти в течение первого года у пациентов с переломами дистального отдела бедренной кости вне зависимости от характера лечения [4]. Такая высокая смертность, возможно, обусловлена проведением консервативного лечения у большинства пациентов, приводящим к приковыванию пожилого человека к постели, обострению сопутствующих заболеваний, присоединением гипостатических осложнений и когнитивных нарушений. Однако A. Loosen с соавт. считают, что смертность пациентов после операции по поводу перелома дистального отдела бедренной кости тоже достигает значительного процента случаев. По их данным, она составляла за 1 месяц, 3 месяца и 1 год 12, 29 и 35% соответственно [1]. Общепризнано, что переломы, затрагивающие дистальный отдел бедренной кости, следует лечить аналогично переломам проксимального отдела бедренной кости в отношении сроков хирургического вмешательства [5, 12, 13, 15, 16, 24]. При этом многие авторы придают большое значение раннему оперативному вмешательству — в первые 48 часов. В поддержку быстрого хирургического лечения дистальных переломов бедренной кости выступает анализ результатов лечения переломов её проксимальных отделов. Оба вида перелома препятствуют мобилизации и могут вызвать значительное кровотечение, что создаёт нагрузку на и без того «хрупкую» группу пациентов. Влияние задержки хирургического вмешательства на летальность при переломах проксимального отдела бедренной кости исследовалось несколько раз [13, 20]. По данным некоторых авторов, задержка хирургического вмешательства увеличивает риск смертности, а также число осложнений и при переломах дистального отдела бедренной кости. Как следствие, в настоящее время в нескольких рекомендациях в качестве наилучшей практики предлагается хирургическое вмешательство в течение первых 36–48 часов [3, 4, 16, 21]. Пациенты, которым операция была проведена в эти сроки, показали лучшие результаты с точки зрения выживаемости, без существенных различий в зависимости от типа перелома, типа имплантата [3, 8, 13–16, 24]. Myers с соавт. описали снижение смертности через 30 дней, 6 месяцев и один год в зависимости от сроков операции — 11,0% смертности при ранней операции (<48 ч) против 25,0% при поздней операции (>48 ч) [15]. Исследования R.W. Jordan с соавт. показали, что больные, которых лечили хирургическим путём, имели лучшие результаты с точки зрения мобильности (неподвижность 21% после безоперационного периода лечения против 5% после хирургического вмешательства) и летальности (47 против 28%) [8, 23]. Однако в зависимости от тяжести сопутствующих заболеваний увеличение времени до операции приводило к увеличению смертности [8, 15, 20, 23]. Другие же авторы сообщают, что мужской пол, увеличение возраста и показателя ASA >2 значительно увеличивали как 30-дневную, так и 90-дневную смертность, но не продемонстрировали какой-либо связи между задержкой хирургического вмешательства и смертностью [6, 17, 20]. Также P.N. Streubel с соавт. сообщают, что за 30-дневный период не было обнаружено различий в плане смертности в зависимости от задержки хирургического вмешательства, в то время как 6-месячная и годичная летальность была выше у лиц с задержкой хирургического вмешательства при сравнении пациентов, перенёсших операцию в течение первых 48 часов, и тех, кто перенёс операцию через более чем 4 дня после поступления: 5 против 35% и 6 против 47% соответственно [8]. L.R. Merino-Rueda с соавт. сообщают, что доля умерших была выше среди тех, кто получал консервативное лечение (5 пациентов), в отличие от лиц, перенёсших хирургическое вмешательство (54 пациента): 100 против 48,1%, при этом общая смертность за один год составила 23,7% [3], по данным Myers с соавт. — 13,4% [15]. В то же время другие авторы не видят связи увеличения смертности со сроком времени до операции [4, 7, 17, 25]. По данным некоторых исследователей, более высокий уровень квалификации хирурга был связан со снижением смертности при проксимальных, но не при дистальных переломах бедренной кости [20, 26]. Результаты исследований N. Yamamoto с соавт. показали, что раннее хирургическое вмешательство — в течение двух дней после госпитализации — не было связано со снижением 30-дневной смертности, но было значительно связано со снижением послеоперационных осложнений, c лучшими клиническими результатами, снижением продолжительности пребывания в больнице и общих затрат на госпитализацию [25]. P. Larsen с соавт. и J.S. Hoellwarth с соавт. не смогли увидеть значимую связь между задержкой операции и смертью в течение одного года [4, 17]. C. Kammerlander с соавт. сообщают, что раннее лечение остеопороза снижает смертность у пациентов с переломом дистального отдела бедренной кости [6].

