Диагностика скрытых повреждений тазового кольца

Полный текст

Диагностика повреждений тазового кольца достаточно сложна, особенно при полифокальных поражениях таза и сочетанной травме. У пострадавших с угрожающими жизни повреждениями или множественными переломами костей скелета довольно часто не проводится полноценное обследование таза [4]. Имеющиеся в клинике средства диагностики не всегда отвечают современным требованиям, и нередко какие-то повреждения тазового кольца остаются нераспознанными [7]. Переломы вертлужной впадины не диагностируются своевременно примерно в 20% случаев [1], а при разрывах сочленений расхождение диагнозов достигает 56,5% [3].

В абсолютном большинстве случаев окончательный диагноз при повреждениях тазового кольца ставится на основании данных рентгенографии. Мы не разделяем мнения некоторых рентгенологов и клиницистов, что для установления типа повреждения тазового кольца, выявления смещения во фронтальной плоскости и поворотов фрагментов таза, как правило, достаточно снимка в прямой переднезадней проекции [5]. Кости таза, образуя замкнутое кольцо, располагаются в разных плоскостях, поэтому снимок в одной проекции далеко не всегда позволяет определить повреждение костных структур, характер и величину смещения из-за суперпозиции изображений разных отделов тазового кольца.

При рентгенодиагностике повреждений таза нередко ввиду тяжелого состояния пострадавшего недопустимы травматичные повороты туловища и таза и потому неприемлемы специальные укладки [1, 2].

Для повышения качества диагностики и выполнения скрытых повреждений тазового кольца в нашей клинике разработан принцип многопроекционного рентгенологического исследования таза. Благодаря подвижности рентгеновского луча, возможности его отклонения в заданном направлении и под заданным углом можно получать необходимое количество проекций тазового кольца и его отделов во взаимопересекающихся плоскостях, не изменяя положения тела и таза на столе.

Вначале мы проводим стандартную обзорную рентгенографию таза в прямой переднезадней, а также в разработанной в нашей клинике косой каудальной [6] проекциях. Обзорную рентгенографию таза в косой каудальной проекции осуществляем следующим образом. Положение больного лежа на спине. Кассету размером 30×40 см, располагаемую вдоль стола, подкладываем так, чтобы верхний край пленки находился на уровне верхнего отдела гребней подвздошных костей, а нижний — дистальнее ягодичных складок. Нижние конечности фиксируем в области коленных и голеностопных суставов. Фронтальная плоскость туловища параллельна плоскости стола, сагиттальная перпендикулярна ей. Центральный рентгеновский луч направляем в сагиттальной плоскости косо спереди назад и каудально — так, чтобы он проходил параллельно передневерхней поверхности крестца и перпендикулярно плоскости входа в малый таз, с центрацией на ее середину. Это достигается отклонением рентгеновской трубки от вертикали на заданный угол — в зависимости от физиологического угла отклонения таза. Основываясь на анализе клинико-рентгенологического материала, мы для получения правильной проекции устанавливаем отклонение рентгеновского луча от вертикали в пределах 30-45° (рис. 1).

 

 

Рис. 1. Возможности рентгенографии таза скошенным лучом.

a — повреждение заднего, б — переднего полукольца.

 

При необходимости, помимо прямой и косой каудальной, используем запирательную (луч скошен кнутри под углом 45°) и подвздошную (луч скошен кнаружи под углом 45°) проекции.

Значительный объем получаемой при рентгенологическом исследовании информации позволяет избежать диагностических ошибок и выявить скрытые повреждения тазового кольца.

Достоверную картину структурно-функциональных нарушений тазового кольца дает компьютерная томография таза, которую мы относим к наиболее перспективным методам диагностики нарушений тазового кольца. Аксиальная компьютерная томография имеет неоспоримые преимущества перед прямой обзорной рентгенографией таза, так как позволяет исследовать крестец, крестцово-подвздошные сочленения, вертлужные впадины, симфиз, не прибегая к специальным укладкам. Дополнительное контрастирование мочевого пузыря дает возможность проверить его целость.

Аксиальная компьютерная томография нами выполнена на аппарате «Toshiba Xpeed» (Япония) 25 больным с травматическими повреждениями тазового кольца. Использовались программы исследования таза, крестца, тазобедренных суставов; толщина срезов 5 и 10 мм, наклон Гентри до 25°. Дополнительно были проведены мультиплинарная реконструкция изображения для уточнения взаимоотношения отломков в трех плоскостях и трехмернопространственная реконструкция с целью определения пространственных взаимоотношений тазовых костей и выявления деформаций тазового кольца.

