Применение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов

Полный текст

Введение. Остеоартроз - хроническое прогрессирующее заболевание синовиальных суставов с поражением, прежде всего, гиалинового хряща и субхондральной кости в результате взаимодействия сложного комплекса биомеханических, биохимических и/или генетических факторов [1]. Прогрессирование заболевания приводит к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава (синовиальная оболочка, связки) и является одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности у лиц молодого возраста [2], а также хронического болевого синдрома, снижающего качество жизни лиц пожилого и старческого возраста [3]. Остеоартроз лидирует по распространенности среди других ревматических болезней. В последние годы наблюдается отчетливая тенденция к увеличению частоты остеоартроза в популяции, что во многом связано с увеличением продолжительности жизни населения [1] и числа людей, активно занимающихся спортом [4]. «Золотым стандартом» лечения остеоартроза коленных суставов на настоящий момент является базовая схема, предложенная на заседании ESCEO [5], в которую входят анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), глюкокортикостероиды, хондропротекторы и корректоры метаболизма хрящевой ткани или симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA), препараты гиалуроновой кислоты и в конечном итоге - эндопротезирование. Однако НПВС, анальгетики, глюкокортикостероиды, которые применяются в основном для купирования болевого синдрома, оказывают побочное действие на различные органы и системы, особенно при длительном применении. В связи с этим поиск новых, безопасных методов лечения остеоартроза коленных суставов является актуальной задачей. Одним из таких способов является применение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы (ОТП) [6]. Использование регенеративных возможностей ОТП в лечении травматических дефектов и дегенеративно-дистрофических изменений суставного хряща представляет особый интерес, так как гиалиновый хрящ характеризуется крайне низкой способностью к спонтанной регенерации [7]. Обогащенная тромбоцитами аутоплазма является наиболее доступным, простым и недорогим источником факторов роста [8, 9]. В последнее время был опубликован ряд работ по оценке эффективности применения ОТП по сравнению с вискосапплементарной терапией [10-12], с инъекциями глюкокортикостероидов [13]. Несмотря на возрастающую популярность данного метода и большое число положительных отзывов, до сих пор нет единого подхода и выработанной методики применения ОТП для лечения остеоартроза коленных суставов. Цель исследования: оценить эффективность применения ОТП в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов и сравнить ее с эффективностью терапии НПВС. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ На базе клиники РостГМУ проведено проспективное исследование, в котором приняли участие 120 человек (83 женщины, 37 мужчин, средний возраст 52,8±4,5 года, средний индекс массы тела 30,22±1,4) с остеоартрозом коленных суставов II-III, III и III-IV стадии по классификации Kellgren -Lawrence, установленным клинико-рентгенологически. Критерием исключения из исследования был диагноз «ревматоидный остеоартроз», подтвержденный рентгенологическими и биохимическими данными. Пациенты были отобраны случайным образом и разделены на две группы в зависимости от получаемого лечения (табл. 1). Группы были сопоставимы по возрасту, ИМТ, соотношению мужчин и женщин, и количеству пациентов, страдающих односторонним и двусторонним поражением коленных суставов. В обеих группах комплексное лечение остеоартроза коленных суставов проводилось согласно рекомендациям ESCEO [5], однако в основной группе пациенты не принимали НПВС и глюкокортикостероидные препараты как минимум за 1 мес до начала и в течение всего исследования. В контрольной группе пациенты получали курсами НПВС (в основном препараты амелотекс, вольтарен, найз), а также периодически по показаниям - инъекции глюкокортикостероидных препаратов (кеналог-40, дипроспан) на протяжении всего периода исследования. Пациенты основной группы получали внутрисуставные инъекции ОТП. Приготовление и введение ОТП в коленный сустав пациента осуществляли в процедурном кабинете. Проводили забор 13-14 мл цельной крови из локтевой вены пациента с помощью 20 мл шприца. Затем цельную аутокровь сливали в герметично закрывающийся стерильный пластиковый контейнер