Review of the book «Нір Joint Arthroscopic Surgery» (edited by academician of RAS and RAMS S.P. Mironov)

Abstract

Full Text

Чрезвычайный полиморфизм патологических состояний тазобедренного сустава обусловливает сложность их диагнос­тики и лечения. Это определяет особую роль таких методов обследования, которые позволили бы максимально точно ус­тановить характер патологических изменений элементов сус­тава, предложить рациональную тактику лечения, а порой и выполнить само лечебное пособие с наименьшей травматич-ностью для пациента. Именно такое сочетание диагностичес­ких и лечебных целей достигается при использовании пока еще редкого для широкой практики вида эндоскопии — артроскопии тазобедренного сустава. В рецензируемой монографии, вышедшей в свет под редакцией акад. РАН и РАМН СП. Миронова, авторский коллектив (А.К. Орлецкий, СО. Малахова, А.К. Морозов, Е.В. Огарев) представил свой опыт применения артроскопии у больных с коксалгией. Книга открывается главой «Развитие артроскопии и ее при­менение для диагностики и лечения внутрисуставной патоло­гии тазобедренного сустава». Дан подробный обзор литерату­ры, приведены исторические сведения о пути развития эндо­скопии. К настоящему времени накоплен определенный опыт эндоскопической диагностики патологических состояний и са­нации тазобедренного сустава. Одновременно выявились труд­ности и опасности, связанные с применением этого метода. Заслуга авторов монографии состоит в том, что они не только подробно освещают многие стороны использования артроско­пии тазобедренного сустава, но и приводят приемы предуп­реждения осложнений при выполнении этой непростой мани­пуляции, а также указывают на возможные ошибки в интер­претации артроскопического изображения. Во второй главе рассматриваются особенности обследова­ния пациентов с патологией тазобедренного сустава. Подчер­кивается необходимость использования всего комплекса кли­нического обследования больных для определения показаний к артроскопии. Если для выявления деформирующего коксарт-роза, врожденного вывиха бедра, болезни Пертеса традицион­ной рентгенографии вполне достаточно, то установить степень поражения элементов сустава (фиброзно-хрящевой губы, го­ловки бедренной кости, круглой связки и др.) при этом не всегда возможно. Ультразвуковая томография также не спо­собна выявить структурные изменения в пораженных участках. Значительно более информативна компьютерная томография, однако и она не выявляет разрывов суставной хрящевой губы или степень хондромаляции суставных поверхностей. Особую ценность представляет разработанный авторами алгоритм дифференциальной диагностики патологии тазобед­ренного сустава, одновременно определяющий путь установ­ления показаний к проведению артроскопии и подтверждаю­щий ее целесообразность. Третья глава посвящена экспериментальному обоснованию собственной методики артроскопии тазобедренного сустава. Авторы использовали самый достоверный подход к изучению эндоскопического доступа в полость сустава — через анатоми­ческую препаровку. При этом не только обоснованы оптималь­ные с точки зрения атравматичности для важных объектов (со­суды, нервы) подходы к элементам сустава, но и подробно описан вид всех исследуемых тканей из окуляра эндоскопа. Подтверждена возможность визуального осмотра 75% поверх­ности головки бедренной кости, всей круглой связки и мест ее прикрепления, хряща вертлужной впадины, капсулы сустава. Даны ценные рекомендации по приданию определенных по­ложений нижней конечности пациента для осуществления луч­ших и безопасных доступов в полость сустава, а также указаны неблагоприятные факторы — нежелательные движения в сус­таве при исследовании, нерациональные точки введения арт-роскопа. Проведенное исследование прочности элементов та­зобедренного сустава на специальной испытательной машине позволило авторам не только определить величины допусти­мых механических нагрузок на капсулу сустава, связки, голов­ку и шейку бедренной кости, вертлужную впадину, но и уста­новить пределы нежелательных взаимоотношений между эти­ми элементами, что имеет важное значение для предупрежде­ния возможной при артроскопии травматизации сустава. В четвертой главе подробно описана методика выполнения артроскопии тазобедренного сустава. Разработанная авторами методика позволяет визуально оценить почти все отделы и структуры тазобедренного сустава, заметно снизить число на­блюдавшихся ранее осложнений и в конечном итоге достичь хороших результатов лечения. Успешности артроскопии спо­собствует расчленение процедуры на два этапа — предвари­тельный (дистракция) и собственно артроскопию с возможно­стью выполнения лечебных манипуляций. Важное значение имеет способ расширения просвета суставной щели до 10— 15 мм. Для этого авторами предложена конструкция из укоро­ченной гипсовой кокситной повязки и монтируемой на ней дистракционной демпферной системы с усилием 10-12 кг. В течение стабилизационного периода, продолжающегося 7-10 дней, пациенты могут находиться под амбулаторным наблюдением. Второй этап выполняется под наркозом с введе­нием в полость сустава направляющих трубок артроскопа из трех оптимальных для доступа в полость сустава точек. Большим достоинством монографии является детальное опи­сание пункции тазобедренного сустава, приемов использования оптических инструментов с 70° и 30° углами обзора, подробное представление характерного вида через артроскоп губы вертлуж­ной впадины, головки бедра и суставной поверхности тазовых костей, круглой связки, синовиальных ворсин и других элемен­тов, а также признаков их патологических изменений. Не оставлен без внимания и период реабилитации с мето­диками послеоперационного ведения больных: режим, разгруз­ка сустава, функционально-восстановительная терапия с ис­пользованием всех видов лечебной гимнастики. В последней (пятой) главе приведены клинико-рентгено-артроскопические сопоставления при повреждениях и заболе­ваниях тазобедренного сустава. Опыт авторов основан на при­менении диагностической и лечебной артроскопии в клиниках ЦИТО у 31 пациента, преимущественно детского и подростко­вого возраста. Более половины пациентов (18 человек) страда­ли болезнью Легга—Калве—Пертеса (10) и врожденным выви­хом бедра (8). В качестве примера приведены подробные и содержательные выписки из историй болезней 5 пациентов с разными видами патологии тазобедренного сустава (хондрома-тозные тела в полости, разрывы круглой связки, дегенератив­ные изменения в суставе, болезнь Пертеса). В подавляющем большинстве случаев артроскпическое ис­следование сопровождалось выполнением тех или иных инст­рументальных лечебных манипуляций (удаление свободных хрящевых тел, санация поврежденных хрящевых поверхностей сустава, резекция поврежденных концов круглой связки). Особую роль артроскоп ия играла при повреждениях ацета-булярной губы, являясь наиболее информативным методом диагностики и щадящим способом санации. Проведенные ис­следования позволили авторам предложить собственную клас­сификацию разрывов ацетабулярной губы по этиологическим, морфологическим и локализационным признакам. Представленные в книге в достаточном количестве и отли­чающиеся высоким качеством иллюстрации убедительно под­тверждают интерпретации авторов и могут служить хорошим наглядным материалом для обучения специалистов. Таким образом, рецензируемая монография имеегважное научное значение и является ценным практическим пособием по артроскопии тазобедренного сустава, которое будет способ­ствовать внедрению этого перспективного метода.