Outcome prognosis in combined trauma of loco-motor system and brain injury at early hospital period

V. A. Sokolov; Соколов В. A.; E. I. Bialik; Бялик Е. И.; I. A. Sharipov; Шарипов И. А.; V. A. Shchetkin; Щеткин В. А.; M. N. Semenov; Семенова М. Н.; S. A. Markov; Марков С. А.; Yu. S. Ioffe; Иоффе Ю. С.

doi:10.17816/vto106691

Схемы прогнозирования исходов при сочетанном повреждении опорно-двигательного аппарата и головного мозга на раннем госпитальном этапе

Авторы: Соколов В.A.¹, Бялик Е.И.¹, Шарипов И.А.¹, Щеткин В.А.¹, Семенова М.Н.¹, Марков С.А.¹, Иоффе Ю.С.¹
Учреждения:
1. Московский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Выпуск: Том 4, № 2 (1997)
Страницы: 7-12
Раздел: Оригинальные исследования
Статья получена: 24.04.2022
Статья одобрена: 24.04.2022
Статья опубликована: 15.06.1997
URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/106691
DOI: https://doi.org/10.17816/vto106691
ID: 106691

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

На основе анализа осложнений и летальности в группе из 284 пострадавших с сочетанной травмой головного мозга и опорно-двигательного аппарата выявлены наиболее существенные осложнения, развитие которых в разные сроки после травмы в значительном числе случаев приводит к летальному исходу. К таким осложнениям относятся: отек и дислокация головного мозга, острая кровопотеря, ранние и поздние пневмонии. На продолжительность и исход лечения существенно влияют нагноения ран мягких тканей и открытых переломов. Разработаны критерии, на базе которых составлены схемы прогнозирования исходов при сочетанном повреждении опорно-двигательного аппарата и головного мозга, а также развития нагноений ран мягких тканей и открытых переломов.

Ключевые слова

прогнозирование исходов, повреждение опорно-двигательного аппарата, головной мозг, ранний госпитальный этап

Полный текст

Политравма характеризуется трудностью диагностики, длительностью лечения, сложностью определения возможного и необходимого объема оперативной помощи. Результаты лечения пострадавших с политравмой на догоспитальном и раннем госпитальном этапах нельзя назвать удовлетворительными, о чем свидетельствуют высокие показатели летальности в первые часы с момента получения травмы (11—77%) [2, 4, 5].

У большинства пострадавших с политравмой имеются осложнения травматического и нетравматического генеза, которые играют основную роль среди причин летальных исходов [1-3, 6].

Объектом нашего исследования были 565 пострадавших с сочетанной травмой, находившихся на лечении в Институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 1995—1996 гг. Проведено клинико-статистическое исследование по специально разработанной программе с применением медико-информационных карт с последующей обработкой на компьютере IBM PC 286.

Все больные были распределены на 7 групп в зависимости от ведущего повреждения в соответствии с классификацией сочетанных и множественных травм В.А. Соколова (1990). Из этого числа пострадавших для дальнейшего анализа мы выделили 130 (23%) человек с ведущей травмой головного мозга, сочетающейся с менее тяжелой травмой опорно-двигательного аппарата — ОДА (сочетанная травма головного мозга), — 1-я группа, 50 (8,8%) пострадавших с ведущей травмой ОДА, сочетающейся с менее тяжелой черепно-мозговой травмой (сочетанная травма ОДА), — 2-я группа и 104 (18,4%) пострадавших с равнотяжелой травмой головного мозга и ОДА (сочетанная травма двух областей) — 3-я группа. Из пострадавших, вошедших в эти три группы, умерли 105 человек: в 1-й группе — 39 (30%), во 2-й — 11 (22%) и в 3-й — 55 (52,8%).

У пострадавших 1-й группы основными причинами смерти в ранние сроки (до 3 сут с момента получения травмы) были: отек и дислокация головного мозга — 15 (71,4%) больных, ранние пневмонии — 3 (14,3%), шок и кровопотеря — 3 (14,3%). У пострадавших, умерших в сроки свыше 3 сут после травмы, наиболее частой причиной смерти была развившаяся пневмония — 13 больных (72,2%); у 4 (22,2%) больных смерть наступила вследствие отека и дислокации головного мозга и у одного — от тромбоэмболии легочной артерии.

Во 2-й группе наибольшая летальность отмечена в ранние сроки после травмы. Основной причиной смерти в этот период были шок и кровопотеря — у 7 пострадавших; один больной погиб от жировой эмболии. В более поздние сроки (свыше 3 сут) в этой группе умерли 3 больных: один от тромбоэмболии легочной артерии и двое от пневмонии.

В 3-й группе пострадавших в ранние сроки (до 3 сут с момента получения травмы) основными причинами смерти были шок и кровопотеря — 19 (63,3%) больных, отек и дислокация головного мозга — 7 (23,3%) и ранняя пневмония — 4 (13,4%). Позднее 3-х суток умерли 25 пострадавших. Причиной летального исхода в 76% случаев явилась пневмония, в 16% — отек и дислокация головного мозга, в 4% — тромбоэмболия легочной артерии и в 4% — жировая эмболия.

На основе анализа осложнений и летальности мы разработали схемы прогнозирования летальных исходов вследствие этих осложнений у рассматриваемого контингента пострадавших.

