Лечение юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости, осложненного хондролизом тазобедренного сустава

Полный текст

Впервые хондролиз тазобедренного сустава был описан в 1913 г. Elmslie как осложнение юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости. Однако только в 1930 г. Waldenstrom описал патоморфологический субстрат процесса: при проведении артропластики он обнаружил полное отсутствие гиалинового хряща головки и вертлужной впадины.

Теории возникновения хондролиза тазобедренного сустава разноречивы, но в вопросе о факторах, провоцирующих его, мнение большинства авторов едино [1—4, 6, 8, 9]: это закрытая репозиция смещенного эпифиза, гипсовая иммобилизация, скелетное вытяжение (результаты лечения скелетным вытяжением представлены на рисунке, а, б), интра- и послеоперационная пенетрация в сустав фиксаторов при выполнении эпифизеодеза, вальгизи-рующая остеотомия, хронический эпифизео-лиз со значительной степенью смещения.

Целью нашего исследования было улучшение результатов лечения юношеского эпифизеолиза, осложненного хондролизом тазобедренного сустава.

Материал и методы исследования. Проведен анализ 39 случаев хондролиза тазобедренного сустава на почве юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости у 38 больных, лечившихся в клинике заболеваний суставов у детей и подростков с 1972 по 1994 г. У 29 больных (30 суставов) хондролиз был результатом консервативного лечения в медицинских учреждениях по месту жительства (20) и в нашей клинике (9 больных, 1972—1984 гг.). За период с 1989 г., когда мы полностью отказались от консервативного лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости, из 22 оперированных пациентов (27 суставов) только у одного наблюдалось осложнение хондролизом тазобедренного сустава, вызванное не диагностированной протрузией шнека.

Применялись клинический, рентгенологический методы исследования, сравнительная статическая остеосцинтиграфия с ^99mТс (10 больных). У 10 больных (11 суставов) проведено морфологическое исследование биоптатов тканей.

Рентгенологический диагноз [5, 9] основывается на выявлении юкстаартикулярного остеопороза, значительного сужения суставной щели, резорбции участков субхондральной кости, преждевременного закрытия зон роста вертлужной впадины, проксимальной эпифизарной и большого вертела.

 

Рентгенограммы больной Т., 15 лет, на этапах лечения. а — в момент установления диагноза: двусторонний юношеский эпифизеолиз головок бедренных костей; б — после лечения скелетным вытяжением (значительное сужение суставной щели, юкстаартикулярный остеопороз с обеих сторон; клинический диагноз: двусторонний хондролиз тазобедренных суставов); в — через 7 мес после одномоментно произведенных мобилизирующе-декомпрессивных операций (расширение суставных щелей); г — через 4 мес после межвертельной остеотомии по Imhouser— Southwick справа.

 

Динамика рентгенологических проявлений может быть представлена двумя вариантами [9]. Доброкачественный вариант течения характеризуется постепенным восстановлением суставной щели почти до нормальной величины, уменьшением остеопороза, формированием субхондрального склероза. Второй вариант — агрессивный — отличается быстрым прогрессированием признаков деформирующего коксартроза, дегенеративно-дистрофического поражения с кистовидной перестройкой. Возможны формирование фиброзного анкилоза или протрузия дна вертлужной впадины. Мы провели сравнительную клинико-рентгенологическую оценку результатов консервативного (24 больных) и оперативного (14) лечения по балльной системе Tonnis [10]. До 1989 г. в клинике применялись следующие консервативные методы лечения хондролиза тазобедренного сустава: разгрузка конечности, скелетное и манжеточное вытяжение, редрессации, этапные гипсовые повязки. Консервативные методы в плане восстановления или хотя бы увеличения объема движений — главного условия репарации хрящевого покрытия суставных поверхностей — оказались малоэффективными. К 1989 г. нами выработан собственный подход к лечению хондролиза тазобедренного сустава.

При осложненном юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости основная цель — достичь движения в тазобедренном суставе путем мобилизирующей операции, что позволило бы осуществить посредством внесуставной остеотомии коррекцию положения смещенного эпифиза. В случае значительного остеопороза из-за невозможности применения стабильно-функционального остеосинтеза оперативное вмешательство производится в два этапа (см. рисунок, в, г).