Анализ полученных данных показал, что применение аксиальной компьютерной томографии в ранние сроки после травмы позволяет получить исчерпывающую информацию о характере повреждений и в соответствии с этим планировать лечебные мероприятия. У всех 25 больных были уточнены данные обзорной рентгенографии, а в 9 наблюдениях при томографии впервые выявлены такие повреждения, как вертикальный перелом боковой массы крестца (3 больных), разрыв крестцово-подвздошного сочленения (2), вертикальный перелом тела S1 позвонка (1), оскольчатый перелом заднего края вертлужной впадины с подвывихом головки бедра (1), внутрисуставной перелом головки бедренной кости (2).

Больной Г., 36 лет, 27.02.95, находясь за рулем автомобиля, попал в автоаварию. Доставлен в больницу по месту получения травмы. При поступлении поставлен диагноз: закрытый вывих левого бедра, перелом вертлужной впадины. Предпринята попытка вправления бедра. После улучшения состояния больного он 1.03 переведен в клинику травматологии ЦИТО. При поступлении проведена рентгенография таза в стандартной переднезадней и запирательной проекциях (рис. 2). Выявлен оскольчатый перелом задневерхнего отдела вертлужной впадины, заподозрено наличие внутрисуставных отломков. С целью уточнения диагноза проведена компьютерная томография тазобедренного сустава. Подтвержден оскольчатый перелом задневерхнего отдела левой вертлужной впадины и, главное, в полости левого тазобедренного сустава выявлены свободный костный фрагмент кортикальной плотности, расположенный в центральном отделе впадины, и несколько более мелких свободных внутрисуставных тел (рис. 3). С учетом характера перелома и внутрисуставной интерпозиции отломков больному 15.03 произведена операция. При ревизии левого тазобедренного сустава в области крыши вертлужной впадины обнаружен фрагмент размером 4,5×5,0×1,5 см с участками хрящевого покрытия и фиброзной губы, смещенный краниально и ротированный кнаружи. После выведения головки бедра из впадины в суставе обнаружены костный фрагмент размером 2,5×1,0×0,8 см из губчатой и компактной ткани и два кортикальных чешуеобразных фрагмента размером 0,7 и 0,5 см. Все костные фрагменты удалены из полости сустава. Сустав промыт. Головка бедра вправлена. Произведена репозиция заднего края вертлужной впадины, фрагмент фиксирован двумя винтами с шайбами. Движения в суставе в полном объеме. Остеосинтез стабильный. Заживление раны первичное. Отдаленный результат хороший.

 

 

Рис. 2. Рентгенограммы больного Г. в стандартной переднезадней (а) и запирательной (б) проекциях.

 

 

Рис. 3. Аксиальные компьютерные томограммы таза больного Г.

 

Роль компьютерной томографии в выявлении скрытых повреждений костей таза иллюстрирует и другой пример.

Больная Л., 23 лет, на рентгенограмме в стандартной переднезадней проекции выявлен перелом лонной и седалищной костей справа (рис. 4). При компьютерной томографии, помимо этого, обнаружены оскольчатый перелом боковой массы крестца справа (рис. 5, а) и отрыв костного фрагмента в области лонного сочленения (рис. 5, б).

 

 

Рис. 4. Рентгенограмма больной Л. в стандартной переднезадней проекции.

 

 

Рис. 5. Компьютерные томограммы больной Л.

a — оскольчатый перелом боковой массы крестца и лонной кости справа; б — отрыв костного фрагмента в области лонного сочленения.

 

Таким образом, для повышения качества рентгенодиагностики и выявления скрытых повреждений тазового кольца мы считаем обязательным проведение рентгенологического исследования таза минимум в двух проекциях — прямой переднезадней и косой каудальной, при необходимости дополняя их запирательной и подвздошной. Выполнение исследования в этих проекциях позволяет избежать травматичных поворотов туловища и таза.

Наиболее перспективной в диагностике таких повреждений является компьютерная томография, которая дает ценную информацию о структурно-функциональных нарушениях тазового кольца. Исследование нужно начинать с многопроекционной рентгенографии сразу при поступлении больного в клинику независимо от тяжести его состояния, а после стабилизации жизненно важных функций проводить компьютерную томографию. Использование такой схемы диагностических исследований дает возможность не только уточнить характер повреждений тазового кольца, но и выбрать правильную тактику лечения уже в момент поступления пострадавшего в клинику.

Об авторах

Д. И. Черкес-Заде

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

О. Л. Нечволодова

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

А. Ф. Лазарев

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

А. К. Морозов

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Р. З. Уразгильдеев

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы