Оценка клинической эффективности малотравматичного способа транспедикулярной стабилизации в хирургическом лечении пациентов с переломами позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника
- Авторы: Бывальцев В.А.1, Калинин А.А1, Будаев А.Э1
-
Учреждения:
- ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»
- Выпуск: Том 23, № 1 (2016)
- Страницы: 15-20
- Раздел: Оригинальные исследования
- Статья получена: 19.10.2020
- Статья опубликована: 15.03.2016
- URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/47336
- DOI: https://doi.org/10.17816/vto201623115-20
- ID: 47336
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Полный текст
Введение. Закрытые повреждения позвоночного столба составляют около 3,3% всех травм, при этом большая часть пострадавших - лица трудоспособного возраста [1, 2]. Частым повреждением позвоночника являются компрессионные переломы тел позвонков грудного и поясничного отделов, которые имеют биомеханически нестабильный характер [1-3]. Локальный болевой синдром в области компрессионного перелома тела позвонка на фоне механической травмы зачастую носит стойкий характер и значительно ухудшает качество жизни пациентов [1, 4]. В раннем посттравматическом периоде этому способствует микроподвижность костных фрагментов, а миграция дискового материала внутрь тела позвонка препятствует полноценной консолидации перелома тела позвонка [1]. Все вышеперечисленное приводит к развитию посттравматической кифотической деформации позвоночника с постепенным вторичным развитием неврологических нарушений [5]. Консервативный подход к лечению стабильных неосложненных компрессионных переломов тел позвонков грудной и поясничной локализации в виде симптоматической терапии и ограничительного ортопедического режима не обеспечивает полноценной консолидации поврежденного сегмента [6]. Прогрессирование кифотической деформации способствует развитию неврологической симптоматики и значимого вертеброгенного болевого синдрома [7]. Это обстоятельство послужило поводом к разработке методик хирургической стабилизации при лечении пациентов с нестабильными неосложненными переломами грудных и поясничных позвонков [3, 8, 9]. Основными способами оперативного лечения переломов грудопоясничной локализации являются открытая вентральная транстеловая и дорсальная транспедикулярная фиксация, а также их сочетание [7, 10]. Изначально выполнение доступа при вышеупомянутых методиках было сопряжено со значительным повреждением мягких тканей и кровопотерей, что способствовало сохранению послеоперационного болевого синдрома и длительному периоду реабилитации [7, 11]. Таким образом, в настоящее время в спинальной хирургии является актуальным исследование возможности малотравматичного восстановления биомеханической стабильности позвоночного столба с полноценной функциональной реабилитацией в кратчайшие сроки [1, 2, 4, 7, 10, 12-14]. Цель исследования: провести оценку клинической эффективности малотравматичного способа транспедикулярной стабилизации в хирургическом лечении пациентов с переломами позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ Ретроспективно проанализированы проспективно собранные данные о 25 пациентах с травматическими компрессионными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника в отсутствие сенсомоторного дефицита, проходивших лечение в нейрохирургическом центре Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД» в период с 2014 по 2015 г. Переломы соответствовали типам А2 и А3 по классификации F. Magerl [3]. В срок до 3 нед после закрытой неосложненной позвоночной травмы всем пациентам была выполнена минимально-инвазивная транспедикулярная фиксация системами u-Centum и Viper II. В предоперационном периоде всем пациентам проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее оценку жалоб, анамнеза, неврологического статуса, рентгенологические (стандартная спондилография в двух проекциях), нейровизуализационные (КТ, МРТ) и нейрофизиологические (электронейромиография нижних конечностей) исследования. Оценку клинической эффективности проводили по наиболее важным для этой категории пациентов параметрам: выраженность болевого синдрома, уровень качества жизни, связанный с проблемой в спине, удовлетворенность лечением и наличие осложнений. Интенсивность болевых ощущений оценивали по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ) [13], уровень качества жизни - по специальной анкете для пациентов с проблемами в спине Освестри (Oswestry disability index, ODI) [13], субъективную удовлетворенность результатом оперативного лечения - по шкале Macnab [13]. Параметры определяли до операции, при выписке, через 6 мес и в отдаленном (от 10 до 16 мес) периоде после операции (в среднем 12 мес). Все этапы операции проводили под внутривенной анестезией с использованием искусственной вентиляции легких. Под контролем электронно-оптического преобразователя («Siemens», Германия) выполняли разметку с определением оснований