The use of osteoplastic operations To correct foot deformities in children with cerebral palsy: clinical and radiological substantiation and analysis of results

全文:

Поражение опорно-двигательного аппарата является одним из ведущих синдромов детского церебрального паралича. В первые годы жизни ребенка в комплексе реабилитационных мероприятий ведущее место принадлежит неврологическому лечению. Формирование с ростом ребенка контрактур и деформаций конечностей обусловливает необходимость ортопедического лечения [3]. Важность проблемы коррекции деформаций стоп у детей с ДЦП определяется их высокой частотой, а также существенной ролью в нарушении опороспособности и поддержании патологической позы [1, 4, 5]. Артродезирующие операции позволяют достигать адекватной коррекции, но они могут применяться только у детей старшего возраста (после 12-13 лет) и приводят к уменьшению размера стопы. У детей младшего возраста наиболее широко используются операции на мягких тканях, однако, по данным литературы и нашим наблюдениям, в ряде случаев после них наступают рецидивы деформаций. Костно-пластические операции, широко используемые для коррекции различных врожденных и приобретенных деформаций стоп у детей [7, 8], при ДЦП до настоящего времени применяются ограниченно [2, 4].

Целью нашего исследования были изучение состояния костных компонентов стопы у детей с ДЦП и оценка клинико-рентгенологических изменений после коррекции деформаций с помощью костнопластических вмешательств.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено обследование и лечение 119 больных в возрасте от 3 до 14 лет со спастическими формами ДЦП. Детальное рентгенологическое обследование стоп в стандартных подошвенной, боковой проекциях и в боковой проекции при статической нагрузке выполнено у 67 больных (88 стоп). Кроме того, у 24 пациентов проведена рентгенография стоп в положении стоя в подошвенной проекции. По рентгенограммам оценивали анатомические соотношения в голеностопном, подтаранном, таранно-ладьевидном, пяточно-кубовидном суставах и суставе Лисфранка по общепринятым критериям [5, 6].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ полученных рентгенограмм показал наличие тех или иных вариантов нарушения анатомического строения костных компонентов во всех 88 исследованных стопах. Выявленные нарушения в зависимости от их частоты можно разделить на три основные группы:

— наиболее типичные (обнаружены в 60-68% случаев): эквинусная децентрация и подвывих в голеностопном суставе, подтягивание кверху пяточного бугра, супинация пяточной кости, вальгусные подвывих и децентрация в таранно-ладьевидном суставе, опущение головки таранной кости с отчетливым преобладанием II и III степени тяжести. Уплощение продольного свода отмечено в 56,8% случаев: легкой степени (величина угла продольного свода 140-160°) на 8 стопах, средней степени (161-175°) на 28, тяжелой степени (величина угла 180° и образование стопы-«качалки») на 14;

— менее типичные нарушения (встречающиеся с частотой от 20 до 40%): варусные децентрация и подвывих в таранно-ладьевидном суставе, медиальный, латеральный подвывих в пяточно-кубовидном суставе. Пяточные децентрация и подвывих в голеностопном суставе имели место в 32,9% случаев, почти исключительно после предшествующей операции удлинения ахиллова сухожилия;

— нарушения, встречающиеся с частотой менее 20%: деформации костей стопы, по преимуществу медиальной клиновидной, медиальный подвывих в первом плюснеклиновидном суставе, латеральный подвывих в ладьевидно-клиновидном суставе, опущение бугра пяточной кости в сочетании с экскавацией продольного свода, пронация пяточной кости (преимущественно после предшествующей операции удлинения ахиллова сухожилия).

При сравнительном анализе рентгенограмм стопы, произведенных в положении больного лежа и стоя, обнаружен ряд различий выявленного вида и тяжести нарушений анатомического строения при наличии следующих трех вариантов: 1) усугубление под влиянием статической нагрузки тяжести нарушений анатомического строения стопы, в первую очередь нарушений анатомических соотношений в голеностопном суставе, опущения головки таранной кости и патологических изменений высоты продольного свода; 2) отсутствие влияния статической нагрузки на вид и степень тяжести нарушений анатомического строения стопы; 3) появление под влиянием статической нагрузки нарушений соотношения в суставах, нарушений пространственного положения таранной и пяточной костей и отклонений от нормы величины угла продольного свода, не определяющихся на рентгенограмме, произведенной в положении больного лежа. Последний из представленных вариантов влияния статической нагрузки на анатомическое строение стопы у детей с ДЦП является важным аргументом в пользу проведения прямого рентгенофункционального исследования.

Наличие только одного вида нарушения анатомического строения стопы отмечено всего в 10 случаях; сочетание двух видов, преимущественно эквинусной децентрации в голеностопном суставе с супинацией пяточной кости, имело место в 8 наблюдениях. В остальных случаях с примерно одинаковой частотой выявлялось сочетание трех, четырех и пяти видов нарушения анатомического строения стопы. В целом выраженные, сочетанные, многокомпонентные патологические изменения анатомо-функционального состояния стоп обнаружены в 80% наблюдений.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что при рассматриваемой патологии показаны оперативные вмешательства не только на сухожильномышечном аппарате, но и на костных компонентах стопы, направленные на коррекцию нарушения анатомических соотношений в суставах и нарушений пространственного положения костей стопы. В связи с этим нами был разработан ряд способов хирургического лечения наиболее распространенных деформаций стопы у детей с ДЦП с учетом результатов рентгенологического исследования.

Оперативная коррекция деформаций стоп предложенными способами была выполнена у 119 больных. У 87 из них первым этапом потребовалось устранить контрактуры проксимальных суставов нижних конечностей с помощью теномиопластических операций. Вторым этапом у 69 больных была исправлена плосковальгусная и у 18 — эквиноварусная деформация стоп. 32 больным, у которых контрактуры в проксимальных суставах нижних конечностей отсутствовали, предварительный этап коррекции не потребовался. У 15 из них произведены вмешательства по поводу эквиноварусной и у 17 — по поводу плосковальгусной деформации.

Предложенный нами способ лечения плосковальгусной деформации стоп у детей (пат. 2111715 РФ) реализуется следующим образом. Латеральным полуовальным послойным разрезом выделяют сухожилия малоберцовых мышц и Z-образно рассекают их. Долотом производят поперечную неполную остеотомию пяточной и, при необходимости, кубовидной кости. В образованные остеотомией костные диастазы внедряют костные трансплантаты (рис. 1). Показаниями к применению данного способа являются вальгусные подвывих и децентрация в таранно-ладьевидном суставе, уплощение продольного свода стопы.

 

Рис. 1. Способ лечения плосковальгусной деформации стоп у детей: схема операции.а — соотношения в суставах стопы до операции, б — после операции (1 — кубовидная кость, 2 — пяточная кость, 3 — линия остеотомии, 4 — внедренные трансплантаты).

 

Для лечения тяжелых деформаций с опущением головки таранной кости III-IV степени предложен способ лечения плосковальгусной деформации стопы у детей с детским церебральным параличом (заявка на патент № 99124514 с приоритетом от 19.11.99). Из разреза по наружному краю стопы производят капсулотомию подтаранного, пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов. Экономно резецируют гипертрофированный хрящ потыльнонаружной поверхности переднего отдела пяточнойкости, препятствующий вправлению таранной кости. После этого таранную кость с помощью элеватора репонируют и сопоставляют с тыльной поверхностью пяточной кости. Достигнутое положение коррекции фиксируют чрескостно проведенным штифтом из кортикальной аллокости.

Показаниями к применению разработанного нами способа лечения эквиноварусной деформации стоп у детей (пат. 2135111 РФ) являются супинация пяточной кости, варусная децентрация и подвывих в таранно-ладьевидном суставе, медиальный подвывих в пяточно-кубовидном суставе. Способ состоит в следующем. Из медиального полуовального разреза обнажают таранно-ладьевидный сустав, рассекают капсулу, отводят передний отдел стопы кнаружи. При этом образуется внутрисуставной диастаз, величина которого определяет объем последующей коррекции. Долотом производят поперечную неполную остеотомию таранной и ладьевидной костей. В сформированные расщепы внедряют костные трансплантаты, увеличивая размер этих костей (рис. 2).

 

Рис. 2. Способ лечения эквиноварусной деформации стоп у детей: схема операции.a — соотношения в суставах стопы до операции, б — после операции (1 — ладьевидная кость, 2 — таранная кость, 3 — линия остеотомии, 4 — внедренные трансплантаты).

 

Клинические результаты лечения оценивались в сроки от 4 мес до 2 лет. Хорошие и удовлетворительные результаты были получены у 96,4% больных. При лечении плосковальгусной деформации хорошие результаты составили 76%, удовлетворительные — 21,7%, при лечении эквиноварусной деформации — соответственно 60,7 и 33,3%. Неудовлетворительные результаты (3,6% больных) были обусловлены тяжестью неврологического статуса пациентов, тяжестью исходной деформации и ошибками в выборе тактики оперативного лечения. Так, в 2 случаях при лечении плосковальгусной деформации стопы была получена вторичная варусная деформация вследствие гиперкоррекции соотношений в подтаранном суставе. Ретроспективный анализ исходных рентгенограмм показал, что в обоих случаях гиперкоррекция была связана с тем, что деформация средней тяжести при выполнении операции была расценена как тяжелая. Гнойных осложнений и трофических расстройств не наблюдалось. Ни у одного больного не отмечено отторжения трансплантатов.

У всех пациентов на этапах послеоперационного ведения оценивали результаты хирургической коррекции деформаций стопы на основании анализа рентгенограмм, выполненных через 3~5 мес после операции в двух стандартных проекциях — боковой и подошвенной — в положении больного лежа. Детальный анализ анатомо-функционального состояния костных компонентов стопы до и после оперативного вмешательства проведен у 28 больных. При этом во всех случаях отмечены восстановление правильных анатомических соотношений в сагиттальной плоскости в голеностопном суставе и коррекция опущения головки таранной кости. Нормализация величины угла продольного свода была достигнута в 7 наблюдениях, уменьшение выраженности уплощения продольного свода стопы — в 18 (при наиболее частом уменьшении угла до 155-150°). В 3 случаях сохранилась исходная тяжелая степень уплощения продольного свода. Коррекция нарушенных анатомических соотношений в пяточно-кубовидном суставе зарегистрирована в подавляющем большинстве случаев. Существенное уменьшение выраженности подвывихов в таранно-ладьевидном суставе достигнуто только в 3 случаях, в 18 положительной динамике не было, в 4 имело место усугубление варусного подвывиха, а в 3 — появление варусной децентрации ладьевидной кости. Переломов или резорбции внедренных костных трансплантатов в указанные выше сроки после операции не отмечалось.

Заключение. Для устранения контрактур и деформаций конечностей у больных с ДЦП наиболее адекватным является одновременное комплексное применение консервативных и оперативных методик. Предложенные способы оперативного лечения с использованием костных трансплантатов позволяют достичь коррекции деформаций стоп и предотвратить их рецидивирование.

作者简介

A. Kutuzov

Research Children's Orthopedic Institute. G.I. Turner

编辑信件的主要联系方式.
Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, St. Petersburg

V. Kenis

Research Children's Orthopedic Institute. G.I. Turnera

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, St. Petersburg

V. Sadofeva

Research Children's Orthopedic Institute. G.I. Turnera

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, St. Petersburg

参考

补充文件