Перипротезные переломы дистального отдела бедренной кости составляют приблизительно около 20% от всех встречающихся переломов. По данным исследования B. Hernefalk с соавт., летальность была несколько ниже в группе лиц с перипротезным переломом дистального отдела бедренной кости (19%), чем в группе пациентов с переломом дистального отдела бедренной кости (22%) [21]. Согласно классификации переломов АО/ОТА, наличие или отсутствие эндопротеза коленного сустава не коррелирует со смертностью [7]. Другие же авторы утверждают, что наличие эндопротеза коленного сустава при переломах дистального отдела бедренной кости снижает выживаемость пациентов [8].

В некоторых случаях в пожилом возрасте у пациентов выявляется деформирующий артроз коленного сустава, который беспокоил их ранее. Из-за нередко имеющихся плохих результатов и неудач, возникающих при остеосинтезе периартикулярного перелома коленного сустава, больным пожилого возраста с остеопорозом может быть предложено эндопротезирование коленного сустава [27–31]. Некоторые авторы сообщают о хороших клинических и функциональных результатах (90%) при одномоментном эндопротезировании и остеосинтезе. По их мнению, результат обеспечивается ранней активизацией и ранней полной нагрузкой на оперированную конечность. При этом летальность в их наблюдениях сопоставима с таковой в других сообщениях [27–32].

Повышенный индекс массы тела (ИМТ), по данным G.B. Moloney с соавт., не был фактором риска увеличения однолетней смертности [7]. При этом умерших пациентов, не способных ходить, было значительно больше, чем тех, которые были активными [3]. R. Elsoe с соавт. сообщают, что переломы типа А по классификации АО/ОТА (внесуставные переломы) были наиболее распространёнными из всех переломов (38,6%) [33]. P.N. Streubel с соавт. считают, что пол, привычка курить, ИМТ и характер переломов не влияли на летальность независимо друг от друга. Основными показателями, влияющими на летальность, по данным этих исследователей, были CCI, aaCCI и срок выполнения хирургического лечения [8].

Внедрение моделей комплексного ухода за пожилыми пациентами с переломами дистального отдела бедренной кости, подобных тем, которые подробно описаны при переломах шейки бедренной кости, может привести к аналогичным улучшенным результатам [34].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, согласно данным зарубежной литературы, наличие сопутствующих заболеваний, пожилой возраст и малоподвижность являются основными факторами риска смертности пациентов с переломами дистального отдела бедренной кости, тогда как ИМТ, тип перелома по АО/ОТА, наличие или отсутствие эндопротеза коленного сустава не влияют на смертность. Также большинство исследователей считают, что задержка хирургического вмешательства увеличивает риск летального исхода.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: К.Р. Шерматов, К.М. Меджидов — сбор и анализ данных, написание статьи; М.В. Паршиков — анализ данных и научное редактирование статьи.

Источник финансирования. Не указан.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFO

Author’s contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. K.R. Shermatov, K.M. Medjidov — writing the manuscript, data collection; M.V. Parshikov — critical revision of the manuscript for important intellectual content, review and approval of the manuscript.

Funding source. Not specified.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

About the authors

Kymbatbek R. Shermatov

Domodedovo Hospital

Author for correspondence.
Email: shermatov84@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3251-2185

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Domodedovo

Mikhail V. Parshikov

Moscow State Medical University named after A.I. Evdokimova

Email: parshikovmikhail@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4201-4577
SPIN-code: 5838-4366

MD, Dr. Sci. (Med.), professor

Russian Federation, Moscow

Kamal M. Medjidov

Domodedovo Hospital

Email: Medjidof@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3967-3782
Russian Federation, Domodedovo

References

Supplementary files