YCELLBIO, добавляли 1,5 мл 5% раствор цитрата натрия и помещали в центрифугу с соответствующим противовесом. Первое центрифугирование проводили в течение 4 мин со скоростью 3600 об/мин, второе - со скоростью 3400 об/мин еще 4 мин. Плазму извлекали из контейнера с помощью шприца. Активацию ОТП препаратами кальция мы посчитали излишней, рассчитывая на естественный процесс эндогенной активации, который приводит к более пролонгированному эффекту регенерации [14]. Полученную взвесь вводили в полость коленного сустава при помощи 5 мл шприца с иглой 22G. Инъекции проводили 3-кратно с интервалом 1-2 нед. Мы предполагали, что применение внутрисуставных инъекций ОТП повысит эффективность терапии остеоартроза коленных суставов за счет снижения выраженности болевого синдрома, повышения функциональных показателей, улучшения качества жизни пациентов. В связи с этим в работе использовали 4-балльную шкалу вербальной оценки эффективности лечения, визуально-аналоговую шкалу боли (ВАШ) и индекс тяжести гонартроза (шкала Лекена). Также регистрировали нежелательные явления, возникавшие в процессе лечения. В обеих группах эффект лечения оценивали проспективно непосредственно перед началом лечения, через 1, 3 сут, 1, 3, 6 и 9 нед, 3, 4, 5 и 6 мес после лечения. Все пациенты подписывали информированное согласие, в котором подробно объяснялась сущность процедуры, возможные риски и последствия лечения при использовании ОТП. Больные давали согласие на неприменение других видов лечения без согласования с врачом на протяжении 6 мес. Для статистической обработки результатов исследования применяли электронные таблицы Excel 7.00, пакет статистических программ Statistica 6.0. Вычисляли средние, ошибку среднего, различия по t-критерию Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ Полный курс лечения и наблюдения в основной группе прошли 50 (83%) человек, в контрольной - 54 (90%), 10 и 6 пациентов соответственно выбыли на различных сроках исследования по причинам, не связанным непосредственно с протоколом лечения. Средний показатель индекса боли ВАШ до начала лечения в основной группе составил 4,25±0,56 балла, в контрольной - 5,08±0,64 балла (см. рисунок, а). Через 1 нед после начала лечения в основной группе индекс боли снизился до 1,6±0,5 балла, в контрольной - до 2,91±0,65 балла. К 3-му месяцу от начала лечения в основной группе наблюдалось снижение среднего показателя до 1,33±0,45 балла, в контрольной - до 2,8±0,67 балла. Через 6 мес в основной группе показатель составил 1,26±0,5 балла, т. е. снизился на 70%, в контрольной - 2,97±0,69 балла (снижение на 42%). Полное исчезновение боли через 6 мес после начала лечения в основной группе отметили 52% пациентов, в контрольной - 19%, на отсутствие динамики болевых ощущений по прошествии 6 мес указали 12 и 15% пациентов соответственно. Средний показатель индекса Лекена на начала лечения у пациентов основной группы составил 5,43±0,85 балла, в контрольной - 5,57±0,91 балла (см. рисунок, б). Через 1 нед после начала лечения в основной группе данный показатель снизился до 2,3 балла, в то время как в контрольной - до 3,42 балла. К 3-му месяцу средний показатель снизился до минимума, составив 1,52±0,47 и 3,38±0,8 балла в основной и контрольной группе соответственно. Через 6 мес пациенты обеих групп отмечали снижение дискомфорта при разных видах физической активности. В целом в основной группе исследуемый показатель снизился на 3,93 (с 5,43±0,85 до 1,5±0,5) балла, в контрольной - на 2,26 (с 5,57±0,91 до 3,31±0,8) балла. Общая оценка степени удовлетворенности пациента результатом лечения осуществлялась пациентом и врачом по 4-балльной вербальной шкале оценки эффективности лечения. Согласно данной шкале 1 балл - отсутствие эффекта (улучшения нет, состояние такое же, как и до терапии), 2 балла - слабый эффект (есть незначительное улучшение), 3 балла - удовлетворительный эффект (значительное улучшение состояния, но меньше ожидаемого), 4 балла - хороший эффект (состояние пациента улучшилось в пределах или более ожидаемого). Средний показатель эффективности лечения до начала лечения как в основной, так и в контрольной группе составил 1 балл (см. рисунок, в). На следующий день после начала лечения в основной группе этот показатель в среднем вырос до 2,72±0,26 балла, в контрольной - до 2,52±0,3 балла. В течение всего периода наблюдения значение индекса в группах находилось примерно на одном уровне (см. рисунок, в). К концу срока