Схема 1. Прогнозирование летального исхода вследствие отека и дислокации головного мозга при сочетанной травме головного мозга (1-я группа)

В схеме 1 представлен алгоритм прогнозирования летального исхода вследствие развития

отека и дислокации головного мозга. Это осложнение имеет наибольшую значимость у пострадавших с сочетанной травмой головного мозга (1-я группа) и с сочетанной равнотяжелой травмой головного мозга и ОДА (3-я группа). Прогнозирование базируется на данных клинического, неврологического и специальных методов исследования: рентгенографии костей черепа, эхоэнцефалоскопии черепа (ЭхоЭС), компьютерной томографии (КТ) черепа. Кроме того, в схему введены факторы, ухудшающие прогноз лечения на 10—20%. К ним мы отнесли кровопотерю более 1 л, тяжелые сопутствующие заболевания и возраст пострадавшего старше 70 лет.

Схемы 2а и 2б отражают алгоритм прогнозирования летального исхода вследствие острой кровопотери. Это осложнение наиболее значимо у пострадавших с сочетанной травмой ОДА (2-я группа). Основными прогностическими признаками являются: степень снижения артериального давления при поступлении, длительность периода гипотензии, степень падения гемоглобина, нарушение дыхания. Учитывается также оценочная внутренняя и наружная кровопотеря из мест повреждений (которую можно рассчитать лишь приблизительно по характеру повреждений костей и мягких тканей): если она меньше 1,5 л, то прогноз не ухудшается, если больше 1,5 л, прогноз ухудшается в пределах 10%. В 3-й группе внутричерепные гематомы, ушиб головного мозга II—III степени и сопровождающий их отек головного мозга ухудшают прогноз на 40%.

Схема 2а. Прогнозирование летального исхода вследствие острой кровопотери при сочетанной травме ОДА (2-я группа)

Схема 2б.Прогнозирование летального исхода вследствие острой кровопотери при сочетанной равнотяжелой травме головного мозга и ОДА (3-я группа)

Схема 3. Прогнозирование летального исхода вследствие развития ранних (до 3 сут) пневмоний при сочетанной травме головного мозга (1-я группа)

Схема 4. Прогнозирование летального исхода вследствие развития пневмонии в сроки свыше 3 сут при сочетанной травме головного мозга и ОДА (1—3-я группы)

В схемах 3 и 4 отражен алгоритм прогнозирования летального исхода вследствие развития пневмоний, причем мы разделили пневмонии, возникшие в ранние сроки после травмы (до 3 сут) и развившиеся позднее 3-х суток. Как показал анализ летальности, развитие пневмоний играет роль в танатогенезе во всех трех группах больных. Для прогнозирования исходов лечения у рассматриваемой категории пациентов важное значение имеют данные, полученные при первичном и повторных рентгенографических исследованиях легких. Так, если по результатам рентгенографии легких и клиническим данным делается заключение, что у больного имеется отек легких, то необходимо проводить дифференциальную диагностику между кардиогенным отеком легких и развитием респираторного дистресс-синдрома взрослых, поскольку лечебные мероприятия при этих состояниях существенно различаются. В прогнозировании летальных исходов при развитии ранних пневмоний большое значение мы придаем отягощающим факторам: кровопотере, аспирации, контузии легких, жировой эмболии.

Для прогнозирования летальных исходов при пневмониях, развившихся в сроки более 3 сут после травмы (см. схему 4), важное значение имеют динамика очага затемнения в легочной ткани, а также отягощающие факторы, к которым мы относим наличие у больного трахеостомы, контузию легких, возраст пациента старше 70 лет и тяжелые сопутствующие заболевания.

Прогнозирование нагноений ран мягких тканей и открытых переломов

Параметры, используемые для прогнозирования	Сочетанная травма ОДА (2-я группа)	Сочетанная равнотяжелая травма головного мозга и ОДА (3-я группа)	вероятность развития нагноений (в %)
	Сочетанная травма ОДА (2-я группа)		Сроки хирургической обработки:
	до 12 ч	5	5
свыше 12 ч	10	12
Локализация раны:
верхняя конечность	—	—
бедро	—	—
голень	2	2
стопа	5	5
Зона повреждения мягких тканей- и костей: малая
средняя	2	2
большая	10	10
Остеосинтез: погружной	8	25
внеочаговый	6	10
нет	8	15
Швы на рану:
глухие	2	10
редкие	—	10
Дренирование: активное	5	**
пассивное	7	*
нет	10	*
Применение антибиотиков:
да	2	**
нет	5	*

* У всех больных проводилось активное дренирование и применялись антибиотики. ** Не отмечено.

— На материале авторов не наблюдалось.

В схеме 5 представлено прогнозирование таких осложнений, как нагноения ран мягких тканей и открытых переломов. Эти осложнения менее значимы для танатогенеза, чем описанные выше, но при их развитии существенно увеличиваются сроки временной нетрудоспособности и исходом лечения, как правило, является инвалидность больного. Наибольшее значение нагноения ран мягких тканей и открытых переломов имеют во 2-й и 3-й группах пострадавших. Для прогнозирования развития нагноений мы использовали следующие параметры: сроки проведения первичной хирургической обработки ран, локализация раны, обширность повреждений мягких тканей и костей, вид примененного остеосинтеза, характер ушивания и дренирования послеоперационной раны, антибактериальная терапия.

Таким образом, проведенный анализ летальности при сочетанной травме головного мозга и ОДА позволил выявить наиболее существенные осложнения, развитие которых в разные сроки после травмы в значительном числе случаев приводит к летальному исходу. На основе изучения осложнений и летальности разработаны критерии, на базе которых составлены схемы прогнозирования летальных исходов вследствие развития осложнений у рассматриваемой категории пострадавших. Применение этих схем будет способствовать ранней диагностике и лечению осложнений, что в конечном счете приведет к снижению летальности.