корней дуг позвонков и их поперечных отростков на двух смежных от места перелома сегментов. Выполнив 8 паравертебральных разрезов длиной до 1,5 см в проекции корней дуг канюллированным шилом осуществляли остеоперфорацию кортикальной пластинки с установкой спиц-проводников. При помощи системы тубулярных ретракторов с направляющими портами по спицам-проводникам последовательно устанавливали моноаксиальные канюлированные фенестрированные транспедикулярные винты с двух сторон. Из отдельных кожных разрезов до 0,5 см с двух сторон субфасциально проводили продольные балки, предварительно смоделированные под физиологический изгиб позвоночника (рис. 1). Используя инструментарий для коррекции деформации, проводили дистракцию и редукцию кифотической деформации с последующей фиксацией траспедикулярных винтов и продольных балок блокирующими гайками через систему направляющих портов. Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием прикладных программ обработки баз данных Microsoft Excel и Statistica 8,0. Для оценки значимости различий выборочных совокупностей использовали критерии непараметрической статистики, в качестве нижней границы достоверности принят уровень p<0,05. Данные представлены медианой и интерквартильным размахом в виде Me (25; 75). РЕЗУЛЬТАТЫ Соотношение мужчин и женщин составило 2:1, медиана возраста - 34 (29; 42) года. Данные об уровне пораженного сегмента в исследованных группах представлены в табл. 1. Длительность операции составила 120 (90;140) мин, объем кровопотери - 50 (30; 80) мл, сроки активизации - 1 (1; 2) сут, продолжительность госпитализации - 8 (7; 9) сут. Оценка болевого синдрома по ВАШ (рис. 2, а) показала значимое снижение его выраженности к моменту выписки из отделения (р<0,01) с сохранением на минимальном уровне в отдаленном (спустя 12 мес после операции) периоде (p<0,01), что свидетельствует о стойкости достигнутого эффекта. При исследовании значений ODI установлена значимая положительная динамика функционального состояния после операции по сравнению с дооперационным уровнем (p<0,01; рис. 2, б). Оценка качества жизни пациентов через 12 мес после операции выявила стойкое и полноценное его восстановление в сравнении с дооперационным значением (p<0,01). Согласно оценке по шкале Macnab в среднем через 12 мес после операции у 60% прооперированных констатировали отличный результат, у 36% - хороший, у 4% - удовлетворительный (рис. 3). По результатам всех выполненных вмешательств зарегистрировано 2 (8%) инфекционных осложнения в виде появления признаков инфицирования межмышечной гематомы. В обоих случаях продление курса местной и системной антибактериальной терапии способствовало благоприятному заживлению послеоперационной раны без увеличения сроков госпитализации. ОБСУЖДЕНИЕ Подходы к лечению компрессионных переломов позвоночника типа А2 и А3 Переломы грудного и поясничного отделов позвоночника классифицируют на группы в зависимости от патоморфологических критериев и механизма травмы позвоночника: с компрессией его передних элементов (тип А), с повреждением передних и задних элементов с дистракцией (тип В), с повреждением передних и задних элементов позвонка, а также с ротацией (тип С), частота встречаемости которых составляет 66,1, 14,5 и 19,4% соответственно [3]. При этом повреждения позвонков типа В и С считаются нестабильными, и декомпрессивно-стабилизирующая тактика в отношении лечения таких пациентов предопределена. Переломы тел позвонков типа А в связи с отсутствием повреждений связочного аппарата считаются стабильными или условно стабильными [3, 10]. Тем не менее установлено, что значительное разрушение элементов передней опорной колонны со временем приводит к клиновидной деформации позвоночника, развитие которой сопровождается нарушением сагиттального баланса позвоночного столба, что в свою очередь способствует прогрессированию травматического кифоза и возникновению вторичных неврологических осложнений [1, 2, 5]. Подходы к лечению травматических переломов тел позвонков типа А2 и А3 различны [19, 20]. Консервативная тактика лечения пациентов в остром периоде неосложненных переломов тел позвонков грудопоясничной локализации может включать симптоматическую (анальгетики) терапию, ортезирование и ограничительный ортопедический режим. Неполноценная консолидация поврежденного сегмента и риски развития вторичных ликвородинамических и неврологических нарушений при формировании посттравматической деформации являются главными недостатками данного подхода [1, 6, 21]. Оперативное лечение компрессионных и компрессионно-оскольчатых переломов тел позвонков, в том числе типа А2 и А3, направлено на восстановление анатомических взаимоотношений поврежденного сегмента за счет устранения посттравматической деформации и профилактику интра- и послеоперационных осложнений [1, 7]. При этом традиционные способы открытых хирургических вмешательств, в связи со значительной интраоперационной травматичностью, характеризуются высоким риском развития послеоперационного рубцово-спаечного эпидурита с сохранением вертеброгенного болевого синдрома [7, 11, 19, 20]. Клиническая эффективность и болевой синдром Клиническую эффективность вмешательства ряд исследователей [14-18] оценивают по динамике болевого синдрома в послеоперационном периоде, а малотравматичность методики подтверждается уровнем интраоперационной кровопотери и длительностью операции. Чрескожные методики позволяют значительно уменьшить выраженность послеоперационного болевого синдрома, что способствует ранней активизации, быстрой и полноценной реабилитации [22, 23]. В исследованиях [24, 25] отмечено, что после выполнения минимально-инвазивной чрескожной фиксации при А3-переломах тел позвонков грудопоясничной локализации в сроки до 7 дней после операции уровень болевого синдрома по ВАШ составил 1,1. M. Palmisani и соавт. [26], изучая отдаленную клиническую эффективность чрескожной транспедикулярной фиксации при переломах типа А2, через 14,2 мес после операции оценили болевой синдром по ВАШ в 1,9 балла, C. Pelegri и соавт. [27] через 17 мес. после операции - в 1,6. В настоящем исследовании при оценке болевого синдрома по ВАШ мы не выявили принципиальных различий с данными, представленными в литературе, при этом технические характеристики, подтверждающие малоинвазивность установки чрескожных транспедикулярных систем, были сопоставимы (табл. 2) [14-18]. На значимое улучшение функционального состояния указывало минимальное количество баллов по ODI. В отдаленном периоде удовлетворительный субъективный исход по шкале Macnab получен только в 1 (4%) случае, что, вероятно, связано с потерей редукции кифотической деформации на фоне снижения минеральной плотности костной ткани. Заключение. Перкутанная транспедикулярная фиксация является эффективным методом лечения пациентов с неосложненными компрессионными переломами тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника типа А2 и А3 в остром периоде позвоночной травмы. Технология позволяет значительно уменьшить болевой вертеброгенный синдром и улучшить качество жизни пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Эффективная стабилизация поврежденного сегмента, редукция посттравматической кифотической деформации и минимальная операционная травма способствуют сокращению сроков временной утраты нетрудоспособности, полноценной социальной и трудовой реабилитации.Об авторах
Вадим Анатольевич Бывальцев
ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»
Email: byval75vadim@yandex.ru
доктор мед. наук, зав. курсом нейрохирургии ИГМУ; руководитель центра нейрохирургии ДКБ на ст. Иркутск-Пассажирский; руководитель научно-клинического отдела нейрохирургии Иркутского научного центра хирургии и травматологии; профессор кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии ИГМАПО; Тел.: 8 (3952) 63-85-28, +7 (902) 510-40-20 664082, Иркутск, а/я № 62
А. А Калинин
ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»канд. мед. наук, ассистент курса нейрохирургии ИГМУ, врач-нейрохирург центра нейрохирургии ДКБ на ст. Иркутск-Пассажирский; младший науч. сотр. научно-клинического отдела травматологии и ортопедии Иркутского научного центра хирургии и травматологии
А. Э Будаев
ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»аспирант курса нейрохирургии ИГМУ
Список литературы
- Бывальцев В.А., Калинин А.А., Сороковиков В.А., Белых Е.Г., Панасенков С.Ю., Григорьев Е.Г. Анализ результатов редукции кифотической деформации с помощью пункционной вертебропластики и стентопластики у пациентов с травматическими компрессионными переломами грудопоясничной локализации. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2014; 2: 12-8.
- Калинин А.А., Бывальцев В.А., Сороковиков В.А., Белых Е.Г., Григорьев Е.Г. Случай успешной редукции кифотической деформации позвонка с помощью стентопластики у пациента с травматическим компрессионным переломов поясничной локализации. Сибирский медицинский журнал. 2014; 2: 104-106.
- Magerl F., Aebi M., Gertzbein S.D., Harms J., Nazarian S. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur. Spine J. 1994; 3: 184-201.
- Бывальцев В.А., Барза П., Сухомель П., Будорин Ф.А., Сороковиков В.А. Приоритетность использования вертебропластики в лечение симптоматических гемангиом позвоночника. Хирургия позвоночника. 2008; 2: 41-7.
- Faciszewski T., Winter R.B., Lonstein J.E., et al. The surgical and medical perioperative complications of anterior spinal fusion surgery in the thoracic and lumbar spine in adults: А review of 1223 procedures. Spine. 1995; 20: 1592-9.
- Voggenreiter G. Ballonkyphoplasty is effective in deformity correction of osteoporotic vertebral compression fractures. Spine. 2005; 30: 2806-12.
- Рерих В.В., Борзых К.О., Лукьянов Д.С., Жеребцов С.В. Торакоскопический вентральный спондилодез в системе хирургического лечения нестабильных повреждений грудного отдела позвоночника. Хирургия позвоночника. 2009; 2: 8-16.
- Dick J.C. Spinal fractures. New device offers improved treatment. Minnesota Physician. 2001; 14: 10.
- Wilcox R.K., Allen D.J., Hall R.M., Limb D., Barton D.C., Dickson R.A. A dynamic investigation of the burst fracture process using a combined experimental and finite element approach. Eur. Spine J. 2004; 13: 481-8.
- Рамих Э.А. Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника. Хирургия позвоночника. 2008; 2: 94-114.
- Park P., Foley K. Percutaneous lumbar pedicle screw fixation. European Musculoskeletal Review. 2007; 1: 59-61.
- Бывальцев В.А. Метастазы шейного отдела позвоночника: способы коррекционного лечения. Клиническая неврология. 2008; 4: 30-3.
- Бывальцев В.А., Сороковиков В.А., Белых Е.Г., Арсентьева Н.И. Использование шкал и анкет в вертебрологии. Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова. 2011; 9 (III): 51-6.
- Fang L.M., Zhang Y.J., Zhang J., Huang N., Zuo Z.H., Li B., Wang B., Lin H.G. [Minimally invasive percutaneou spedicle screw fixation for the treatment of thoracolumbar fractures and posterior ligamentous complex injuries]. J. Peking University (Health Sciences). 2012; 44 (6): 851-4.
- Yang W.E., Ng Z.X., Koh K.M.R., Low S.W., Lwin S., Choy K.S.D., Seet E., Yeo T.T. Percutaneous pedicle screw fixation for thoracolumbar burst fracture: a Singapore experience. Singapore Med. J. 2012; 53 (9): 577-81.
- Rahamimov N., Mulla H., Shani A., Freiman S. Percutaneous augmented instrumentation of unstable thoracolumbar burst fractures. Eur. Spine J. 2012; 21: 850-4.
- Dong S.H., Chen H.N., Tian J.W., Xia T., Wang L., Zhao Q.H., Liu C.Y. Effects of minimally invasive percutaneous and trans-spatium intermuscular short-segment pedicle instrumentation on thoracolumbar mono-segmental vertebral fractures without neurological compromise. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2013; 99: 405-11.
- Gu Y., Zhang F., Jiang X., Jia L., McGuire R. Minimally invasive pedicle screw fixation combined with percutaneous vertebroplasty in the surgical treatment of thoracolumbar osteoporosis fracture. J. Neurosurg. Spine. 2013; 18 (6): 634-40.
- Dhall S.S., Wadhwa R., Wang M.Y., Tien-Smith A., Mummaneni P.V. Traumatic thoracolumbar spinal injury: an algorithm for minimally invasive surgical management. Neurosurg. Focus. 2014; 37 (1): E9.
- Koreckij T., Park D.K., Fischgrund J. Minimally invasive spine surgery in the treatment of thoracolumbar and lumbar spine trauma. Neurosurg. Focus. 2014; 37 (1): E11.
- Karjalainen M., Aho A.J., Katevuo K. Painful spine after stable fractures of the thoracic and lumbar spine. What benefit from the use of extension brace? Ann. Chir. Gynaecol. 1991; 80: 45-8.
- Charles Y.P., Walter A., Schuller S., Aldakheel D., Steib J. Thoracolumbar fracture reduction by percutaneous in situ contouring. Eur. Spine J. 2012; 21: 2214-21.
- Wild M.H., Glees M., Plieschnegger C., Wenda K. Five-year follow-up examination after purely minimally invasive percutaneously and conventionally treated patients. Arch. Orthop. Trauma Surg. 2007; 127: 335-43.
- Fuentes S., Blondel B., Metellus P., Gaudart J., Adetchessi T., Dufour H. Percutaneous kyphoplasty and pedicle screw fixation for the management of thoraco-lumbar burst fractures. Eur. Spine J. 2010; 19: 1281-7.
- Blondel B., Fuentes S., Pech-Gourg G., Adetchessi T., Tropiano P,,Dufour H. Percutaneous management of thoracolumbar burst fractures: evolution of techniques and strategy. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2011; 97: 527-532.
- Palmisani M., Gasbarrini A., Brodano G.B., De Iure F., Cappuccio M., Boriani L., Amendola L., Boriani S. Minimally invasive percutaneous fixation in the treatment of thoracic and lumbar spine fractures. Eur. Spine J. 2009; 18 (1): S71-S74.
- Pelegri C., Benchikh E.l., Fegoun A., Winter M., Brassart N., Bronsard N., Hovorka I., de Peretti F. Percutaneous osteosynthesis of lumbar and thoracolumbar spine fractures without neurological deficit: surgical technique and preliminary results. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. 2008; 94: 456-63.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)