наблюдения констатировали повышение оценки эффективности лечения в основной группе на 2,45 балла (от 1 до 3,45±0,21) от исходной, в контрольной - на 1,75 балла (от 1 до 2,75±0,29). Нежелательные явления. Более трети (38%) пациентов к вечеру первых суток после введения ОТП отметили усиление боли (от 1 до 10 см по ВАШ). Однако уже на следующий день после введения 14 пациентов отмечали значимое уменьшение болевого синдрома. В контрольной группе регистрировали нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта (16 (27%) пациентов), причем в 4 (7%) наблюдениях потребовалась замена или полная отмена препарата. ОБСУЖДЕНИЕ Интраартикулярное введение ОТП с целью улучшения регенерации поврежденного гиалинового хряща при лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями коленного сустава является современной, эффективной и перспективной методикой, активно используемой как в зарубежной, так и в отечественной медицине. Многие исследователи отмечают эффективность применения ОТП для купирования болевого синдрома уже на ранних этапах консервативного лечения патологии коленных суставах. Д.А. Маланин и соавт. [9], проанализировав результаты лечения 81 пациента с гонартрозом, показали, что вводимая в сустав ОТП оказывала обезболивающее действие, что подтверждала оценка по ВАШ, причем у пациентов с III стадией гонартроза уменьшение выраженности болевого синдрома происходило путем кумуляции от первой инъекции к последней с максимальной положительной динамикой уже после первого введения. Субъективное ощущение обезболивания в группе ОТП к моменту завершения исследования изменилось на 4 балла против 2 баллов у пациентов, принимавших препараты из группы НПВС [9]. E. Kon и соавт. [11] в проспективном рандомизированном исследовании оценили результаты лечения 150 пациентов с гонартрозом путем трехкратного внутрисуставного введения ОТП в течение 3 нед. Высокая эффективность плазмы в отношении уменьшения выраженности боли и улучшения функции сустава в сроки до 6 мес была отмечена у пациентов с начальными стадиями гонартроза. В работе [15] показатели выраженности боли и шкалы WOMAC у 52 пациентов с поражением коленных и тазобедренных суставов на первом и третьем месяце лечения снижались в обеих группах, хотя в группе с применением ОТП снижение показателей было более выраженным. И через 6 мес в основной группе пациентов показатели продолжали так же интенсивно снижаться, тогда как в контрольной группе практически не изменялись. Такая динамика показателей свидетельствует о том, что ОТП обладает пролонгированным эффектом и способна усиливать эффект от проведения стандартной терапии. G. Görmeli и соавт. [10] отметили значительное облегчение болевого синдрома у пациентов, получавших 3-кратные инъекции ОТП, по сравнению с пациентами, которым однократно была введена аутоплазма или гиалуроновая кислота. Необходимо отметить, что многие пациенты в нашем исследовании после 1-й инъекции ОТП отмечали усиление боли и дискомфорта к вечеру того же дня. Аналогичный эффект после введения ОТП наблюдали и другие исследователи [9, 11]. Однако на следующие сутки отмечено значимое улучшение состояния и снижение выраженности боли в среднем с 4,25 до 2,7 балла, т. е. на 36%. Это свидетельствует о том, что инъекции ОТП обладают довольно быстрым обезболивающим эффектом, который проявляется через сутки после начала лечения. В нашем исследовании наилучший показатель ВАШ был получен по прошествии 9 нед от начала лечения с применением ОТП, что совпадает с наблюдениями других исследователей [9, 16]. Средний показатель по группе составил 1,18±0,42 балла, что свидетельствует о значительном снижении болевого синдрома (более чем на 50%) по сравнению с состоянием пациентов до начала лечения. Наилучший результат в контрольной группе был отмечен через 6 нед после начала лечения и соответствовал 2,71±0,7 балла, при том, что до начала лечения средний балл был равен 5,08±1,1. В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 78 пациентов с гонартрозом не установлено достоверных различий в функциональных результатах после одной или двух внутрисуставных инъекций ОТП. Однако в обеих клинических группах результаты лечения были лучше, чем в группе с плацебо, но постепенно ухудшались в течение 6 мес [17]. По наблюдениям Д.