 

Сопоставление выраженности основных морфологических изменений в тканях тазобедренных суставов с особенностями клинического течения при хондролизе

Морфологические изменения                     Клинико-рентгенологические проявления

Давность появления клинических симптомов, мес

дистрофия матрикса

некроз суставного хряща

пролиферация хондроцитов

поверхностная резорбция хряща паннусом

глубокая резорбция хряща

истончение хряща

форма течения

вариант сужения суставной щели

эрозии суставной по верхности

интенсивность болей

степень ограничения движений

признаки кокс-артроза

8

Минимальная

-

Значительная

+

++

Среднее

Агрессивная

Концентрическое

-

Слабые

II

-

18

Значительная

—

Средняя

Фиброз

+

Значительное

Агрессивная

Концентрическое

+ -

Слабые

II

—

18

Средняя

+

Значительная

—

—

Среднее

Доброкачественная

Концентрическая

—

Слабые

II

++

24

Значительная

Средняя

Склероз субхондральной пластинки

Среднее

Агрессивная

Концентрическое

Сильные

III

 

Таким образом, мы применяем мобилизирующе-декомпрессивные операции как в виде самостоятельного вмешательства, так и в сочетании с корригирующей межвертельной остеотомией. Трехплановая межвертельная остеотомия Imhouser—Southwick [7], с нашей точки зрения, является операцией выбора при рассматриваемой патологии. Мобилизирующе-декомпрессивная операция состоит в отсечении малого вертела, рассечении массиатова тракта, передней капсулотомии, при необходимости нанесении насечек на ягодичные мышцы возле места их прикрепления к большому вертелу. Декомпрессивная остеотрепанация в направлении метадиафиз—метаэпифиз, уменьшая внутрикостное давление, устраняет болевой синдром и улучшает условия для восстановления костной структуры проксимального отдела бедра. Все мобилизирующе-декомпрессивные операции мы выполняем под пролонгированной эпидуральной анестезией (4—5 дней после вмешательства).

За последние 5 лет проведены 24 мобилизирующе-декомпрессивные операции у 14 больных (15 тазобедренных суставов). У 3 больных оперативное вмешательство производилось трижды (первый раз — как самостоятельное, второй — вместе с корригирующей остеотомией, третий — при удалении фиксатора), еще у 3 больных — дважды.

Результаты и обсуждение. Наши исследования подтверждают данные других авторов [4—6, 9] о том, что хорошие и удовлетворительные результаты при консервативном лечении достигаются в 50% случаев при доброкачественной форме хондролиза и в 15— 20% — при агрессивном течении процесса. Результат оперативного лечения (срок наблюдения от 18 мес до 6 лет) был хорошим у 10, удовлетворительным у 3 и неудовлетворительным у одного больного. Мы отметили, что лучшие функциональные результаты достигаются после оперативных вмешательств, проведенных в ранние сроки после появления клинических симптомов хондролиза, на высоте процесса, что устанавливалось при сравнительной остеосцинтиграфии тазобедренных суставов. Продолжительность течения хондролиза при консервативном лечении, по нашим данным и сведениям литературы [5, 9], составляет в среднем 24 мес (от 18 мес до 4 лет), при оперативном — 12 мес (от 8 мес до 1,5 лет).

Сопоставление клинических и патоморфологических данных (см. таблицу) показало, что при хондролизе, осложняющем юношеский и идиопатический эпифизеолиз головки бедренной кости, в целом более длительное существование клинической симптоматики (18— 24 мес) сочетается с более выраженной дистрофией интертерриториального матрикса суставного хряща, проявляющейся демаскированием фибриллярности, разрыхлением поверхностной зоны, неравномерным обызвествлением глубокой зоны. В сроки до 1 года степень дистрофии матрикса менее значительна, хотя суставной хрящ все же подвергается разрушению. Это позволило нам сделать вывод о низкой эффективности консервативной, выжидательной тактики лечения хондролиза и важности максимально раннего восстановления движений в пораженном суставе.

Таким образом, на основании анализа данных литературы и обобщения собственного опыта мы пришли к убеждению, что раннее оперативное лечение юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости, осложненного хондролизом тазобедренного сустава, позволяет получать лучшие функциональные результаты, замедлять и уменьшать проявления деформирующего коксартроза.

Об авторах

Г. В. Гайко

Украинский институт травматологии и ортопедии

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Украина, Киев

В. Ю. Гошко

Украинский институт травматологии и ортопедии

Email: info@eco-vector.com
Украина, Киев

В. В. Григоровский

Украинский институт травматологии и ортопедии

Email: info@eco-vector.com
Украина, Киев

В. В. Филиппук

Украинский институт травматологии и ортопедии

Email: info@eco-vector.com
Украина, Киев

Список литературы

Дополнительные файлы