Лечение солитарных кист костей у детей и подростков

Полный текст

Проблема лечения кист костей у детей остается злободневной до настоящего времени. Это обусловлено прежде всего частотой данной патологии, составляющей 15-20% всех опухолей и опухолеподобных заболеваний [4, 8] и 50-57% всех доброкачественных опухолей у детей [7, 9, 10]. Вторая причина — значительные различия в подходах к лечению этой категории больных. Предлагается широкий спектр хирургических вмешательств — от сегментарной и краевой резекции кости до однократной пункции патологического очага [2, 3, 6, 11, 12]. В последние годы предпочтение отдается пункционным методам лечения как наиболее патогенетическим и соответствующим современному подходу к любой хирургической патологии — соблюдению принципа минимизации травматичности вмешательства. Поэтому исследования в данном направлении представляются наиболее перспективными.

В Нижегородском НИИТО накоплен значительный практический и научный материал по лечению кист костей у детей. Разработкой этой проблемы занимались Ю.И. Ежов [5], А.А. Абакаров [1] и др. Настоящее сообщение основано на анализе результатов лечения 115 больных в возрасте от 4 до 16 лет (средний возраст 9,6 года), находившихся в клинике детской ортопедии ННИИТО в период с 1978 по 1996 г. У 73 пациентов выполнены костнопластические операции, в том числе у 17 — сегментарная и у 56 — краевая резекция кости с аллопластикой формалинизированными аллотрансплантатами (кортикальными, губчатыми, а также их комбинацией) и деминерализованным алломатриксом. Сегментарная резекция плечевой кости произведена в 11 случаях, краевая — в 32, бедренной кости — соответственно в 4 и 16. У одного ребенка выполнена сегментарная резекция малоберцовой кости, у 8 детей — краевая резекция большеберцовой, малоберцовой, лучевой и пяточной костей.

Пункционные методы были применены у 42 пациентов, из них у 34 — новый метод постоянного проточного дренирования патологической полости, разработанный в ННИИТО.

Восьми пациентам проводилось лечение по методике, разработанной в ЦИТО [2], которая заключается в многократных пункциях патологического очага. При этом с целью создания депо остеопластического материала во время завершающих лечение пункций в полость кисты вводилась аллокрошка из деминерализованной кости в равном объеме венозной аутокрови.

Рентгенологические, клинико-функциональные и косметические результаты костно-пластических операций изучены в сроки до 15 лет. После сегментарной резекции органотипическая перестройка произошла в 18,8% случаев, неорганотипическая — в 68,7%. У 12,5% больных диагностирован рецидив процесса, что потребовало проведения повторных костно-пластических операций. После краевой резекции органотипическая перестройка трансплантатов отмечена в 26,4% случаев, неорганотипическая — в 63,1%. Рецидив диагностирован у 10,5% больных.

Особый интерес представляли функционально-косметические результаты костно-пластических вмешательств в отдаленные сроки после операций. Мышечная гипотрофия оперированного сегмента более 4 см выявлена у 25% больных после сегментарной резекции и у 12,3% после краевой. Укорочение сегмента свыше 4 см отмечено в 30% случаев после сегментарной и в 10,5% после краевой резекции.

Для объективизации оценки результатов у 21 пациента было проведено электромиографическое исследование в сроки до 15 лет после костно-пластической операции. Обнаружено, что наиболее глубоко поражаются передняя и средняя треть дельтовидной мышцы, верхняя треть трапециевидной и особенно двуглавая мышцы плеча. Вместе с тем происходит компенсаторное увеличение активности ряда мышц, прежде всего трехглавой, хотя степень его меньше степени падения активности. Сходная картина наблюдалась и при исследовании мышц в области тазобедренного сустава. Наиболее глубоко поражались двуглавая, большая ягодичная и прямая мышца бедра.

С учетом современных представлений об этиопатогенезе кист костей у детей и подростков была разработана новая методика постоянного проточного дренирования патологической полости с постоянным капельным орошением лекарственными препаратами через 2-4 внутрикостные иглы в течение 7-10 дней. Данная система позволяла полностью устранять избыточное гидростатическое давление в полости кисты, эффективно удалять продукты деградации коллагена и другие вещества, поддерживающие патологический процесс. Последовательно применялись ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота, амбен), ингибиторы протеаз (контрикал, антагозан и др.), 30% раствор мочевины (с целью денатурирующего воздействия на соединительнотканную выстилку кистозной полости) и кортикостероидные препараты (кеналог-40, дипроспан и др.). На заключительном этапе осуществлялось введение 5-10 мл аллокрошки из деминерализованной кости в равном объеме аутокрови с целью создания оптимальных условий для репаративной регенерации в зоне кисты. При высокой активности кистозного процесса и больших размерах патологического очага введение алломатрикса повторялось 1-2 раза через 3-5 мес.

Разработанная в ННИИТО внутрикостная игла с конической резьбой позволяла надежно фиксировать дренажное устройство в костной кисте и предотвращать его миграцию даже в случаях значительного истончения стенок патологического очага.

В целях расширения возможностей динамического контроля за ходом репарации костной ткани в патологическом очаге был применен метод ультразвукового сканирования. В сочетании с традиционными способами контроля он позволяет оценить характер репаративных процессов, проследить динамику состояния кортикальных слоев кости в процессе лечения без увеличения лучевой нагрузки на организм ребенка. Сонографическое обследование пациента проводили в период между плановыми контрольными рентгенографиями.

По предложенной методике лечились 34 пациента в возрасте от 4 до 16 лет: по поводу разного типа кист плечевой кости — 22 больных, бедренной кости — 6, большеберцовой — 3, малоберцовой, пяточной кости и ключицы — по одному больному. Положительные клинико-рентгенологические результаты достигнуты у 93% пациентов (см. рисунок). Укорочений, деформаций и мышечной гипотрофии оперированных сегментов не отмечено ни у одного ребенка. Неудовлетворительных косметических результатов не зафиксировано. Повторные патологические переломы не наблюдались.

 

 

Рис. 1. Рентгенограммы больного с солитарной кистой в верхней трети плечевой кости.

a — до лечения: киста в фазе остеолиза; б — через 3 мес после лечения методом проточного дренирования: видны явные признаки остеорепарации; в — через 10 мес после лечения: полное восстановление костной структуры.

 

У 15 пациентов проведено электромиографическое исследование в сроки от 4 мес до 3 лет после лечения методом постоянного проточного дренирования. При этом выявлено, что даже через такое небольшое время после лечения статистически достоверное снижение электрогенеза мышц плечевого и тазобедренного суставов отсутствует. Это обстоятельство наряду с полученными клиническими результатами позволяет утверждать, что пункционное лечение кист не оказывает негативного влияния на состояние и функционирование близлежащих к пораженной кости суставов.

С целью уточнения патогенеза кист костей было предпринято иммунобиохимическое исследование их содержимого (см. таблицу).

 

Таблица. Показатели гуморального иммунитета у пациентов с кистами костей различной активности (M±m)

Группа больных	Исследуемый материал	Ig M	Ig G	Ig А	ЦИК, ед.	Ферритин, нг/мл
		мг/мл
С активными и рецидивными кистами	Содержимое кисты	1,46±0,18	7,72±1,52	0,86±0,21	27,8±3,056	5571,429±1192,34*
	Сыворотка крови	1,41±0,32	8,44±1,62	1,41±0,32	59,0±8,01	97,143±40,04*
С остаточной костной по­лостью	Содержимое кисты	0,94±0,13	6,75±1,14	0,89±0,32	36±7,4	120±60,1**
	Сыворотка крови	0,66±0,07	6,75±1,4	1,18±0,3	42±6,8	120±22,1**

* Различие показателей в содержимом кисты и сыворотке крови достоверно (р<0,1); ** - недостоверно (р>0,1).

 

Статистическая обработка полученных результатов проводилась по методу Стьюдента. Обнаружено, что в кистах в фазе остеолиза развивается нерезко выраженное гипоиммунное состояние, о чем свидетельствует снижение содержания циркулирующих иммунокомплексов (ЦИК) и иммуноглобулинов.

Наиболее информативным оказалось исследование содержания металлопротеида ферритина. При активных костных кистах содержание этого белка в кистозной жидкости достигало 8000-10 000 мг/мл (норма для сыворотки крови до 200 мг/мл). По мере стихания активности процесса оно постепенно приходило к норме и при неактивных остаточных костных полостях не отличалось от показателей в сыворотке крови. Видимо, накопление больших количеств ферритина в полости кисты связано с активным функционированием ее выстилки — полупроницаемой биологической мембраны, находящейся в непосредственном контакте с костным мозгом, где происходит образование ферритина. Таким образом, выявлено, что ферритин может быть использован как маркер активности костных кист и критерий адекватности лечения, проводимого пункционными методами. Данное исследование можно также использовать с целью дифференциальной диагностики рецидива кистозного процесса и остаточных костных полостей, не прибегая для этого к сложным, дорогостоящим и не всегда доступным рентгеноконтрастным методам.

Изложенное выше позволяет рассматривать метод постоянного проточного дренирования полости кисты с капельным орошением лекарственными растворами как один из наиболее рациональных и патогенетически обоснованных способов лечения кист костей у детей и подростков.

Об авторах

Н. А. Тенилин

Нижегородский институт травматологии и ортопедии

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Нижний Новгород

А. Б. Богосьян

Нижегородский институт травматологии и ортопедии

Email: info@eco-vector.com
Россия, Нижний Новгород

А. Г. Соснин

Нижегородский институт травматологии и ортопедии

Email: info@eco-vector.com
Россия, Нижний Новгород

Список литературы

Дополнительные файлы