А. Маланина и соавт. [9] динамика показателей по шкале Лекена за весь период наблюдения в значительной степени приближалась к таковой по ВАШ, поскольку основным критерием оценки в обеих шкалах является болевой синдром. Тем не менее уменьшение индекса тяжести гонартроза с 14 до 8 баллов свидетельствовало и о некотором улучшении функциональных возможностей коленного сустава. Тенденция к снижению индекса Лекена сохранялась от первой до третьей инъекции включительно, т.е. на протяжении 9 нед, что подчеркивало зависимость достигаемого эффекта от кратности введения ОТП. Л.Ю. Широкова и соавт. [18] вводили ОТП в коленные суставы 83 женщинам в возрасте от 42 до 70 лет 2 раза в неделю в течение 3 нед и наблюдали за результатами в течение 3 мес. Авторы пришли к заключению о том, что выраженная положительная динамика характеризует функциональное состояние коленных суставов у лиц с начальными проявлениями остеоартроза только в течение 1 мес наблюдения. У пациенток с тяжелым гонартрозом, осложненным синовитом, лечение ОТП оказалось неэффективным. По нашим данным, при оценке изменения функционального состояния коленных суставов в основной группе наилучший результат отмечен через 9 нед после первой инъекции, в контрольной группе он был достигнут несколько раньше - через 6 нед после начала лечения, однако снижение индекса Лекена было менее выраженным. Что касается полного восстановления функциональной активности сустава по результатам 6-месячного наблюдения, то его отметили 23 (46%) пациентов основной группы и лишь 11 (20%) - контрольной. Оценке удовлетворенности пациента уделяется мало внимания, однако в работе [9] показана высокая степень удовлетворенности лечением с использованием внутрисуставного введения ОТП даже у пациентов с терминальными стадиями гонартроза. Количество респондентов, указавших на хороший и удовлетворительный результаты лечения ОТП, оказалось почти в 7 раз больше, чем в группе сравнения. В нашем исследовании наибольшую удовлетворенность результатами лечения ОТП пациенты отметили через 9 нед после начала лечения. Средний показатель удовлетворенности вырос от 1 балла перед началом лечения до 3,55±0,17 балла к концу наблюдения. В контрольной группе наибольший средний показатель удовлетворенности результатами лечения также был отмечен через 9 нед после начала лечения и составил 2,9±0,27 балла. При оценке удовлетворенности пациентов лечением в основной группе наблюдалось значительное, почти в 2 раза, преобладание числа довольных пациентов по сравнению с контрольной группой (табл. 2). При этом средние показатели интенсивности болевого синдрома и функциональной активности в контрольной и основной группе на одних и тех же временных интервалах отличались незначительно. Вероятно, в данном случае большую роль сыграл психологический фактор нового, еще неиспробованного, но уже знаменитого способа лечения. Большинство пациентов основной группы изначально были настроены положительно, интересовались механизмом действия ОТП, с готовностью отвечали на вопросы при мониторинге состояния. В контрольной группе большинство пациентов относилось к процессу лечения скептически, так как многие уже не раз получали курсовое лечение НПВС без явного эффекта. Недостатком данного исследования является отсутствие слепого отбора, плацебо-контролируемой группы пациентов, отсутствие учета влияния разной степени остеоартроза у пациентов обеих групп, а также короткий период наблюдения. Заключение. Применение ОТП для лечения остеоартроза коленных суставов II-III, III, III-IV стадии позволило снизить интенсивность болевого синдрома более чем вдвое за 6 мес, улучшить функцию сустава и существенно повысить эффективность лечения. Настоящее одноцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование имеет уровень доказательности 2б. Результаты данного исследования позволяют рекомендовать использование ОТП в лечении остеоартроза коленных суставов как альтернативу НПВС, особенно при наличии противопоказаний к последним. Применение ОТП в лечении заболеваний коленных суставов дегенеративного характера является перспективным направлением в регенеративной медицине и требует дальнейшего всестороннего изучения.

Об авторах

Андрей Иванович Горбатенко

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России; ГУЗ Ростовской области «Патологоанатомическое бюро»

канд. мед. наук, доцент кафедры травматологии и ортопедии; Тел.: +7 (918) 556-24-41 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29

Н. О Костяная

ГУЗ Ростовской области «Патологоанатомическое бюро»

биолог лаборатории молекулярной генетики ГУЗ РОПАБ

Список литературы

Дополнительные файлы